Traumi del segmento posteriore in età pediatrica

1. Dipartimento di Oftalmologia ed ORL Università di Bari – Italy Direttore Prof Carlo Sborgia Traumi del segmento posteriore in età pediatrica Tommaso Micelli Ferrari Corso di Aggiornamento di Oftalmologia Pediatrica Catania, 16/17 Marzo 2007 e-mail: tommasomicelliferrari@tin.it

2. Traumi del segmento posteriorein età pediatrica • 35% dei traumi oculari negli U.S.A. interessa la popolazione di età uguale od inferiore ai 17 anni • Il grado di perdita visiva è spesso marcato, specialmente nei traumi che interessano il segmento posteriore

3. Traumi del segmento posteriorein età pediatricaClassificazione dei traumi oculari Contusione Bulbo chiuso Lacerazione lamellare Traumi oculari Rottura Bulbo aperto Lacerazione Penetrante C.E.I.O. Perforante Adattato da: Kuhn, Ophthalmology 1996

4. Traumi del segmento posteriorein età pediatricaTerminologia internazionale dei traumi oculari • Parete oculare: cornea e sclera • Bulbo chiuso: la parete oculare non ha una ferita a tutto spessore • Contusione:nessuna ferita della parete oculare • Lacerazione lamellare: ferita a spessore parziale della parete oculare • Bulbo aperto: la parete oculare ha una ferita a tutto spessore • Rottura: causata da un oggetto smussato; ferita a tutto spessore della parete nel punto di minore resistenza (corrispondente o meno al sito di impatto) e erniazione di tessuto dalla stessa, causato da un elevato aumento della PIO con meccanismo “inside-out” • Lacerazione: causata da un oggetto appuntito; ferita a tutto spessore della parete nel sito di impatto causata da un meccanismo “outside-in” • Ferita penetrante:singola lacerazione della parete oculare • C.E.I.O.: corpo/i estraneo/i intra-oculare che causa/no la lacerazione di entrata • Ferita perforante:doppia lacerazione della parete oculare (entrata/uscita) causata dallo stesso agente

5. Traumi del segmento posteriore in età pediatricaTraumi a bulbo chiuso • La contusione bulbare può essere suddivisa in: • Diretta: il corpo contundente ha un’azione diretta dall’avanti verso l’indietro provocando una depressione della parete oculare con ipertensione, seguita da un ritorno alla forma originaria • Commotio retinae (Edema di Berlin) • Foro maculare • Post-traumatic yellow maculopathy • Rottura/e della coroide, ev. complicata da CNV • Corioretinite sclopetaria • Emorragia coroideale • Contusione dell’EPR • Rotture/dialisi retiniche con o senza DDR, ev. complicata da PVR • Membrane epiretiniche • Indiretta: dovuta a contraccolpo ovvero secondaria a traumi toracici, cranici, ossei che si ripercuotono sul bulbo oculare • Sdr di Terson • Retinopatia di Purtscher • Shaken baby Syndrome • Sdr da embolia gassosa • Retinopatia da manovra di Valsalva • Retinopatia da lesione da colpo di frusta • Retinopatia da salto con l’elastico

6. Traumi del segmento posteriorein età pediatricaBulbo chiuso - Patogenesi dei danni intraoculari (1) • Rapporti vitreo-retinici: l’occhio è un sistema chiuso a volume costante, la depressione bulbare post-contusiva può ridurre l’asse antero-posteriore (AP) anche del 40-50%, tale modificazione si ripercuote sui diametri traversi. Il diametro equatoriale (E), in particolare, si espande, raggiungendo anche dimensioni pari al 130%. La fase successiva, di decompressione, presenta un aumento del diametro AP ed una riduzione del diametro E. Questa violenta oscillazione dei diametri causa importanti trazioni tangenziali ed antero-posteriori sui rapporti vitreoretinici ed essenzialmente: • a livello della base vitreale, dell’equatore e della testa del nervo ottico dove le aderenze VR sono più salde • a livello della fovea, estremamente vulnerabile a causa della sua sottigliezza, avascolarità ed assenza di cellule di sostegno • a livello di aree degenerative retiniche • Presenza in cavità vitrea di cellule dell’EPR, esposte allo stimolo proliferativo di fibronectina e PDGF

7. Traumi del segmento posteriorein età pediatricaBulbo chiuso - Patogenesi dei danni intraoculari (1) Variazione di forma del globo oculare Adattato da: Delori, IOVS 1969

8. Traumi del segmento posteriorein età pediatricaBulbo chiuso - Patogenesi dei danni intraoculari (2) • Necrosi tissutale (cellule nervose, dell’EPR, vascolari) da danno diretto ovvero indiretto (aumento della PIO) • Fenomeni vasomotori: vasocostrizione e successiva vasodilatazione post-traumatica con aumento della permeabilità vascolare. • Distensione/Rottura dei capillari a seguito dell’aumento della pressione venosa nel continuum fra lo spazio subaracnoideo e lo spazio intervaginale periottico

9. Traumi del segmento posteriorein età pediatricaBulbo chiuso • Commotio retinae: • Edema intra- ed inter-cellulare • Danno a fotorecettori ed EPR • Pallore del fundus • Se interessa il polo post: macula rosso ciliegia • Acuità visiva variabile • NO terapia chirurgica • Foro maculare: • Forze trazionali tangenziali • Secondario a fenomeni edematosi-ischemici a livello maculare • Margini non netti (diagnosi diff. con foro idiopatico) • Alcuni casi in letteratura: guarigione spontanea • Chirurgia efficace nel 83-96%

10. Traumi del segmento posteriorein età pediatricaBulbo chiuso • Post-traumatic yellow retinopathy: • Emorragia sottoretinica giallastra simile alla distrofia vitelliforme • Rottura/e della coroide: • Diretta: legata alla sede di impatto, tipicamente localizzata allìora serrata • Indiretta: più frequente, localizzata nella sede opposta alla zona di impatto e di forma arcuata e concentrica al nervo ottico • Emorragie intra-, sotto-retiniche e corioideali sono dovute spesso al coinvolgimento della coriocapillare • Complicate da CNV (da 1 mese a circa 4 anni dal trauma) • Corioretinite sclopetaria • Rottura di retina e coroide, con sclera esposta in CV • Spesso jaloide integra (che spiega l’assenza del DDR) • Terapia antiflogistica ed antiemorragica

11. Traumi del segmento posteriorein età pediatricaBulbo chiuso • Emorragia coroideale: • Raccolta ematica nello spazio sovracoroideale • Trattamento chirurgico solo se: • Dolore severo • Elevata PIO • CA bassa persistente • Sede maculare • Estensione dell’emorragia in CV • Contusione dell’EPR: • Variante della commotio retinae • Edema cellulare con sollevamento sieroso della neuroretina • Perdita del segmento estero dei fotorecettori • Esita in atrofia dell’EPR

12. Traumi del segmento posteriorein età pediatricaBulbo chiuso • Sdr di Terson: • Emorragia intraoculare secondaria a sanguinamento intracranico • Sotto-, intra-retiniche, sub-MLI, CV • Complicata da MER, DDR • Retinopatia di Purtscher: • Chiazze multiple biancastre bilaterali (fibrina, granulociti, emboli) • Emorragie intraretiniche • A livello della testa del NO • FAG • Leakage • Staining perivenoso • Edema retinico e papillare • Ipoperfusione arteriolare e capillare

13. Traumi del segmento posteriorein età pediatricaBulbo chiuso • Shaken baby syndrome: • Forma comune di abuso infantile • Quasi esclusivo dei bambini al di sotto dei 2 anni • Sanguinamento intracranico da vasi a ponte sulla corteccia cerebrale e dai seni venosi • Emorragie retiniche bilaterali ed al polo posteriore • Movimento del gel vitreale con trazione su MLI, retina e vasi • Essudati cotonosi • Edema maculare • Papilledema • Retinoschisi • Esiti: • Pieghe retiniche perimaculari • Atrofia corioretinica • Atrofia ottica • DDR

14. Traumi del segmento posteriorein età pediatricaBulbo chiuso • Sdr da embolia gassosa: • 5% dei pz con fratture delle ossa lunghe • Multiorgano • Essudati cotonosi • Emorragie puntiformi • Occlusione dell’ACR • Retinopatia da manovra di Valsalva: • Aumento della pressione venosa con rottura spontanea dei capillari • Accumulo di sangue rosso vivo di forma a manubrio, circoscritto • Sub-MLI • Retinopatia da lesione da colpo di frusta: • Incidenti automobilistici con rapida decellerazione • Rigonfiamento grigiastro della fovea • Retinopatia da salto con l’elastico: • Alterazioni dell’EPR

15. Traumi del segmento posteriorein età pediatricaClassificazione dei traumi oculari Contusione Bulbo chiuso Lacerazione lamellare Traumi oculari Rottura Bulbo aperto Lacerazione Penetrante C.E.I.O. Perforante Adattato da: Kuhn, Ophthalmology 1996

16. Traumi del segmento posteriorein età pediatricaTerminologia internazionale dei traumi oculari • Parete oculare: cornea e sclera • Bulbo chiuso: la parete oculare non ha una ferita a tutto spessore • Contusione:nessuna ferita della parete oculare • Lacerazione lamellare: ferita a spessore parziale della parete oculare • Bulbo aperto: la parete oculare ha una ferita a tutto spessore • Rottura: causata da un oggetto smussato; ferita a tutto spessore della parete nel punto di minore resistenza (corrispondente o meno al sito di impatto) e erniazione di tessuto dalla stessa, causato da un elevato aumento della PIO con meccanismo “inside-out” • Lacerazione: causata da un oggetto appuntito; ferita a tutto spessore della parete nel sito di impatto causata da un meccanismo “outside-in” • Ferita penetrante:singola lacerazione della parete oculare • C.E.I.O.: corpo/i estraneo/i intra-oculare che causa/no la lacerazione di entrata • Ferita perforante:doppia lacerazione della parete oculare (entrata/uscita) causata dallo stesso agente

17. Traumi del segmento posteriorein età pediatricaBulbo aperto • Fondamentale importanza il management de: • Il/i sito/i di ingresso • Cornea? • Sclera? • Il cristallino

18. Traumi del segmento posteriorein età pediatricaBulbo aperto • Il primo scopo dell’ intervento deve essere quello di restituire all’occhio la conditio di “sistema chiuso” • Toilette e suture della/e ferita/e

19. Traumi del segmento posteriorein età pediatricaBulbo aperto – management del cristalino • la diagnosi di cataratta è a volte difficile per la presenza di edema corneale e/o di fibrina e/o sangue in CA • se la capsula posteriore è integra, senza irido o facodonesi, si preferisca la facoemulsificazione con incisione in cornea chiara, altimenti si proceda alla lensectomia via pars plana • procedura primaria o secondaria? • impianto di IOL?

20. Traumi del segmento posteriorein età pediatricaBulbo aperto – rimozione del cristalino • PROCEDURA PRIMARIA • piccola ferita corneale • esteso danno della lente con dispersione di materiale corticale in CA (aumento della PIO e della infiammazione) • riduzione dell’infiammazione post-op • prevenzione delle complicanze derivanti dalla presenza del cristallino danneggiato (sinechie, neovascolarizzazioni, ipoema, glaucoma facomorfico, facoanafilassi) • riabilitazione visiva precoce • PROCEDURA SECONDARIA • danni al cristallino minimi e localizzati • asse visivo chiaro • severo danno corneale con marcato edema

21. Traumi del segmento posteriorein età pediatricaBulbo aperto – timing dell’impianto della IOL • IMPIANTO PRIMARIO • no ulteriore chirurgia • riabilitazione visiva precoce (NO AMBLIOPIA) • impianto nel sacco prima che si formino aderenze fra la capsula ant e quella post • pz intolleranti a LAC • IMPIANTO SECONDARIO • evita impianti particolarmente complicati • accurate misurazioni biometriche disponibili • procastinabile in caso di segni di endoftalmite

22. Traumi del segmento posteriorein età pediatricaBulbo aperto • Terapia chirurgica del segmento posteriore: • Vitrectomia via pars plana • Obiettivi della terapia: • Trattamento del distacco di retina • Prevenzione e trattamento della PVR • Management del C.E.I.O.

23. Traumi del segmento posteriorein età pediatricaBulbo aperto Fattori prognostici

24. Traumi del segmento posteriorein età pediatricaBulbo aperto - Vitrectomia Indicazioni: • C.E.I.O. • DDR • Emorragia intravitreale massiva • Endoftalmite Propositi • Prevenire/riparare il DDR • Liberare l’asse visivo • Rimuovere il C.E.I.O. • Trattare l’endoftalmite

25. Traumi del segmento posteriorein età pediatricaBulbo aperto – Vitrectomia VPP – Tecnica chirurgica • Disinfezione accurata del campo operatorio • Vitrectomia VPP a 3 porte • Ottenere il distacco posteriore di vitreo • Essere il più radicali possibile • Porre estrema attenzione nello shaving della base del vitreo Kuhn F, Ophthalmology 2006 • Rimozione del C.E.I.O. • Rimozione del cristallino catarattoso, se necessario • Olio di Silicone • Antimicrobico • Favorisce >[antibiotico] in CV • Utile nei casi con distacco di retina associato

26. Vantaggi Tecnica ottimale per il trattamento del DDR Rimozione del C.E.I.O. Rimuovere gli agenti infettivi Rimuovere i mediatori dell’infiammazione Migliorare la circolazione dei farmaci nella cavità vitrea Svantaggi Richiede sala operatoria e strumentazioni adeguate Tecnica difficile Maggiormente rischiosa in caso di opacità anteriori (fibrina e materiale infiammatorio in CA e sulla IOL) Riduce l’emivita degli antibiotici iniettati in CV Traumi del segmento posteriorein età pediatricaBulbo aperto – Vitrectomia VPP

27. Traumi del segmento posteriorein età pediatricaBulbo aperto Controversie: • Ruolo e timing della vitrectomia • Ruolo del cerchiaggio a scopo profilattico (rimozione per poter permettere la normale crescita dell’occhio) • Estrazione del C.E.I.O. (Vit VPP vs elettromagnete – Vit VPP parziale vs completa) • Gestione dell’endoftalmite • Terapia antibiotica e steroidea locale e sistemica

28. Traumi del segmento posteriorein età pediatricaBulbo aperto - Vitrectomia Timing della vitrectomia • Ritardato (oltre le 72 ore) • Consente ulteriori approfondimenti diagnostici • Condizioni più favorevoli rispetto all’emergenza • Controllo dell’infiammazione • DPV spontaneo • Riduzione dell’emorragia coroideale e/o retinica • Precoce • Alcuni studi hanno dimostrato una miglior prognosi visiva (inclusi anche gli adulti) Jonas et al, Ophthalmol 2000 <24 hours >VA (p=0.026) Sohelian et al Opth Surg Las Imag 2004 <2 weeks >VA (p=0.006) Micelli Ferrari, Retina 2000 <24 hours >VA Nessuno studio multicentrico definisce correttamente il timing

29. Traumi del segmento posteriorein età pediatricaBulbo aperto - Vitrectomia Cerchiaggio: • Pro: • Utile nei casi in cui si ha difficoltà a visualizzare la retina periferica • Ferite in zona III • Vitreo incarcerato nella ferita o nelle sclerotomie • Contro: • Maggiori manipolazioni, durata della chirurgia, rischi di infezioni • 40-60% dei casi non necessario

30. Traumi del segmento posteriorein età pediatricaBulbo aperto – Vitrectomia - Management del C.E.I.O. • Non metallici (10%): • Vitrectomia • Metallici (90%): • Spesso l’elettromagnete è capace di rimuovere con successo il C.E.I.O., ma è una tecnica gravata da complicanze importanti: • 30% enucleazioni • 30% DDR • Danno iatrogenico, specialmente in casi non selezionati In generale è da preferire la vitrectomia: • Minor incidenza di: • Emovitreo • Endoftalmiti • DDR • Permette ulteriori manovre chirurgiche associate

31. Traumi del segmento posteriorein età pediatricaBulbo aperto – Vitrectomia – parziale vs completa Gribomont AC, Bull Soc Belge Ophtalmol 2004 • Completa: 0/3 complicanze • Parziale: • 2/4 post-op DDR • 1/4 post-op emovitreo Micelli Ferrari T, ISOT 2006 • Non differenze statisticamente significative riguardo: • AV finale • Incidenza di complicanze • differenze statisticamente significative riguardo: • Durata dell’intervento La scelta del tipo di intervento, in mancanza di studi multicentrici, è da valutare caso per caso

32. Intraoperatorie Emorragia endovitreale Distacco di retina Postoperatorie Edema corneale Transitorio ↑ PIO (tx topica) Persistente ↓ PIO (prognosi -) Flogosi persistente (prognosi -) Distacco di retina Traumi del segmento posteriorein età pediatricaBulbo aperto – Vitrectomia VPP - Complicanze

33. Traumi del segmento posteriorein età pediatrica • Conclusioni • I traumi del segmento posteriore sono molto vari, ma tutti possono condurre a grave perdita visiva. • Il corretto management del piccolo paziente traumatizzato deve mirare a: • Evitare le complicanze precoci e tardive della patologia • Evitare l’insorgenza di ambliopia • L’oftalmologo deve conoscere i meccanismi patogenetici e le adeguate terapia a seconda del caso di specie.