KİST HİDATİKTE KORUNMA

1. KİST HİDATİKTE KORUNMA Prof. Dr. Adnan Yüksel Gürüz E.Ü.Tıp Fak. Parazitoloji AD.

2. KAYBOLAN MI, ARTAN MI? • Kamuoyu güncel hastalıklara duyarlı, kanıksadıklarına ise umursamazdır. • 2004’ te WHO emerging zoonosis “ Yeni ortaya çıkan, yeni tanınmış veya daha önce bilindiği halde insidansında veya çoğrafi dağılımında, konak ve vektör çeşitliliğinde değişim ve genişleme görülen hastalıklar” olarak tanımlanmıştır. • Artan zoonotik hastalıklar insan sağlığı ve ekonomi alanlarında ciddi etkiler doğururken, bu etkileri artarak devam etme eğilimindedir. • Avian influenza, Bovine Spongiform Encephalitis (BSE) bunlara iyi bir örnektir.

3. KAYBOLAN MI, ARTAN MI? • Yıllardan beri bilinen zoonozlar bazı bölgelerde yeniden yükseliş trendine girmiştir. • Brucellosis, kuduz ile cysticercosis /taeniasis, echinococcosis/hydatidosis gibi parazit hastalıkları emerging zoonosis sınıfındadır.

4. Bu yükseliş neden? • Zoonotik hastalıklardaki artışın nedenleri arasında; • Çevresel değişim, • İnsan ve hayvan demografisi, • Patojendeki değişiklikler, • Hayvancılıkta uygulanan değişik metotlar • İnsanların beslenme alışkanlıkları, dini inançları gibi sosyal ve kültürel faktörler sayılabilir

5. Echinococcosis bir sorun mu, yoksa abartıyormuyuz? • Kistik echinococcosis (CE) Echinococcus granulosus ile, alveolar echinococcosis (AE) E. Multilocularis ile, polikistik formlar E. vogeli veya E. Oligarthrus ile oluşmaktadır. • Tedavi edilmeyen AE olgularında mortalite yüksektir. • CE halen kuzey ve güney yarımkürenin pek çok yerinde ciddi bir sağlık sorunudur • AE kuzey yarımkürede Kuzey Amerika ve Eurasia ile sınırlı olarak düşünülürken son çalışmalar daha yaygın olduğunu göstermektedir (1)

6. Hangi yaş grubu CE riskine karşı korunmalı? • CE her yaşta görülebilir. • Endemik bölgelerde hastaların 21-40 yaşları arasında yoğunlaştığı izlenmiştir. • En yüksek morbidite 6-20 yaş arası grupta saptanmıştır (2,3)

7. Kist Hidatik • Ülkemizde yaygındır • Gerçek potansiyel bilinmemektedir • Tıbbi tedavi istenilen başarıya ulaşmamıştır • Cerrahi tedavide nüks yüksektir • İnsan için henüz aşı geliştirilememiştir

8. Transmisyon dinamiği • E. granulosus bulaşma dinamiği ve epidemiyolojik anahtar faktörleri üzerinde matematik model ile ciddi gelişmeler sağlanmıştır (17,18). • T. hydatigena ve T. ovis’ in çok yumurta yapması ve koyunda çok sayıda kist oluşturması nedeniyle bioyotik potensiyeli yüksektir, E. granulosus ‘ un biyotik potensiyeli ise bu parazitlerin ancak %5’i kadardır (19).

9. Transmisyon dinamiği • Daha önceki çalışmalar doğal enfeksiyon sonucu kesin konakta kayda değer immünite oluşmadığını, oluşan immünitenin bağırsaktaki parazit sayısını regüle edemediğini göstermektedir(19). • Köpeklerde immüniteyi arttırma çabaları olumsuz sonuçlanmış, Tunus ve Kazakistan’daki son çalışmaların genç köpeklerdeki enfeksiyonun daha yoğun olduğunu göstermesi immün yanıt ile ilgili yeni ufuklar açmıştır(17).

10. Transmisyon dinamiği • E. granulosus’ a karşı güçlü bir immünite oluşturmak için hayvan başına yaklaşık 50,000 yumurta alınması gerekmektedir. Kısacası bu sebeple koyunlarda doğal enfeksiyon sonrası güçlü bir immünite oluşamamaktadır (17). • Koyunlarda enfeksiyon prevalansı ve enfeksiyon kist yoğunluğu koyun yaşı ile artmaktadır. • Çevre ısısı ve nem yumurta canlılığının korunmasına yardım ederken parazit populasyonu üzerinde etkili değildir. • Uygun nemde ılık ve soğuk ortamda aylarca canlı kalan yumurtalar kuruluğa dayanıksızdır(19).

11. İnsana E.granulosus yumurta bulaşı • Campos-Bueno et al. CE bulaşında birkaç risk faktörü belirlemiştir. • Nufüsu 500’den küçük yerde yaşamak • Ailedeki köpek sayısı • Bu köpeklerde birlikte yaşam süresi • Köpeklerin çiğ hayvan iç organları ile beslenmesi • Köpeklerin bağsız, serbest olması • Hayatın ilk yıllarında çevrede köpek olması • Gıdaların sineklerden korunmaması • Köpeklerle oynamak • Potansiyel kontamine su kullanımı (Afrika’daki gibi doğal hayatla ortaklaşa kullanılan su kuyuları) • Göçebelik

12. Risk faktörleri belli ise sorun ne? • Galler’deki bir çalışmada köpek sahibi olmak, çiftçilik gibi bilinen risk faktörleri ile CE tedavisi görenlerin arasında anlamlı bir bağ bulunamamıştır. • Risk faktörlerinin belirlenmesi zordur, çünkü; • Örnek cesameti küçüktür • Enfeksiyon ve tanı arasındaki zaman uzundur • Hastaların mobilitesi yüksektir • Kesin konaklar devamlı göç halindedir • Türe özgü Echinococcus yumurtalarının moleküler tekniklerle saptanması bulaş yolları ve önlemler için yeni şanslar verecektir.

13. CE dünya üzerindeki dağılımı • Tüm veriler derlenmediği için kesin bir tablo hazır değil. • Bilinen gerçek tüm kıtalarda görüldüğü, yaklaşık 100 ülkenin başını ağrıttığıdır. • Akdeniz ülkelerinde, Rusya, Türki Cumhuriyetler, Çin, Afrika, Avustralya ve Güney Amerika’da ciddi sağlık sorunudur. • Bazı Avrupa ülkelerinde Yılık İnsidans (Yİ) hastaneye yatan CE olgusu olarak <1 ve >8/100,000 nüfusta • CE, Çin’de bir numaralı sağlık sorunlarından arasında kabul edilmektedir.

14. Hastalığın sürmesini, patlamasını veya hortlamasını sağlayan faktörler • Çok sayıda köpek ( özellikle sokak köpeği) varlığı • Köpeklerin E. granulosus kisti ile enfekte etlere kolay ulaşımı • Kesimhane, enfekte iç organların yok edilmesinde yetersiz olanaklar • Kaçak veya ev kesim yapılması • Kırsal alandaki topraklarda köpek ve diğer hayvanların sıkı yaşam ilişkisi • Kontrolsuz sınır içi veya ülkeler arası hayvan ticareti

15. Hastalığın sürmesini, patlamasını veya hortlamasını sağlayan faktörler • Kötü yaşam koşulları, çeşme suyu olmaması • Yetersiz sağlık eğitimi • Ekonomik düzensizlik veya kontrol ve önlemlerde finansal kısıtlılık • Kazakistan ve Kırgızistan’ daki hortlama kontrollu Pazar ekonomisinden serbest pazar ekonomisine geçilmesine bağlıdır.

16. Serbest Pazar Ekonomisi • Ekonomi zayıfladı • Yaşam standardı düştü • Yetersiz kaynak sebebiyle sağlık ve veterinerlik hizmetleri kalitesizleşti • Zirai reformlar sonrası hayvan üretimi için küçük tesisler kuruldu • Kesim kontrolsüzleşti • Atıklar uygunsuz uzaklaştırıldı

17. Risklerin yansımaları • Bulgaristan’da çocuklarda Yİ CE 0.7/100,000 (1971-1982), 5.4 (1995) • Kazakistan 1.4 /100,000 (1988-1995), 2.5 (1997), 5.9 (2000) • Olguların %29’unu 14 yaşın altında olması yeni bulaşı göstermektedir. • Güney Kazakistan’ da koyunlardaki E. granulosus kisti %13.6%, bağımsızlık sonrası aynı bölgede %37.0 (1999-2000)

18. Kontrol & Önlem Seçenekleri • Tip I: • Uzun süreli halk sağlığı eğitimi verilmesi, • Primer sağlık koruması, • Veteriner hizmetlerinin iyileştirilmesi, • Kesimhanelerin modernizasyonu, • Hijyen şartlarının arttırılması, etlerin muayenesi, • Köpeklerin kayıt altına alınması, • Sanitasyon uygulamaları. • Pek çok ülkedeki tecrübeler bu yöntemin tek başına etkin olmadığını veya etkili olmak için çok yavaş olduğunu göstermiştir.

19. Kontrol & Önlem Seçenekleri • Tip II: • Hukuki düzenlemeler üzerine kurulmuştur, parazitin bulaşma yollarını kırmaya yöneliktir. • Programın saldırı fazı öncesinde kontrol değerlendirmesi için mevcut durumun tespiti yapılır. • Köpek populasyonundaki E. granulosus prevalansı • Koyunlar ve benzer evcil hayvanlardaki yaşa bağlı kist prevalansı • İnsan CE olguları

20. Kontrol & Önlem Seçenekleri • Modern tekniklerin taramada kullanılması ile (koproantigen ELISA ile köpeklerde E. granulosus aranması, US ve/veya seroloji ile birlikte insanlarda kullanılması) daha güvenilir verilerin elde edilmesine yol açmıştır. • Sokak köpeklerinin kontrolu, • Tüm sahipleri köpeklerin kayıt altına alınması, • Dişilerin kısırlaştırılması, • Belli aralıklarla tüm köpeklerin praziquantel ile tedavisi (6-8 haftada bir), • Etlerin kesimhanelerde muayenesi, • Kesimhane hijyeni, • Kesimhanede enfekte atıkların uzaklaştırılması, • Halk sağlığı eğitimi ve diğer yöntemlerin birlikte uygulanması başarılı olmaktadır.

21. Kontrol & Önlem Seçenekleri • Veriler saldırı fazının ekonomik ve ciddi engeller olmadığı taktirde 15 yıl içinde tamamlanacağını göstermektedir. • Arjantin’de köpeklere 2 ay arayla Praziquantel 5 mg/kg verilen program 20 yıldan fazla sürmüş, koyunlardaki kist prevalansını %61’den %18’e düşürmüştür. • Köpeklerdeki bağırsak parazit prevalansının da %40’tan %2-3’e düştüğü varsayılmaktadır.

22. Kontrol & Önlem Seçenekleri • Böyle bir başarı sonrasında yaygınlaştırma ve süreklilik fazları gelir. • Böyle bir uygulamanın başlıca düşmanı uzun süreli finansman ve politik-sosyal sebeplerle oluşan kesintilerdir. • Ada tipi yerleşimlerde Tip II çok başarılı olmuş (Yeni Zellanda, Tazmanya, Falkland ve Kıbrıs), kıtalarda ise kısmi başarı sağlanmıştır (Arjantin, Şili, Uruguay, Bulgaristan, İspanya, Çin)

23. AŞI • Australya ve Yeni Zellanda da koyunlarda koruyucu olacak aşı geliştirmek için çok çaba sarf edilmiştir. • Kontrollu çalışmalarda rekombinant E. granulosus onkosfer Ag’inden (EG95) hazırlanmış aşının yüksek oranda koruduğu, aşılanmış hayvanlarda kist sayısının %90-100 oranında azaldığı görülmüştür. • Yüksek koruyuculuğun (%80) reinfeksiyon olmadan 6 ay sürdüğü gözlemlenmiş, aşılanmış gebe koyunların kuzularına yüksek oranda Ab transferi yaptığı saptanmıştır (20).

24. AŞI • Son yapılan matematik stimülasyon çalışması köpeklerin düzenli tedavisi ile birlikte ara konakların aşılanmasının sorunu diğer kontrol yöntemlerine göre daha hızlı çözeceğini ortaya koymuştur. • Tek üzücü konu aşının daha ticari olarak satışa sunulmamış olmasıdır.

25. WHO Manual on Echinococcosis* • (i) Echinococcus spp. ait olgun bağırsak formları olan hayvanlara, yumurta ile kontamine materyelle temas eden kişiler koruyucu kıyafet giymelidir • Bone • Maske • Koruyucu gözlük • Tek kullanımlık dış kıyafet • Eldiven • Çizme

26. WHO Manual on Echinococcosis* • (ii) Enfekte kesin konaklarla çalışırken (köpeklerin tedavisi veya deneysel çalışma) bağırsakları, dışkıları veya enfektif Echinococcus yumurtası bulunması olası materyalleri) özel odalar veya steril çalışma ortamları kullanılmalıdır. • Bazı ülkelerde BL-3 biohazard güvenlik derecesi gereklidir.

27. WHO Manual on Echinococcosis* • iii) Etoburların cesetleri, bağırsakları, enfektif Echinococcus yumurtası bulundurma olasılığı olan dışkıları −70°C’de 96 saat, −80°C’de 48 saat süreyle dekontamine edilmelidir. • Echinococcus yumurtaları +60-80°C’de 5 dakikada, + 100°C anında enfektif özelliklerini kaybederler. • Ev derin dondurucularında (-18°C) etin uzun süreli dondurulması kistleri öldürmeye yeter.

28. WHO Manual on Echinococcosis* • (iv) Enfekte kesin konakla, yumurta ile kontamine materyalle bir kez karşılaşan veya kontamine olduğu kesin gıdayı yiyenler 4 hafta, 6, 12, 24 ay aralarla serolojik olarak takip edilmelidir. • Daimi enfeksiyon riski altında olanlar (Lab. Çalışanları, arazide echinococcosis kontrolunda çalışanlar) yılda 2 kez serolojik olarak taranmalıdır(*21)

29. Korunma • Eğitim • Genel • Hedef kitleye yönelik

30. Eğitim • Anne-babalara • Okul çağı çocukları • Köpek sahiplerine • Mezbaha işçilerine, kasaplara, çiftçilere, çobanlara • Köylerde hayvancılıkla uğraşan kişilere • Tedavi altındaki hastalara ve yakınlarına

31. Eğitim • Yazılı ve görsel basın yolunu kullanarak • Afişler hazırlayıp kalabalık yerlere veya toplu oturulan yerlere asarak • Okullarda, kışlalarda, camilerde • Kurban bayramlarında çeşitli yayınlar aracılığı ile

32. Korunma • Bulaşım zincirinin kırılması • Köpek-parazit zinciri ile mücadele • Erişkin parazitle savaş • Köpeklerin enfekte olmalarının önlenmesi • Köpek yoğunluğunun kontrolü

33. Köpek kontrolu ve bulaşın önlenmesi • Bütün köpeklerin kayıtlı hale getirilmesi ve sahip değişikliklerinin bildirilmesi • Kayıtlı köpeklerin kimlik, aşı durumunu gösteren tasmaların zorunlu kılınması • Kimyasal temizlik güvenli olmadığı için kontamine materyalin ısıya maruz bırakılması • Köpekler koyun sürüleriyle birlikte otlaklara bırakılmamalıdır

34. Köpek bulaşının önlenmesi • Köpeklerin özellikle sebze bahçeleri, çocuk bahçeleri, parklara dışkılamaları önlenmelidir • Köpek sahipleri köpeklerinin dışkılarını plastik ağzı kapalı torbalara toplayıp uygun şekilde atmalıdır. • Çocuk yuvalarına, gıda maddesi satış yerlerine kesinlikle köpekler sokulmamalıdır • Köpeklere çiğ et artıkları verilmemelidir

35. İnsan bulaşının önlenmesi • Avcılar, ölü ya da kendi vurdukları hayvanlara eldivensiz dokumamalıdır • Vahşi hayvanları evcilleştirmeye çalışmamalı • Evcil hayvanları sevdikten sonra eller sabun ve su ile yıkanmalı • Yere düşmüş meyveler, yerle temas eden sebzeleri iyice yıkanmalı veya pişirildikten sonra yenmeli.

36. Alveolar Echinococcosis (AE) • Uzun soluklu epidemiyolojik tarama çalışmaları AE kontrol ve önlenmesinde tek gerçek kriterdir. • E. Multilocularis’ e ait veriler bu güne kadar tilki, köpek, kedi nekropsilerinden elde edilmiş olup, günümüzde koproantijen ELISA ile kitle taraması yapılıp daha gerçekçi veriler elde edilmelidir. • Seçilen olgularda dışkıda PCR konfirmasyon için kullanılabilir. • Tarama sırasında saptanan insan ve hayvan olgularının bildirimi zorunlu olmalı ve tek merkezde toplanmalı. • Avrupa’da, çerçeve programı dahilinde, AT destekli, AE hastaları ve E. multilocularis-enfekte Kesin Konak Avrupa Echinococcosis Kayıt Merkezi kurulmuştur.

37. Polikistik Echinococcosis (PE) • E. vogeli : • KK: Bozkır köpeği(Spoethos vena) AK: Pacas (Cuniculus papca),agoutis (Dasyprocta spp.) • E. Oligarthrus: • KK: Vahşi kediler (pampas, jaguar, puma) (158). AK: Agoutis, spiny sıçanlar (Proechimys spp.)ve pacas. • 99 insan olgusunun 39’u E. vogeli, üçü E. oligarthrus ile olmuştur,kalan 57 olguda etken tanımlanamamış • Tedavide 1. seçenek kemoterapi, sonrasında cerrahi • İnsanlara bulaş yolu açıklanmış değil.

38. REFERANSLAR 1-Clin Microbiol Rev. 2004 January; 17(1): 107–135, J Eckert, P Deplazes 2-Ammann R W, Eckert J 1996. Cestodes: Echinococcus. Gastroenterol. Clin. North Am. 25:655-689 3-Pawlowski, Z. S., J. Eckert, et al. 2001. Echinococcosis in humans: clinical aspects, diagnosis and treatment, p. 20-66. In J. Eckert, M. A. Gemmell, F.-X. Meslin, and Z. S. Pawlowski (ed.), WHO/OIE manual on echinococcosis in humans and animals: a public health problem of global concern. World Organisation for Animal Health, Paris, France 4- World Health Organization Informal Working Group of Echinococcosis. 2001. Puncture, aspiration, injection, re-aspiration. An option for the treatment of cystic echinococcosis, p. 1-40. Document WHO/CDS/ CSR/APH/2001.6. World Health Organization, Geneva, Switzerland. 5-Urrea-Paris, M. A., M. J. Moreno, N. Casado, and F. Rodriguez-Caabeiro. 1999. Echinococcus granulosus: praziquantel treatment against the metacestode stage. Parasitol. Res. 85:999-1006 6-Pawlowski, Z. S., J. Eckert, D. A. Vuitton, R. W. Ammann, P. Kern, P. S. Craig, F. K. Dar, F. De Rosa, C. Filice, B. Gottstein, F. Grimm, C. N. L. Macpherson, N. Sato, T. Todorov, J. Uchino, W. von Sinner, and H. Wen. 2001. Echinococcosis in humans: clinical aspects, diagnosis and treatment, p. 20-66. In J. Eckert, M. A. Gemmell, F.-X. Meslin, and Z. S. Pawlowski (ed.), WHO/OIE manual on echinococcosis in humans and animals: a public health problem of global concern. World Organisation for Animal Health, Paris, France.

39. 7-Brunetti, E., and C. Filice. 2001. Radiofrequency thermal ablation of echinococcal liver cysts. Lancet 358:1464 8-Morris, D. L., and D. H. Taylor. 1988. Optimal timing of post-operative albendazole prophylaxis in E. granulosus. Ann. Trop. Med. Parasitol. 82:65-66. 9-Hokelek, M., K. Erzurumlu, Y. Uyar, and A. Birinci. 1999. The effect of praziquantel as a scolecidal agent on the protoscoleces of Echinococcus granulosus. Turk Hij. Deneysel Biyol. Derg. 56:129-133. 10-Richards, K. S., E. M. Riley, D. H. Taylor, and D. L. Morris. 1988. Studies on the effect of short term, high dose praziquantel treatment against protoscoleces of ovine and equine Echinococcus granulosus within the cyst and in vitro. Tropenmed. Parasitol. 39:269-272. 11-World Health Organization. 1996. Guidelines for treatment of cystic and alveolar echinococcosis. WHO Informal Working Group on Echinococcosis. Bull. W. H. O. 74:231-242. 12-Kern, P., S. Reuter, W. Kratzer, and K. Buttenschoen. 2001. Therapie der zystischen Echinokokkose. Dtsch. Med. Wochenschr. 126:51-54. 13-Horton, R. J. 1997. Albendazole in treatment of human cystic echinococcosis: 12 years of experience. Acta Trop. 64:79-93. 14-Horton, J. 2003. Albendazole for treatment of echinococcosis. Fundam. Clin. Pharmacol. 17:205-212. 15-Todorov, T., P. Georgiev, S. Handjiev, and K. Vutova. 1997. Potentials of benzimidazole compounds in treatment of human echinococcosis. Arch. Int. Hidatidosis 32:164-167. 16-Todorov, T., G. Mechkov, P. Georgiev, S. Handjiev, K. Vutova, D. Petkov, A. Ivanov, and V. Boeva. 1998. Chemotherapy of human cystic hydatid disease: indications, effectiveness, prognosis. Mediterran. J. Infect. Parasit. Dis. 13:89-94.-

40. 17-Torgerson, P. 2002. Transmission dynamics of taeniid parasites in animal hosts, p. 221-235. In P. Craig and Z. Pawlowski (ed.), Cestode zoononoses: echinococcosis and cysticercosis, an emergent and global problem. IOS Press, Amsterdam, The Netherlands. 18-Togerson, P. 2003. The use of mathematical models to simulate control options for echinococcosis. Acta Trop. 85:211-221 19-Gemmell, M. A., and M. G. Roberts. 1998. Cystic echinococcosis (Echinococcus granulosus), p. 665-688. In S. R. Palmer, E. J. L. Soulsby, and D. I. H. Simpson (ed.), Zoonoses. Oxford University Press, Oxford, United Kingdom. 20-Heath, D. D., and M. W. Lightowlers. 1997. Vaccination on hydatidology—state of the art. Arch. Int. Hidatid. 33:14-16. 21-Eckert, J., B. Gottstein, D. Heath, and F.-J. Liu. 2001. Prevention of echinococcosis in humans and safety precautions, p. 238-247. In J. Eckert, M. A. Gemmell, F.-X. Meslin, and Z. S. Pawlowski (ed.), WHO/OIE manual on echinococcosis in humans and animals: a public health problem of global concern. World Organisation for Animal Health, Paris, France.