Objetivos de la presentación

1. Coinfección TB/VIHPrograma Nacional de Control de la TuberculosisMinisterio de Salud PúblicaRepública Dominicana

2. Objetivos de la presentación • Al finalizar la sesión los /las participantes estarán en capacidad de: • Establecer el diagnóstico de Coinfección TB/VIH.

3. Coinfección TB/VIH • Es cuando existe la presencia en un mismo individuo la enfermedad TB y el Virus de inmunodeficiencia humana (VIH).

4. Infección por VIH y TB • La Coinfección TB/VIH, manifestada como una infección latente y/o enfermedad TB, es un problema de salud pública a nivel mundial. • En el año 2009 se estimaron 1.1 millones de nuevos casos de TB/VIH en el mundo. • 24,000 nuevos casos de TB/VIH en la Región de las Américas. De estos últimos se notificaron 14.672 (64%).

5. Infección por VIH y TB • La TB es la causa de muerte de 1/3 personas con sida en el mundo. • 1/3 parte del incremento de los casos de TB a nivel mundial, se atribuye a la propagación del VIH. • En las Américas, se estima que el 9.5% de las muertes por TB, están asociadas al VIH.

6. Criterios de OPS/OMS para priorizar los países con TB/VIH en las Américas. • Poblacional • Prevalencia de infección VIH en TB • Incidencia de TB • Coeficiente de GINI Nota: Países priorizados en TB/VIH Barbados, Haití, Guyana, Suriname, Bahamas, Brasil, Guatemala, Jamaica, Panama, República Dominicana y Honduras.

7. Infección por VIH y TB • El impacto de la Coinfección VIH y TB es biderreccional. • La TB al aumentar la carga viral , acelera la progresión de la infección por VIH a sida y con ello a la muerte.

8. VIH/TB • La infección por VIH, al conducir a la declinación de los linfocitos CD4, que son de crucial importancia en iniciar y mantener la respuesta inmune, afecta la presentación clínica y evolución de la TB. • El VIH promueve la progresión a enfermedad de personas infectadas con TB.

9. TB/VIH • Riesgo anual de desarrollar TB en personas con VIH es de 5 a 12 % a partir de: • Reactivación de infección latente TB • Progresión de la enfermedad a partir de infecciones recientes • Progresión de la enfermedad a partir de reinfecciones exógenas • Riesgo de mortalidad ▲ “Reportes de autopsias en personas con VIH  14 al 54% mueren de TB”. • TB no tratada, en personas con VIH, se desarrolla rápidamente y si no tratada prácticamente todos fallecen en meses.

10. El VIH incrementa la epidemia de TB 1. Favorece la aparición de TB activa en las personas con infección por Mycobacterium tuberculosis - latente (factor de riesgo más activo) - recientemente adquirida Riesgo anual de desarrollar la TB en personas coinfectadas por el VIH y Mycobacterium tuberculosis= 3% a 13%

11. Infección TB VIH positivas VIH negativas 5% en los 2 primeros años 3 a 13% por año <10% en el resto de la vida >30% en el resto de la vida Incidencia de TB entre las personas con infección tuberculosa VIH positivas vs. VIH negativas

12. Diagnóstico de la TB en PVVS • La TBP es la forma mas frecuente de TB, en todas las personas con o sin VIH. • Es la mas importante desde el punto de vista clínico, dada su transmisibilidad. • Es la mas importante desde el punto de vista de Salud Pública. • El Dx de la TBP en las personas con VIH, se realiza de la misma forma que en las personas sin VIH y se basa en : • Manifestaciones clínicas • Diagnóstico bacteriológico • Diagnóstico radiológico • Otros métodos

13. Manifestaciones Clínicas • Los síntomas más importantes: • Fiebre • Tos creciente • Pérdida de peso • Diaforesis nocturna • Los síntomas menos frecuentes: • Hemoptisis (por que hay poca cavitación). • Inflamación. • Irritación endobronquial. • La tos en las personas con VIH, siempre debe ser investigada independientemente de: • De sus características • Duración

14. Diagnóstico Bacteriológico • Baciloscopía • Cultivo • En la persona con VIH con leve inmunodeficiencia, la probabilidad de obtener baciloscopias positivas, es igual a la de una persona sin VIH. • En cambio en una persona con VIH en etapa sida, la probabilidad de obtener baciloscopia positiva, esta más reducida.

15. Cultivo de esputo • En las personas con VIH, el cultivo de esputo debe ser un exámen de rutina porque: • Aumenta el diagnóstico de la TBP, en los pacientes con enfermedad avanzada, poco bacilífero. • Es necesario para realizar test de tipificación. • Para efectuar pruebas de sensibilidad a drogas (PSD) anti-TB.

16. FLUJOGRAMA 1 PROCEDIMIENTOS PARA DETECCION DE VIH-SIDA EN PACIENTES CON TB Paciente con TB Pre consejería Prueba de VIH Anticuerpos anti VIH Negativo Negativo Positivo Positivo Post consejería Referir a la Unidad de Atención Integral y continuar Tx Anti TB en coordinación Seguimiento

17. FLUJOGRAMA 2 PROCEDIMIENTOS PARA LA DETECCION DE TB EN PACIENTE CON VIH-SIDA PVVS Sintomático Respiratorio Baciloscopia Seriada Rx de Tórax Cultivo de esputo Baciloscopia Negativos Rx sin hallazgos patológicos Baciloscopia Negativos Rx con hallazgos patológicos Baciloscopia positiva Realizar Dx diferencial Iniciar tratamiento Anti TB y profilaxis con TMP-SMX dar seguimiento al resultado del cultivo y MAC Sin sospecha clínica de TB y cultivo negativo Iniciar TPI x 9-12 meses Sospecha clínica de TB en espera de cultivo Iniciar tratamiento y profilaxis TMP-SMX Resultado de cultivo M. tuberculosis continuar tratamiento y TMP-SMX Resultado de cultivo M. avium Cambiar tratamiento

18. FLUJOGRAMA III MANEJO DE PACIENTES CON TB PULMONAR/VIH QUE NO RESPONDE O EMPEORAN AL TRATAMIENTO ANTI-TB Realizar Bacilos copia al 2do. mes Rx de tórax Tinción de Gram. + y presencia de bacteria BK (+) Cultivo y PSD Sombras Difusas Intersticiales BAAR (-) Nuevas Cavitaciones BAAR (-) Cultivo (+) M. avium Cultivo (+) M. tuberculosis Neumonía Bacteriana Tratar según antibiograma Neumonía por Neumocystis jirovecii Sospecha de Nocardia Resistente a los medicamentos Anti TB, referir a unidad MDR Sensibilidad a los medicamentos Anti TB, continuar TX Cambiar Tx. Anti TB para micobacteria TMP-SMX

19. Diagnóstico de la TBP (BK +) • La OMS con el objetivo de acelerar el DX. y TX. de TB en adultos y adolescentes en entornos de alta prevalencia de VIH y recursos limitados (http://whqlibdoc.who.int/hq/2007/WHO HTM TB 2007.379 spa.pdf). • Entornos de alta prevalencia de VIH y recursos limitados: son aquellos que presentan: • Prevalencia de VIH (igual o superior al 1% ) en mujeres embarazadas adultas. • Prevalencia de VIH superior al 5% entre enfermos de TB.

20. Caso de TB pulmonar Caso de TBP (BK+). • Una baciloscopia de esputo positiva para BAAR. • Confirmación de laboratorio de la infección por VIH . Caso de TBP (BK neg.) • Al menos dos muestras de esputo negativa para BAAR y • Anomalías radiográficas indicativas de TB activa y • Confirmación de laboratorio de la infección por VIH.

21. Manejo de la coinfección VIH/ TB-MDR y XDR • Intensificar búsqueda de infección VIH en todo TB: • Realizar test VIH y consejeria en todo SR: • Países con alta prevalencia de VIH y TB (sitios de alta prevalencia de VIH=  5% de prevalencia VIH en casos de TB) • Realizar test VIH y consejeria en todo caso de TB(sitios baja prevalencia VIH) • Uso algoritmos estándares para dx TBP y extrapulmonar: • TB en VIH puede ser: • Pulmonar BK(-) del 24 a 60% • Extrapulmonar del 4 a 40%

22. Manejo de la coinfeccion VIH/ TB-MDR y XDR • Intensificar la búsqueda de TB-M/XDR en todo caso de TB/VIH: • Cultivo en todo TB infectado con VIH: sólido o liquido  esputo, fluidos, biopsias…… • PSD (RMP + INH) en todo TB infectado con VIH con métodos rápidos (moleculares) • Todo MDR realizar PSD a fluoroquinolonas e inyectables de 2da línea (moleculares o líquidos) • Vigilancia de la prevalencia de TB-MDR en pacientes con VIH

23. Evidencias

24. TB/VIH Al haber mas casos de TB/VIH : • ▲ El riesgo de transmisión de TB en la comunidad • ▲ La mortalidad • ▲ La demanda de atención en el Sistema de Salud • Favorece el desarrollo de formas de TB extrapulmonar y BK(neg).

25. La falta de acceso a la prueba de VIH como principal barrera para el acceso a TARV Diagnóstico de VIH no integrado en primer nivel Pocos centros con capacidad para la prueba Poca respuesta nacional a estigma y discriminación Poblaciones clave con peor acceso El diagnóstico tardío se asocia a mayor mortalidad Diagnóstico tardío y mortalidad temprana en la región (Bastos Int J Epid 2008, Tuboi JAIDs 2009, Cesar Plos 2010, Aldridge, BMC 2009, Protto Rev Pan Sal Pub 2008, Zala JIAS 2008, Rodrigues Junior Rev Pan Salud Pub, 2009, Cortes, Rev Med Chil 2009). El acceso a TARV no ha resultado en una disminución pareja de la mortalidad en los países (Alonso, AIDS2010)

26. Tratamiento con antirretrovirales e incidencia de TB • El tratamiento con antirretrovirales redujo la incidencia de TB activa en 60-80% en dos amplios estudios observacionales llevados a cabo en Europa y Estados Unidos (entornos con baja incidencia de TB y VIH)1,2 • En un entorno con transmisión alta de TB y VIH, como en Brasil, el tratamiento con antirretrovirales redujo la incidencia de tuberculosis activa en 80%.3 1Girardi E et al. Impact of combination antiretroviral therapy on the risk of tuberculosis among persons with HIV infection. AIDS, 2000.14:1985–1991. 2Jones JL et al. HIV-associated tuberculosis in the era of highly active antiretroviral therapy. International Journal of Tuberculosis and Lung Diseases, 2000, 4:1026–1031. 3Santoro-Lopes G et al. Reduced risk of TB among Brazilian patients with advance human immunodeficiency virus infection treated with highly active antiretroviral therapy. Clinical and Infectious Diseases, 2002, 34:543–546.

27. Recomendaciones (2) • El diagnóstico de TB debe ser realizado tempranamente y en todo enfermos con VIH (+) se debe descartar TB a través de baciloscopia y cultivo • Todo paciente VIH (+) con TB debe recibir TARV independientemente del conteo de CD4. • El manejo de los pacientes VIH (+) con TB es de alta prioridad y el tratamiento del TB debe ser estrictamente supervisado con apoyo del paciente.

28. Recomendaciones (3) • A toda persona con VIH con sospecha de TB pulmonar, se le debe solicitar baciloscopia de esputo, cultivo y pruebas de sensibilidad

29. Actividades de colaboración TB/VIH A. Establecer mecanismos de colaboración Ente coordinador TB/VIH en todos los niveles Vigilancia prevalencia VIH en pacientes con TB Planificación conjunta TB/VIH Monitoreo y evaluación B. Reducir la carga de TB entre personas con VIH/SIDA Búsqueda intensiva de casos de TB Terapia preventiva con INH Control de infección en TB en establecimientos de salud y sitios de congregación (prisiones, cuarteles, campos de refugiados) C. Reducir la carga de VIH entre los pacientes con TB Consejería y pruebas VIH Métodos de prevención para VIH Terapia preventiva con cotrimoxazol Atención y apoyo a personas con VIH Terapia antirretroviral PNs TB y VIH PN VIH PN TB

30. Derechos reservados : Documentos Técnicos PNCT- DOR- 2011 Programa Nacional de Control de la Tuberculosis Edificio Ministerio de Salud Pública (MSP), 2do. piso. Dirección : Av. Tiradentes, Esq. Héctor H. Hernández, (Antigua San Cristóbal) Ensanche la Fe, Santo Domingo, República Dominicana Teléfono: 809-541-3121 . Exts. 2438/39/44 Teléfono Directo: 809-732-8046 Fax: 809-541-3422 Email: pnct@salud.gob.do Diagramación: Daniel Emilio Pena, Digitador Fecha Ultima Revisión: Agosto del 2011. R.D

31. Caso No. 1 • Pedro de 19 años, tiene tuberculosis, lleva una vida sexualmente activa. Su primera esposa falleció por VIH. Dos de sus tres hijos, presentan historial de procesos gripales en el pasado mes de julio. • Cual sería la conducta adecuada en este caso, para: Pedro, Hijos y parejas sexuales.

32. Caso 2 • José, 24 años, es VIH positivo, lleva una vida sexualmente activa. En su ultima consulta médica presenta pérdida de peso, fiebre, sudoración nocturna. María Su esposa fue diagnosticada con TB/VIH. En la empresa de su esposa están preocupados por su condición. • Cual sería la conducta adecuada en este caso, para: José, esposa y la empresa.