Università degli Studi di Perugia Clinica Chirurgica Generale e d’Urgenza

1. XXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.FI.PA.C. SOCIETA' ITALIANA DI FISIOPATOLOGIA CHIRURGICA Padova, 2-3-4 aprile 2009 ACS e laparotomia decompressiva in pazienti con pancreatite acuta severa Università degli Studi di Perugia Clinica Chirurgica Generale e d’Urgenza Prof. Francesco Sciannameo

2. ACS Abdominal Compartment Syndrome IAP (pressione intra-addominale) ≥ 20 mmHg in associazione all’insorgenza di un’insufficienza d’organo singola o multipla non presente precedentemente World Society of Abdominal Compartment Syndrome (WSACS) Consensus Definitions

3. Eziologia Forma primaria: traumi delle regione addominale o pelvica, emorragie intra e retroperitoneali, edema viscerale Forma secondaria: sepsi, ustioni maggiori che richiedono infusione continua di liquidi. Forma terziaria o ricorrente: si sviluppa in seguito ad intervento medico o chirurgico di una ACS primaria o secondaria che si sviluppa in seguito ad un intervento finalizzato alla prevenzione di una ACS.

4. ACS primaria Retroperitoneale: pancreatite, emorragia retroperitoneale o pelvica, rottura aneurisma aorta Intraperitoneale: occlusione intestinale grave, pneumoperitoneo Parietale: chiusura della cavità addominale sotto forte tensione

5. Fisiopatologia L’IAH ha delle conseguenze locali e generali che, in assenza di un trattamento corretto, conducono inesorabilmente a morte per insufficienza multiorgano (MOF). Il quadro clinico è talvolta subdolo, potendo le manifestazioni respiratorie, l’oligoanuria o le conseguenze circolatorie presentarsi ab initio

6. Clinica Chirurgia Generale e d’Urgenza - Terni IAH/ACS

7. Epidemiologia La reale incidenza dell’IAH (ipertensione intra-addominale) in pazienti con pancreatite acuta severa, non è facilmente precisabile. Uno studio di 297 pazienti trattati per pancreatite acuta severa in Cina dimostra un’incidenza di IAH intorno al 36%. Tao H-Q,Clinical charactertics and management of patients with early acute severe pancreatitis: Experience from a medical center in China.

8. Valutare gli effetti dell’IAH in pazienti con pancreatite acuta severa (SAP), la prevalenza dell’ACS e l’importanza della laparotomia decompressiva addominale. Obiettivo del nostro studio

9. Materiali e metodo Il nostro studio include 6 pazienti, 2 uomini e 4 donne con un’età media di 68 anni (range 45-87) operati di SAP tra gennaio e dicembre 2008.

10. Metodi di misurazione della IAP Metodologia diretta: Metodologia indiretta: - puntura dell’addome con ago tipo Verres - catetere intraperitoneale connesso ad un trasduttore di pressione - insufflatore elettronico automatico durante laparoscopia - metodologia intragastrica - metodologia intrarettale - metodologia intravenosa - metodologia Intravescicale

12. Dei 6 pazienti con SAP: 3 pazienti (50%) hanno sviluppato IAH >16 mm Hg senza sviluppare complicanze tali da richiedere la laparotomia decompressiva,3 pazienti (50%) hanno sviluppato una ACS (IAH> 27 mm Hg associate a disfunzione d’organo). Risultati

13. Clinica Chirurgia Generale e d’Urgenza - Terni Risultati pressioni intra-addominali dei pazienti con ACS

14. Strategia terapeutica I pazienti con ACS sono stati sottoposti a laparotomia decompressiva con chisura temporanea della parete addominale, associata a drenaggio delle cavità ascessuali e necrosectomia pancreatica.

15. Clinica Chirurgia Generale e d’Urgenza - Terni Clinica Chirurgia Generale e d’Urgenza - Terni Strategia terapeutica La parete addominale è stata chiusa approssimando solamente la cute, senza accostare i muscoli retti

16. Risultati 2 pazienti (66,77%) sono deceduti nel post-operatorio per complicanze di natura settica. Dopo laparotomia decompressiva

17. Miglioramento quasi immediato dei parametri respiratori, emodinamici e renali POI Adeguata sedazione del dolore Abbondante infusione di bicarbonato di sodio, mannitolo per bilanciare l’instabilità emodinamica post-decompressione, bilanciare i prodotti del metabolismo anaerobico.

18. Complicanze della laparotomia decompressiva Precoci: - fistole entero-cutanee - sindrome da riperfusione - alcalosi respiratoria Tardive: - vasto laparocele mediano

19. Rischio/ Beneficio Tali rischi non devono essere considerati una controindicazione assoluta ad un intervento necessario

20. Considerazioni critiche La strategia terapeutica dell’ACS mira a: 1) favorire la compliance addominale 2) evacuare il contenuto intestinale 3) aspirare le raccolte intraaddominali 4) correggere l’equilibrio idrico 5) mantenere il trasporto di O2 e l’omeostasi termica.

21. Conclusioni • In base alla nostra esperienza ed ai risultati della letteratura riteniamo molto utile il monitoraggio della pressione intraaddominale nei pazienti con SAP. • IAH e ACS sono frequenti in pazienti con SAP e sono frequentemente associati a disfunzione d’organo. La mortalità è alta in pazienti con IAH per la relazione che esiste tra IAH/ACS e disfunzione d’organo. • La laparotomia con chiusura temporanea, necrosectomia e drenaggio, possono migliorare la sopravvivenza in pazienti con SAP.