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Cefaleias. Maior parte das pessoas ocasionalmente tem cefaleia Queixa mais frequente na prtica mdica Motivo mais comum para referenciao a neurologiaPode ter pouco significado clnico ou representar uma doena condicionando risco de vida. . . . Cefaleias. Sintoma. . . . . . . . . Cefaleias
E N D
1. Cefaleias M Viana Baptista (Professor Auxiliar Convidado de Neurologia)
Faculdade de Cincias Mdicas Universidade Nova de Lisboa 2010-2011
2. Cefaleias Maior parte das pessoas ocasionalmente tem cefaleia
Queixa mais frequente na prtica mdica
Motivo mais comum para referenciao a neurologia
Pode ter pouco significado clnico
ou representar uma doena condicionando risco de vida 99% das pessoas tm pelo menos um episdio de cefaleia ao longo da sua vida.99% das pessoas tm pelo menos um episdio de cefaleia ao longo da sua vida.
3.
Cefaleias A cefaleia pode apresentar-se isoladamente (sem outra sintomatologia) e no se associar a patologia estrutural subjacente (exemplo: cefaleia primria da tosse).A cefaleia pode apresentar-se isoladamente (sem outra sintomatologia) e no se associar a patologia estrutural subjacente (exemplo: cefaleia primria da tosse).
4. Cefaleias A cefaleia pode associar-se a outra sintomatologia (ex: nuseas, vmitos, fotofobia) e no significar patologia estrutural (ex:enxaqueca). A cefaleia pode associar-se a outra sintomatologia (ex: nuseas, vmitos, fotofobia) e no significar patologia estrutural (ex:enxaqueca).
5. Cefaleias A cefaleia, em geral associada a outras manifestaes, pode ser sintomtica de patologia estrutural (ex: hemorragia subaracnoideia).A cefaleia, em geral associada a outras manifestaes, pode ser sintomtica de patologia estrutural (ex: hemorragia subaracnoideia).
6. Fisiopatologia Estruturas sensveis dor
Intra-cranianas:
Vasculares
Nervosas
Extra-cranianas:
Peristeo
Pele
Msculos
Artrias
Olhos, ouvidos, dentes, seios, mucosas As estruturas vasculares so sensveis dor e incluem todas as artrias e veias intra e extracranianas, bem como os seios venosos durais.
As estruturas no vasculares sensveis dor da cabea, face e pescoo incluem os nervos cranianos trigmio, glossofarngeo e vago e os nervos espinhais cervicais superiores; a membrana aracnoideia adjacente s artrias e veias cerebrais; a dura mater adjacente s artrias menngeas e aos seios venosos durais; as membranas mucosas da boca, cavidade nasal e seios paranasais; os dentes; os msculos e a pele extra cranianos; as articulaes (ex: a temporo-mandibular); os ligamentos intraespinhosos; e os discos intervertebrais. As estruturas vasculares so sensveis dor e incluem todas as artrias e veias intra e extracranianas, bem como os seios venosos durais.
As estruturas no vasculares sensveis dor da cabea, face e pescoo incluem os nervos cranianos trigmio, glossofarngeo e vago e os nervos espinhais cervicais superiores; a membrana aracnoideia adjacente s artrias e veias cerebrais; a dura mater adjacente s artrias menngeas e aos seios venosos durais; as membranas mucosas da boca, cavidade nasal e seios paranasais; os dentes; os msculos e a pele extra cranianos; as articulaes (ex: a temporo-mandibular); os ligamentos intraespinhosos; e os discos intervertebrais.
7. Fisiopatologia
8. Fisiopatologia
9. Anamnese Perfil temporal:
Instalao
Durao do acesso
Frequncia e periodicidade
Localizao
Severidade
Qualidade
Sintomas associados A anamnese o pilar da abordagem diagnstica da cefaleia.A anamnese o pilar da abordagem diagnstica da cefaleia.
10. Perfil Temporal e Intensidade A determinao do perfil temporal e da intensidade (e respectiva evoluo) da cefaleia so essenciais no diagnstico diferencial.A determinao do perfil temporal e da intensidade (e respectiva evoluo) da cefaleia so essenciais no diagnstico diferencial.
11. Anamnese Factores precipitantes
Factores agravantes
Factores de alvio
Histria social
Histria prvia de cefaleias
Histria familiar
Impacto da cefaleia
Estado de sade entre crises
12. EXAME FSICO
Sinais Vitais
Exame Geral
Exame Neurolgico
13. EXAMES COMPLEMENTARES Porqu:
Excluir doena orgnica
Avaliar co-morbilidades
Base para diagnstico e teraputica
Certeza do diagnstico
Expectativa do doente
Aspectos mdico-legais
14. EXAMES COMPLEMENTARES Imagem
TAC
RM
Angio TC / RM
Angiografia
Puno Lombar
Laboratrio
No caso do doente que se apresenta com queixa de pior dor de cabea da sua vida, se a hemorragia subaracnoideia for excluda atravs da TAC e da anlise do LCR, deve ser feita angio-ressonncia ou angiografia digital para completar a avaliao, na procura de um aneurisma no roto.
Os testes laboratoriais so importantes, por exemplo, nos casos de suspeita de meningite ou de arterite temporal.No caso do doente que se apresenta com queixa de pior dor de cabea da sua vida, se a hemorragia subaracnoideia for excluda atravs da TAC e da anlise do LCR, deve ser feita angio-ressonncia ou angiografia digital para completar a avaliao, na procura de um aneurisma no roto.
Os testes laboratoriais so importantes, por exemplo, nos casos de suspeita de meningite ou de arterite temporal.
15. CLASSIFICAO IHS
I - Cefaleias Primrias
II - Cefaleias Secundrias
III - Nevralgias cranianas, dor facial primria e central e outras cefaleias
16. CLASSIFICAO IHS - I
I Cefaleias primrias
1 Enxaqueca
2 Cefaleias tipo tenso
3 Cefaleia em salvas e outras cefaleias trigmino-autonmicas
4 Outras cefaleias primrias
17. CLASSIFICAO IHS - I 1.1 Enxaqueca sem aura
1.2 Enxaqueca com aura
1.2.1 Aura tpica com cefaleia tpica
1.2.2 Aura tpica com cefaleia atpica
1.2.3 Aura tpica sem cefaleia
1.2.4 Enxaqueca hemiplgica familiar
1.2.5 Enxaqueca hemiplgica espordica
1.2.6 Enxaqueca basilar
1.3 Sndromes peridicos da infncia
1.3.1 Vmitos cclicos
1.3.2 Enxaqueca abdominal
1.3.3 Vertigem paroxstica benigna da infncia
1.4 Enxaqueca retiniana
1.5 Complicaes da enxaqueca
1.5.1 Enxaqueca crnica
1.5.2 Estado de mal da enxaqueca
1.5.3 Aura persistente sem enfarte
1.5.4 Enfarte associado a enxaqueca (enfarte migranoso ACPost +)
1.5.5 Convulso desencadeada por enxaqueca
1.6 Enxaqueca provvel A enxaqueca basilar caracteriza-se por ter sintomas de aura claramente originados no tronco enceflico e/ou em ambos os hemisfrios cerebrais simultaneamente, mas sem nenhuma parsia. A enxaqueca basilar ocorre mais frequentemente em crianas e adolescentes do que nos adultos.
As sndromes peridicos da infncia so geralmente precursoras de enxaqueca.
A enxaqueca retiniana consiste em crises recorrentes de distrbio visual monocular, incluindo cintilaes, escotomas ou amaurose, associado a cefaleia do tipo de enxaqueca
O estado de mal da enxaqueca (ou status migrainosus) consiste num ataque de enxaqueca de intensidade severa com durao superior a 72 horas.
O enfarte associado a enxaqueca (ou enfarte migranoso) ocorre mais frequentemente no territrio da artria cerebral posterior.
A enxaqueca basilar caracteriza-se por ter sintomas de aura claramente originados no tronco enceflico e/ou em ambos os hemisfrios cerebrais simultaneamente, mas sem nenhuma parsia. A enxaqueca basilar ocorre mais frequentemente em crianas e adolescentes do que nos adultos.
As sndromes peridicos da infncia so geralmente precursoras de enxaqueca.
A enxaqueca retiniana consiste em crises recorrentes de distrbio visual monocular, incluindo cintilaes, escotomas ou amaurose, associado a cefaleia do tipo de enxaqueca
O estado de mal da enxaqueca (ou status migrainosus) consiste num ataque de enxaqueca de intensidade severa com durao superior a 72 horas.
O enfarte associado a enxaqueca (ou enfarte migranoso) ocorre mais frequentemente no territrio da artria cerebral posterior.
18. ENXAQUECA
Prevalncia
25% sexo feminino
8% sexo masculino
Idade de incio: 10-40 A
19 posio do ranking mundial da OMS entre todas as doenas causadoras de incapacidade
Nos EUA, estima-se que no ano passado 17% das mulheres e 5% dos homens tiveram pelo menos um acesso de enxaqueca.
19. ENXAQUECA Fisiopatologia
Factores genticos
Crise
Teoria vascular
Spreading depression
Factores desencadeantes
Mecanismos centrais
Mecanismos locais A patognese da enxaqueca no completamente conhecida. Evidncia indica que eventos neuronais medeiam a aura da enxaqueca e a fase da cefaleia. A hiperexcitabilidade cortical, a activao do sistema trigeminovascular e das suas projeces centrais, bem como a modulao anormal dos sistemas nociceptivos enceflicos esto envolvidos.A patognese da enxaqueca no completamente conhecida. Evidncia indica que eventos neuronais medeiam a aura da enxaqueca e a fase da cefaleia. A hiperexcitabilidade cortical, a activao do sistema trigeminovascular e das suas projeces centrais, bem como a modulao anormal dos sistemas nociceptivos enceflicos esto envolvidos.
20. ENXAQUECA Sintomas premonitrios
Aura
Visual
Outras
Cefaleia
Resoluo
A fase premonitria afecta 40 a 60% dos doentes que tm enxaqueca e inclui perturbaes comportamentais, emocionais, autonmicas e constitucionais que ocorrem 1 ou 2 dias antes da cefaleia (ex: perturbao do sono, craving por determinado tipo de alimento, fadiga, bocejo, depresso e euforia). A fase premonitria afecta 40 a 60% dos doentes que tm enxaqueca e inclui perturbaes comportamentais, emocionais, autonmicas e constitucionais que ocorrem 1 ou 2 dias antes da cefaleia (ex: perturbao do sono, craving por determinado tipo de alimento, fadiga, bocejo, depresso e euforia).
21. ENXAQUECA
Dor > ou = 2:
Pulstil
Localizao unilateral
Intensidade moderada ou severa
Agravada pela actividade fsica de rotina
Acompanhada de > ou = 1:
Nusea e/ou vmito
Fotofobia e Fonofobia
Durao: 4 a 72 horas
Para ser feito o diagnstico de enxaqueca, necessrio terem existido pelo menos 5 crises de cefaleia com estas caractersticas.
Exemplos de actividade fsica rotineira que exacerbam a dor ou que o indivduo evita por que sabe que vo intensificar a dor: caminhar ou subir escadas. Para ser feito o diagnstico de enxaqueca, necessrio terem existido pelo menos 5 crises de cefaleia com estas caractersticas.
Exemplos de actividade fsica rotineira que exacerbam a dor ou que o indivduo evita por que sabe que vo intensificar a dor: caminhar ou subir escadas.
22. ENXAQUECA Tratamento Sintomtico
Primeiro Patamar
Analgsico oral +/- Anti emtico oral
-cido acetil saliclico 900-1000mg po
-Ibuprofeno 400-800mg -Domperidona 10 a 20 mg po
-Naproxeno 500 mg po
-Diclofenac 50 a 100 mg po -Metoclopramida 10 mg po
-Paracetamol 1000mg po
A abordagem teraputica deve ser feita numa escalada, em que o critrio para a passagem de um passo para o seguinte a falncia da medicao em pelo menos 3 ocasies.
No se recomenda o uso do paracetamol como nico agente no tratamento da enxaqueca.
importante explicar ao doente que o uso frequente de medicao sintomtica/abortiva pode causar cefaleia rebound. Os frmacos mais propensos a isso so: paracetamol, aspirina, ibuprofeno e ergotamina. Estes agentes no devem ser usados mais do que 2 vezes/semana. O uso de AINE durante mais de 2 semanas pode levar a cefaleia rebound.
A toma do medicamento deve ser feita to precocemente quanto possvel.
No entanto, a toma de triptanos num caso de enxaqueca com aura deve ser adiada para depois da resoluo da sintomatologia focal.
Os triptanos (bem como a ergotamina) so agonistas do receptor 5-HT1 (5-hidroxitriptamina). O efeito destes agentes nos referidos receptores localizados nos vasos sanguneos intracranianos e nas terminaes nervosas sensitivas perifricas produz vasoconstrio intracraniana e diminui a libertao de neuropptidos inflamatrios.
So contraindicaes para o passo 3:
-HTA no controlada
-Factores de risco para doena coronria ou cerebrovascular
-Idade inferior a 12 anos
Certos esquemas de tratamento sintomtico incluem passos 4 e 5, em que o primeiro representado por neurolpticos (ex:clorpromazina) e o segundo por narcticos parentricos. A abordagem teraputica deve ser feita numa escalada, em que o critrio para a passagem de um passo para o seguinte a falncia da medicao em pelo menos 3 ocasies.
No se recomenda o uso do paracetamol como nico agente no tratamento da enxaqueca.
importante explicar ao doente que o uso frequente de medicao sintomtica/abortiva pode causar cefaleia rebound. Os frmacos mais propensos a isso so: paracetamol, aspirina, ibuprofeno e ergotamina. Estes agentes no devem ser usados mais do que 2 vezes/semana. O uso de AINE durante mais de 2 semanas pode levar a cefaleia rebound.
A toma do medicamento deve ser feita to precocemente quanto possvel.
No entanto, a toma de triptanos num caso de enxaqueca com aura deve ser adiada para depois da resoluo da sintomatologia focal.
Os triptanos (bem como a ergotamina) so agonistas do receptor 5-HT1 (5-hidroxitriptamina). O efeito destes agentes nos referidos receptores localizados nos vasos sanguneos intracranianos e nas terminaes nervosas sensitivas perifricas produz vasoconstrio intracraniana e diminui a libertao de neuropptidos inflamatrios.
So contraindicaes para o passo 3:
-HTA no controlada
-Factores de risco para doena coronria ou cerebrovascular
-Idade inferior a 12 anos
Certos esquemas de tratamento sintomtico incluem passos 4 e 5, em que o primeiro representado por neurolpticos (ex:clorpromazina) e o segundo por narcticos parentricos.
23. ENXAQUECA Tratamento Sintomtico
Segundo Patamar
Frmacos antimigranosos especficos
-Sumatriptano (50 a 100 mg po; 10 a 20 mg via nasal; 6 mg subcutaneo)
-Zolmitriptano (2,5 a 5 mg po; 5 mg via nasal)
-Naratriptano (2,5 mg po)
-Rizatriptano (10 mg po)
-Eletriptano (20 a 40 mg po)
-Almotriptano (12,5 mg po)
-Frovatriptano (2,5 mg po)
-Tartarato de ergotamina (1 a 2 mg po)
A abordagem teraputica deve ser feita numa escalada, em que o critrio para a passagem de um passo para o seguinte a falncia da medicao em pelo menos 3 ocasies.
No se recomenda o uso do paracetamol como nico agente no tratamento da enxaqueca.
importante explicar ao doente que o uso frequente de medicao sintomtica/abortiva pode causar cefaleia rebound. Os frmacos mais propensos a isso so: paracetamol, aspirina, ibuprofeno e ergotamina. Estes agentes no devem ser usados mais do que 2 vezes/semana. O uso de AINE durante mais de 2 semanas pode levar a cefaleia rebound.
A toma do medicamento deve ser feita to precocemente quanto possvel.
No entanto, a toma de triptanos num caso de enxaqueca com aura deve ser adiada para depois da resoluo da sintomatologia focal.
Os triptanos (bem como a ergotamina) so agonistas do receptor 5-HT1 (5-hidroxitriptamina). O efeito destes agentes nos referidos receptores localizados nos vasos sanguneos intracranianos e nas terminaes nervosas sensitivas perifricas produz vasoconstrio intracraniana e diminui a libertao de neuropptidos inflamatrios.
So contraindicaes para o passo 3:
-HTA no controlada
-Factores de risco para doena coronria ou cerebrovascular
-Idade inferior a 12 anos
Certos esquemas de tratamento sintomtico incluem passos 4 e 5, em que o primeiro representado por neurolpticos (ex:clorpromazina) e o segundo por narcticos parentricos. A abordagem teraputica deve ser feita numa escalada, em que o critrio para a passagem de um passo para o seguinte a falncia da medicao em pelo menos 3 ocasies.
No se recomenda o uso do paracetamol como nico agente no tratamento da enxaqueca.
importante explicar ao doente que o uso frequente de medicao sintomtica/abortiva pode causar cefaleia rebound. Os frmacos mais propensos a isso so: paracetamol, aspirina, ibuprofeno e ergotamina. Estes agentes no devem ser usados mais do que 2 vezes/semana. O uso de AINE durante mais de 2 semanas pode levar a cefaleia rebound.
A toma do medicamento deve ser feita to precocemente quanto possvel.
No entanto, a toma de triptanos num caso de enxaqueca com aura deve ser adiada para depois da resoluo da sintomatologia focal.
Os triptanos (bem como a ergotamina) so agonistas do receptor 5-HT1 (5-hidroxitriptamina). O efeito destes agentes nos referidos receptores localizados nos vasos sanguneos intracranianos e nas terminaes nervosas sensitivas perifricas produz vasoconstrio intracraniana e diminui a libertao de neuropptidos inflamatrios.
So contraindicaes para o passo 3:
-HTA no controlada
-Factores de risco para doena coronria ou cerebrovascular
-Idade inferior a 12 anos
Certos esquemas de tratamento sintomtico incluem passos 4 e 5, em que o primeiro representado por neurolpticos (ex:clorpromazina) e o segundo por narcticos parentricos.
24. ENXAQUECA Tratamento Profiltico
Beta-Bloqueantes
-Atenolol 25 a 100mg po 2x/dia
-Metoprolol 50 a 100mg po 2x/dia
-Propanolol LA 80 1x/dia a 160mg po 2x/dia
-Bisoprolol 5 a 10mg po 1x/dia
Antidepressivos
-Amitriptilina 10 a 100mg po 1x/dia
-Nortriptilina 10 a 100mg po 1x/dia
Anti-epilpticos
-Valproato de sdio 250 a 500 mg po 2x/dia
-Topiramato 25-50mg po 2x/dia
Bloqueadores Clcio
-Flunarizina 5-10mg / po / dia
A abordagem teraputica deve ser feita numa escalada, em que o critrio para a passagem de um passo para o seguinte a falncia da medicao em pelo menos 3 ocasies.
No se recomenda o uso do paracetamol como nico agente no tratamento da enxaqueca.
importante explicar ao doente que o uso frequente de medicao sintomtica/abortiva pode causar cefaleia rebound. Os frmacos mais propensos a isso so: paracetamol, aspirina, ibuprofeno e ergotamina. Estes agentes no devem ser usados mais do que 2 vezes/semana. O uso de AINE durante mais de 2 semanas pode levar a cefaleia rebound.
A toma do medicamento deve ser feita to precocemente quanto possvel.
No entanto, a toma de triptanos num caso de enxaqueca com aura deve ser adiada para depois da resoluo da sintomatologia focal.
Os triptanos (bem como a ergotamina) so agonistas do receptor 5-HT1 (5-hidroxitriptamina). O efeito destes agentes nos referidos receptores localizados nos vasos sanguneos intracranianos e nas terminaes nervosas sensitivas perifricas produz vasoconstrio intracraniana e diminui a libertao de neuropptidos inflamatrios.
So contraindicaes para o passo 3:
-HTA no controlada
-Factores de risco para doena coronria ou cerebrovascular
-Idade inferior a 12 anos
Certos esquemas de tratamento sintomtico incluem passos 4 e 5, em que o primeiro representado por neurolpticos (ex:clorpromazina) e o segundo por narcticos parentricos. A abordagem teraputica deve ser feita numa escalada, em que o critrio para a passagem de um passo para o seguinte a falncia da medicao em pelo menos 3 ocasies.
No se recomenda o uso do paracetamol como nico agente no tratamento da enxaqueca.
importante explicar ao doente que o uso frequente de medicao sintomtica/abortiva pode causar cefaleia rebound. Os frmacos mais propensos a isso so: paracetamol, aspirina, ibuprofeno e ergotamina. Estes agentes no devem ser usados mais do que 2 vezes/semana. O uso de AINE durante mais de 2 semanas pode levar a cefaleia rebound.
A toma do medicamento deve ser feita to precocemente quanto possvel.
No entanto, a toma de triptanos num caso de enxaqueca com aura deve ser adiada para depois da resoluo da sintomatologia focal.
Os triptanos (bem como a ergotamina) so agonistas do receptor 5-HT1 (5-hidroxitriptamina). O efeito destes agentes nos referidos receptores localizados nos vasos sanguneos intracranianos e nas terminaes nervosas sensitivas perifricas produz vasoconstrio intracraniana e diminui a libertao de neuropptidos inflamatrios.
So contraindicaes para o passo 3:
-HTA no controlada
-Factores de risco para doena coronria ou cerebrovascular
-Idade inferior a 12 anos
Certos esquemas de tratamento sintomtico incluem passos 4 e 5, em que o primeiro representado por neurolpticos (ex:clorpromazina) e o segundo por narcticos parentricos.
25. ENXAQUECA Tratamento no farmacolgico
Evitar factores desencadeantes
Higiene de vida
Outras
Tcnicas de relaxamento?
Tcnicas de retrocontrolo biolgico?
Acupuntura? Os factores desencadeantes so importantes em alguns doentes mas geralmente no tanto como comummente se supe. As sensibilidades dietticas afectam, no mximo, 20% dos doentes com enxaqueca.
Exemplos de factores desencadeantes:
-descontraco aps stress, especialmente nos fins de semana ou nas frias
-mudanas de hbitos:
.saltar refeies
.dormir poucas horas
.dormir at tarde
.fazer viagens longas
-luzes brilhantes;rudo
-certas bebidas alcolicas; certos queijos
-exerccio intenso a que a pessoa no esteja habituada
-menstruaoOs factores desencadeantes so importantes em alguns doentes mas geralmente no tanto como comummente se supe. As sensibilidades dietticas afectam, no mximo, 20% dos doentes com enxaqueca.
Exemplos de factores desencadeantes:
-descontraco aps stress, especialmente nos fins de semana ou nas frias
-mudanas de hbitos:
.saltar refeies
.dormir poucas horas
.dormir at tarde
.fazer viagens longas
-luzes brilhantes;rudo
-certas bebidas alcolicas; certos queijos
-exerccio intenso a que a pessoa no esteja habituada
-menstruao
26. CLASSIFICAO IHS - I
I Cefaleias primrias
1 Enxaqueca
2 Cefaleia tipo tenso
3 Cefaleia em salvas e outras cefaleias trigmino-autonmicas
4 Outras cefaleias primrias
27. CLASSIFICAO IHS - I 2 - Cefaleia Tipo Tenso
2.1 Cefaleia de tenso episdica infrequente (>10 ep / <1d / m)
2.1.1 Associda a hipersensibilidade pericraniana
2.1.2 No associada a hipersensibilidade pericraniana
2.2 Cefaleia de tenso episdica frequente (>10 ep / <15d / m)
2.2.1 Associada a hipersensibilidade pericraniana
2.2.2 No associada a hipersensibilidade pericraniana
2.3 Cefaleia de tenso crnica (>15d / m; >3m)
2.3.1 Associda a hipersensibilidade pericraniana
2.3.2 No associada a hipersensibilidade pericraniana
2.4 Cefaleia de tenso provvel
2.4.1 Cefaleia de tenso episdica infrequente provvel
2.4.2 Cefaleia de tenso episdica frequente provvel
2.4.3 Cefaleia de tenso crnica
28. CEFALEIA TIPO TENSO
Prevalncia : 28-63% M 34-86% F
Idade de incio:20-50 A
Dor > ou = 2:
Presso ou aperto (qualidade no pulstil)
Localizao bilateral
Intensidade ligeira ou moderada
No agravada pela actividade fsica
No acompanhada:
Nusea ou vmito (pode haver anorexia)
Fotofobia + Fonofobia (mas pode estar presente um ou outro)
Durao: 30 min a 7 dias A cefaleia de tenso a mais comum das cefaleias primrias.
Pensa-se que sensibilidade neuronal anormal e facilitao da dor so causas da cefaleia de tenso. Os receptores nociceptivos miofasciais podem tornar-se hipersensveis e responder quer a estmulos deletrios quer a no deletrios.A cefaleia de tenso a mais comum das cefaleias primrias.
Pensa-se que sensibilidade neuronal anormal e facilitao da dor so causas da cefaleia de tenso. Os receptores nociceptivos miofasciais podem tornar-se hipersensveis e responder quer a estmulos deletrios quer a no deletrios.
29. CEFALEIA TIPO TENSO Tratamento sintomtico
Analgsicos
cido acetil-saliclico 600-1000mg
Ibuprofeno 400-800mg
Paracetamol 1000mg
NOTA:
Utilizar cefaleia de tenso episdica =2 dias / semana
Cefaleia >2 / semana e cefaleia tenso crnica
Teraputica profiltica
A questo mais importante a transmitir aos doentes a do risco de cefaleia crnica diria devida ao uso excessivo (mais de 2 semanas) de medicao sintomtica. Assim, o doente deve ser desaconselhado a tomar teraputica sintomtica durante mais do que 2 dias por semana.
Sempre que o nmero de episdios agudos ultrapasse 15 dias por ms, deve ponderar-se um tratamento preventivo, sob pena de se verificar um abuso de analgsicos.
Os antidepressivos tricclicos so eficazes para a cefaleia de tenso. Os doentes com depresso podem responder a outros agentes antidepressivos, incluindo inibidores selectivos da recaptao da serotonina. Alguns autores consideram a mirtazapina medicamento de 1 linha e a venlafaxina de 2 linha na profilaxia da cefaleia de tenso.
A questo mais importante a transmitir aos doentes a do risco de cefaleia crnica diria devida ao uso excessivo (mais de 2 semanas) de medicao sintomtica. Assim, o doente deve ser desaconselhado a tomar teraputica sintomtica durante mais do que 2 dias por semana.
Sempre que o nmero de episdios agudos ultrapasse 15 dias por ms, deve ponderar-se um tratamento preventivo, sob pena de se verificar um abuso de analgsicos.
Os antidepressivos tricclicos so eficazes para a cefaleia de tenso. Os doentes com depresso podem responder a outros agentes antidepressivos, incluindo inibidores selectivos da recaptao da serotonina. Alguns autores consideram a mirtazapina medicamento de 1 linha e a venlafaxina de 2 linha na profilaxia da cefaleia de tenso.
30. CEFALEIA TIPO TENSO Tratamento Profiltico
Antidepressivos
Amitriptilina 10-100mg/dia
Nortriptilina 10-100mg/dia
Fluoxetina 20mg/dia
A questo mais importante a transmitir aos doentes a do risco de cefaleia crnica diria devida ao uso excessivo (mais de 2 semanas) de medicao sintomtica. Assim, o doente deve ser desaconselhado a tomar teraputica sintomtica durante mais do que 2 dias por semana.
Sempre que o nmero de episdios agudos ultrapasse 15 dias por ms, deve ponderar-se um tratamento preventivo, sob pena de se verificar um abuso de analgsicos.
Os antidepressivos tricclicos so eficazes para a cefaleia de tenso. Os doentes com depresso podem responder a outros agentes antidepressivos, incluindo inibidores selectivos da recaptao da serotonina. Alguns autores consideram a mirtazapina medicamento de 1 linha e a venlafaxina de 2 linha na profilaxia da cefaleia de tenso.
A questo mais importante a transmitir aos doentes a do risco de cefaleia crnica diria devida ao uso excessivo (mais de 2 semanas) de medicao sintomtica. Assim, o doente deve ser desaconselhado a tomar teraputica sintomtica durante mais do que 2 dias por semana.
Sempre que o nmero de episdios agudos ultrapasse 15 dias por ms, deve ponderar-se um tratamento preventivo, sob pena de se verificar um abuso de analgsicos.
Os antidepressivos tricclicos so eficazes para a cefaleia de tenso. Os doentes com depresso podem responder a outros agentes antidepressivos, incluindo inibidores selectivos da recaptao da serotonina. Alguns autores consideram a mirtazapina medicamento de 1 linha e a venlafaxina de 2 linha na profilaxia da cefaleia de tenso.
31. CEFALEIA TIPO TENSO Tratamento no farmacolgico
Exerccio fsico
Tcnicas de relaxamento?
Tcnicas de retrocontrolo biolgico?
Acupuntura?
Tcnicas cognitivo-comportamentais?
O exerccio fsico regular importante e deve tornar-se parte da rotina do doente.
A maioria dos doentes responde a exerccio, alongamento e analgsicos simples.O exerccio fsico regular importante e deve tornar-se parte da rotina do doente.
A maioria dos doentes responde a exerccio, alongamento e analgsicos simples.
32. CLASSIFICAO IHS - I
I Cefaleias primrias
1 Enxaqueca
2 Cefaleia tipo tenso
3 Cefaleia em salvas e outras cefaleias trigmino-autonmicas
4 Outras cefaleias primrias
33. CLASSIFICAO IHS - I 3 - Cefaleia em salvas (cluster)
e outras cefaleias trigmino-autonmicas
3.1 Cefaleia em Salvas
3.1.1 Cefaleia em salvas episdica
3.1.2 Cefaleia em salvas crnica
3.2 Hemicrania Paroxstica
3.2.1 Hemicrania paroxstica episdica
3.2.2 Hemicrania paroxstica crnica
3.3 SUNCT
3.4 Cefaleia trigmino-autonmica provvel
3.4.1 Cefaleia em salvas provvel
3.4.2 Hemicrania paroxstica provvel
3.4.3 SUNCT provvel SUNCT: Short-lasting, unilateral, neuralgiform headache with conjunctival injection and tearingSUNCT: Short-lasting, unilateral, neuralgiform headache with conjunctival injection and tearing
34. CEFALEIA EM SALVAS
Prevalncia: 0,09-0,5%
M > F 5 : 1
Jovens adultos (20-50 A) O mecanismo patofisiolgico da cefaleia em salvas no conhecido. A localizao da dor sugere envolvimento da via nociceptiva trigeminal ipsilateral. O envolvimento da via parasimptica sugerido pelo lacrimejo e pela rinorreia. O envolvimento da via simptica sugerido pela ptose e pela miose. O papel do hipotlamo sugerido pela periodicidade da cefaleia em salvas e suportado por estudos de neuroimagem funcionais e morfomtricos.
Os ataques podem continuar at idades mais avanadas.
O mecanismo patofisiolgico da cefaleia em salvas no conhecido. A localizao da dor sugere envolvimento da via nociceptiva trigeminal ipsilateral. O envolvimento da via parasimptica sugerido pelo lacrimejo e pela rinorreia. O envolvimento da via simptica sugerido pela ptose e pela miose. O papel do hipotlamo sugerido pela periodicidade da cefaleia em salvas e suportado por estudos de neuroimagem funcionais e morfomtricos.
Os ataques podem continuar at idades mais avanadas.
35. CEFALEIA EM SALVAS
Dor :
Severa
Unilateral
Orbitria, supra-orbitria e/ou temporal
+ >/= 1
Hiperemia conjuntival e/ou lacrimejo
Congesto nasal e/ou rinorreia
Edema palpebral
Sudorese frontal e facial
Miose e/ou ptose
Sensao de inquietude ou agitao
Durao: 15 a 180 min
Frequncia: 1 de 2 em 2 dias a 8 / dia Os ataques ocorrem em clusters, que podem durar desde semanas at meses, separados por remisses.
Na maioria dos doentes, a dor permanece do mesmo lado da cabea.
Ao contrrio da enxaqueca ou da nevralgia do trigmio, as crises nocturnas so mais frequentes do que as diurnas.
Os ataques ocorrem em clusters, que podem durar desde semanas at meses, separados por remisses.
Na maioria dos doentes, a dor permanece do mesmo lado da cabea.
Ao contrrio da enxaqueca ou da nevralgia do trigmio, as crises nocturnas so mais frequentes do que as diurnas.
36. CEFALEIA EM SALVAS Tratamento Sintomtico
Oxignio alto dbito (100% 7-15L/min x 10-20 min)
Sumatriptano (6 mg subcutneo)
Tartarato de ergotamina (1mg po ou 2 via rectal)
Lidocana (sol.aquosa ou gel a 4% via intranasal)
A oxigenoterapia no deve exceder os 20 minutos, mas o tratamento pode ser repetido aps um intervalo de 5 minutos.
O sumatriptano em spray nasal (20 mg), muito menos eficaz que a formulao subcutnea.
Dado s existirem no nosso mercado associaes fixas de tartarato de ergotamina com outros frmacos, devem ser usadas cautelosamente.
A aplicao de lidocana deve ser precedida de tratamento com descongestionante nasal.
O zolmitriptano (10 mg) eficaz s 30 minutos aps a administrao.
Frmacos a evitar na interveno aguda:
-analgsicos
-tartrato de ergotamina
-triptanos via oral
O alcool deve ser completamente evitado durante os perodos activos de cefaleia.
O tratamento sintomtico isolado raramente suficiente para atingir controlo adequado. Assim, a profilaxia constitui o principal tratamento.A oxigenoterapia no deve exceder os 20 minutos, mas o tratamento pode ser repetido aps um intervalo de 5 minutos.
O sumatriptano em spray nasal (20 mg), muito menos eficaz que a formulao subcutnea.
Dado s existirem no nosso mercado associaes fixas de tartarato de ergotamina com outros frmacos, devem ser usadas cautelosamente.
A aplicao de lidocana deve ser precedida de tratamento com descongestionante nasal.
O zolmitriptano (10 mg) eficaz s 30 minutos aps a administrao.
Frmacos a evitar na interveno aguda:
-analgsicos
-tartrato de ergotamina
-triptanos via oral
O alcool deve ser completamente evitado durante os perodos activos de cefaleia.
O tratamento sintomtico isolado raramente suficiente para atingir controlo adequado. Assim, a profilaxia constitui o principal tratamento.
37. CEFALEIA EM SALVAS Tratamento Profilctico
Verapamilo 240mg/dia
Carbonato de Ltio 600-1600mg/dia
Tartarato de ergotamina 2-4mg/dia
Prednisolona 60-80mg/dia
Os frmacos profilcticos devem ser iniciados o mais precocemente possvel aps o incio de uma nova salva.
A prednisona pode ser usada como teraputica add-on inicial at o outro frmaco (ex:verapamil) ser efectivo.
Com a excepo da prednisona, a profilaxia deve ser continuada (na forma episdica da cefaleia em salvas) at 14 dias aps o ltimo episdio de cefaleia.Os frmacos profilcticos devem ser iniciados o mais precocemente possvel aps o incio de uma nova salva.
A prednisona pode ser usada como teraputica add-on inicial at o outro frmaco (ex:verapamil) ser efectivo.
Com a excepo da prednisona, a profilaxia deve ser continuada (na forma episdica da cefaleia em salvas) at 14 dias aps o ltimo episdio de cefaleia.
38. CLASSIFICAO IHS - I 4 Outras cefaleias primrias
4.1 Cefaleia primria tipo guinada
4.2 Cefaleia primria da tosse
4.3 Cefaleia primria de esforo
4.4 Cefaleia primria associada a actividade sexual
4.4.1 Cefaleia pr-orgsmica
4.4.2 Cefaleia orgsmica
4.5 Cefaleia hpnica
4.6 Cefaleia explosiva primria (thunderclap)
4.7 Hemicrnia contnua
4.8 Cefaleia diria de novo (NDPH)
39. CLASSIFICAO IHS - II II Cefaleias secundrias
40. SINAIS DE ALARME Instalao sbita
Cefaleia progressiva / intensidade crescente
Cefaleia agravada posturas / manobras
Sinais focais
Edema da papila
Incio aps os 50 anos
Cefaleia + Infeco / HIV / Neoplasia
Aura atpica
Os sinais de alarme detectados atravs da anamnese e do exame fsico levam sempre procura de causas de cefaleia secundria, nomeadamente atravs da realizao de exames complementares de diagnstico.Os sinais de alarme detectados atravs da anamnese e do exame fsico levam sempre procura de causas de cefaleia secundria, nomeadamente atravs da realizao de exames complementares de diagnstico.
41. CEFALEIAS DE INCIO AGUDO Hemorragia Subaracnoideia
Hemorragia Intracerebral
Hematoma Epi / Sub Dural agudo
Crise HTA (e.g. Feocromocitoma)
Glaucoma agudo
HIC obstrutiva aguda
Disseco Carotidea /Vertebral A determinao, atravs de uma histria clnica cuidadosa, do modo de instalao determinante na deteco de causas secundrias das cefaleias. Esta considerao bem exmplificada pelas cefaleias de incio sbito que frequentemente significam patologia necessitando interveno urgente.A determinao, atravs de uma histria clnica cuidadosa, do modo de instalao determinante na deteco de causas secundrias das cefaleias. Esta considerao bem exmplificada pelas cefaleias de incio sbito que frequentemente significam patologia necessitando interveno urgente.
42. CLASSIFICAO IHS - II II Cefaleias secundrias
5 Cefaleia atribuda traumatismo cran e/ou cerv
6 Cefaleia atribuda doena vascular cran e/ou cerv
7 Cefaleia atribuda DIC no vasculares
8 Cefaleia atribuda ao uso ou privao substncias
9 Cefaleia atribuda Infeco
10 Cefaleia atribuda a distrbios da homeostase
11 Cefaleia/Dor Facial atribuda D cran/cerv olho, nariz, ouvido, boca, dentes, outras estruturas C/F
12 Cefaleia atribuda a doena psiquitrica
43. CLASSIFICAO IHS - II 5 Cefaleia atribuda a traumatismo craniano e/ou cervical
5.1 Cefaleia aguda ps-traumtica
5.2 Cefaleia crnica ps-traumtica
5.3 Cefaleia aguda ps whiplash
5.4 Cefaleia crnica ps whiplash
5.5 Cefaleia atribuda a hematoma traumtico intracerebral
5.5 Cefaleia atribuda a outro traumatismo craniano e/ou cervical
5.6 Cefaleia ps-craniotomia As leses whiplash, ou leses por flexo-extenso da coluna cervical, podem causar disfuno neuronal por acelerao e desacelerao do encfalo, por oposio ao impacto directo sobre a cabea.
Os sintomas ceflicos podem aparecer at 48 horas aps o traumatismo. Os padres de dor ps traumtica incluem cefaleia tipo tenso, enxaqueca, nevralgia, em salvas e mista. O tipo mais frequente a cefaleia de tenso; o 2 mais frequente a cefaleia mista. As leses whiplash, ou leses por flexo-extenso da coluna cervical, podem causar disfuno neuronal por acelerao e desacelerao do encfalo, por oposio ao impacto directo sobre a cabea.
Os sintomas ceflicos podem aparecer at 48 horas aps o traumatismo. Os padres de dor ps traumtica incluem cefaleia tipo tenso, enxaqueca, nevralgia, em salvas e mista. O tipo mais frequente a cefaleia de tenso; o 2 mais frequente a cefaleia mista.
44. CLASSIFICAO IHS - II 6 - Cefaleia atribuda a doena vascular
craniana e/ou cervical
6.1 AVC isqumico ou AIT
6.2 Hemorragia intracraniana n/ traumtica
6.3 Malformao vascular que no rompeu
6.4 Arterite
6.5 Dor carotdea ou vertebral
6.6 Trombose venosa cerebral
6.7 Outra doena vascular intracraniana
45. ARTERITE DE CLULAS GIGANTES Incio
>50 A
Cefaleia :
De novo; persistente
+ >/= 1
Artria edemaciada e dolorosa com VS e/ou PCR elevadas
Bipsia da artria temporal (cls gigantes)
Sintomas associados
Polimialgia reumtica, claudicao da mandbula
Complicaes
Amaurose
A arterite temporal, tambm chamada de arterite de clulas gigantes ou arterite craniana, um diagnstico importante a considerar sempre que um doente com idade superior a 50 anos se queixa de cefaleia.
A arterite de clulas gigantes causa inflamao das artrias de calibre mdio e grande, o que pode levar a estenose e ocluso arterial.
As complicaes mais significativas desta doena so a amaurose e o AVC.
Um tero dos doentes com arterite temporal tem cefaleia como manifestao inicial e a cefaleia o sintoma mais comum.
A cefaleia pode ser pulstil, bitemporal a generalizada, e associada a hipersensibilidade do couro cabeludo.
Outros sintomas desta doena sistmica so: mal estar, fadiga, claudicao da mandbula, febre, tosse, neuropatia, disfagia, perda de viso e claudicao dos membros.
Os achados fsicos incluem eritema e hipersensibilidade palpao das artrias temporais, com pulsos reduzidos.
A VS est geralmente aumentada (85 +/- 32 mm/hora).
Anemia e trombocitose podem ocorrer.
Um estudo de grandes dimenses mostrou que uma artria temporal anormal no exame fsico e a presena de anemia eram os melhores predictores de manifestaes isqumicas severas.
A VS pode estar normal em 3 a 10% dos doentes.
Deve ser feita bipsia da artria temporal para confirmao do diagnstico. No entanto, a natureza descontnua do processo pode resultar numa bipsia negativa.
Se h uma suspeita deste diagnstico, deve ser iniciada imediatamente corticoterapia para evitar a amaurose. A arterite temporal, tambm chamada de arterite de clulas gigantes ou arterite craniana, um diagnstico importante a considerar sempre que um doente com idade superior a 50 anos se queixa de cefaleia.
A arterite de clulas gigantes causa inflamao das artrias de calibre mdio e grande, o que pode levar a estenose e ocluso arterial.
As complicaes mais significativas desta doena so a amaurose e o AVC.
Um tero dos doentes com arterite temporal tem cefaleia como manifestao inicial e a cefaleia o sintoma mais comum.
A cefaleia pode ser pulstil, bitemporal a generalizada, e associada a hipersensibilidade do couro cabeludo.
Outros sintomas desta doena sistmica so: mal estar, fadiga, claudicao da mandbula, febre, tosse, neuropatia, disfagia, perda de viso e claudicao dos membros.
Os achados fsicos incluem eritema e hipersensibilidade palpao das artrias temporais, com pulsos reduzidos.
A VS est geralmente aumentada (85 +/- 32 mm/hora).
Anemia e trombocitose podem ocorrer.
Um estudo de grandes dimenses mostrou que uma artria temporal anormal no exame fsico e a presena de anemia eram os melhores predictores de manifestaes isqumicas severas.
A VS pode estar normal em 3 a 10% dos doentes.
Deve ser feita bipsia da artria temporal para confirmao do diagnstico. No entanto, a natureza descontnua do processo pode resultar numa bipsia negativa.
Se h uma suspeita deste diagnstico, deve ser iniciada imediatamente corticoterapia para evitar a amaurose.
46. ARTERITE DE CLULAS GIGANTES Tratamento
Corticosterides
Monitorizao
Prognstico
Prednisona, na dose diria de 60 mgs, elimina a cefaleia e os sintomas sistmicos. A dose pode ser reduzida progressivamente ao longo de vrios meses com base na resposta clnica e no valor da VS. A arterite temporal auto limitada, e a corticoterapia pode ser descontinuada aps 6 meses a 2 anos.
H uma relao forte entre arterite temporal e polimialgia reumtica.
A polimialgia reumtica caracteriza-se por dor articular axial e proximal difusa, bem como por mialgias proximais.
No foi ainda determinado se a polimialgia reumtica ou no parte da mesma sndrome vascultica que a arterite temporal ou se so doenas relacionadas.Prednisona, na dose diria de 60 mgs, elimina a cefaleia e os sintomas sistmicos. A dose pode ser reduzida progressivamente ao longo de vrios meses com base na resposta clnica e no valor da VS. A arterite temporal auto limitada, e a corticoterapia pode ser descontinuada aps 6 meses a 2 anos.
H uma relao forte entre arterite temporal e polimialgia reumtica.
A polimialgia reumtica caracteriza-se por dor articular axial e proximal difusa, bem como por mialgias proximais.
No foi ainda determinado se a polimialgia reumtica ou no parte da mesma sndrome vascultica que a arterite temporal ou se so doenas relacionadas.
47. CLASSIFICAO IHS - II 7 - Cefaleia atribuda a doena intracraniana no vascular
7.1 Aumento da presso LCR
7.2 Diminuio da presso LCR
7.3 Doena inflamatria no infecciosa
7.4 Neoplasia intracraniana
7.5 Injeco intratecal
7.6 Crise epilptica
7.7 Malformao Chiari tipo I
7.8 HaNDL
7.9 Outra perturbao intracraniana no vascular HaNDL-Sndrome de cefaleia e dfices neurolgicos transitrios com linfocitose do LCR.HaNDL-Sndrome de cefaleia e dfices neurolgicos transitrios com linfocitose do LCR.
48. CLASSIFICAO IHS - II 8 - Cefaleia atribuda a consumo de substncias ou privao
8.1 Exposio / consumo agudo
Alcool; Nitratos/Nitritos; Outras
8.2 Uso excessivo de medicao
Ergotamina, Triptanos. Analgsicos, Opiides
8.3 Efeito adverso atribudo a medicao crnica
8.4 Privao de substncia
Cafena; Opiides; Estrognios; Outras
HaNDL-Sndrome de cefaleia e dfices neurolgicos transitrios com linfocitose do LCR.HaNDL-Sndrome de cefaleia e dfices neurolgicos transitrios com linfocitose do LCR.
49. CEFALEIA POR ABUSO MEDICAMENTOSO Cefaleia muito frequente na MGF
Sexo Feminino / Sexo Masculino 5 : 1
Agravamento de cefaleia primria prvia
Prognstico depende da durao
Tratamento
Educao
Suspenso frmaco de abuso
Reavaliao da cefaleia primria
Preveno da recorrncia
50. CLASSIFICAO IHS - II 9 Cefaleia atribuda a infeco
9.1 Infeco intracraniana
9.2 Infeco sistmica
9.3 VIH - SIDA
9.4 Crnica ps infecciosa
HaNDL-Sndrome de cefaleia e dfices neurolgicos transitrios com linfocitose do LCR.HaNDL-Sndrome de cefaleia e dfices neurolgicos transitrios com linfocitose do LCR.
51. CLASSIFICAO IHS - II 10 Cefaleia atribuda a distrbio da homeostase
10.1 Hipxia e ou hipercpnia
10.2 Cefaleia da dilise
10.3 HTA
10.4 Hipotiroidismo
10.5 Jejum
10.6 Cefaleia cardaca
10.7 Outro distrbio da homeostase
52. CLASSIFICAO IHS - II 11- Cefaleia ou dor facial atribuda a perturbao do crnio, pescoo, olhos, nariz, seios perinasais ouvidos, boca, dentes ou outras estruturas cranianas ou faciais
11.1 Doena ssea do crnio
11.2 Doena cervical
11.3 Doena do olho
11.4 Doena do ouvido
11.5 Rino-sinusite
11.6 Doena dentes, mandbula, ou estruturas relacionadas
11.7 Doena da ATM
11.8 Outra doena craniana cervical, olho, nariz, ouvido, boca, dentes, outras estruturas cervicais / faciais
53. CLASSIFICAO IHS - II 12 Cefaleia atribuda a doena psiquitrica
12.1 Cefaleia atribuda a distrbio de somatizao
12.2 Cefaleia atribuda a perturbao psictica
54. CLASSIFICAO IHS - III III Nevralgias cranianas, dor facial primria e central e outras cefaleias
13 - Nevralgias cranianas e causas centrais de dor facial
13.1 Nevralgia do trigmio
13.1.1 Nevralgia do trigmio clssica (idioptica)
13.1.2 Nevralgia do trigmio sintomtica
14 - Outras cefaleias, nevralgias craniana e dor facial central ou primria
55. NEVRALGIA DO TRIGMIO
Idioptica idade de incio: 52-58 A
vs
Sintomtica idade de incio: 30-35 anos
56. NEVRALGIA DO TRIGMIO Dor:
Paroxstica
Durao: fraco de segundos-2 minutos
Localizao:1 ou mais divises do trigmio
+ >/= 1 das seguintes caractersticas:
Intensa, aguda, superficial ou tipo guinada
Desencadeada nas reas de gatilho ou por factores de gatilho
Crises estereotipadas em cada doente
Sem dfice neurolgico
57. NEVRALGIA DO TRIGMIO Tratamento Farmacolgico
Primeira linha
Oxcarbazepina
Carbamazepina
Segunda linha
Baclofeno (Oxcarbazepina/carbamazepina)
Fenitona (+ Oxcarbazepina/carbamazepina +baclofeno)
Lamotrigina + carbamazepina
Terceira linha
Clonazepam
Gabapentina
Valproato de sdio
58. NEVRALGIA DO TRIGMIO Tratamento Cirrgico
Aps tratamento mdico mal sucedido
Descompresso neurovascular
Tcnicas percutneas
Radiocirurgia
NOTA: Risco de recidiva e risco de anestesia dolorosa
59. REFERENCIAO DO DOENTE COM CEFALEIA A CONSULTA DE NEUROLOGIA Dvidas no diagnstico da cefaleia
Diagnstico de cefaleia em salvas
Suspeita de cefaleia secundria grave
Qualquer cefaleia nova / inesperada
Aura de enxaqueca invulgar
Cefaleia que piora progressivamente sem / meses
Cefaleia associada a mudanas posturais
Cefaleia associada a febre inexplicvel
Cefaleia associada a sinais fsicos inexplicveis
Falha persistente na abordagem
Comorbilidades que exijam abordagem por especialista
60. BIBLIOGRAFIA Clinical Neurology
DA Greenberg, MJ Aminoff, RP Simon. sixth Edition,Lange Medical Books / Mc Graw-Hill, 2005
Wolffs Headache and other Head Pain
SD Silberstein, RB Lipton, DJ Dalessio. Seventh Edition, Oxford University Press, 2001
Mayo Clinic Essential Neurology
Adams AC, 2008
The International Classification of Headache Disorders. 2nd Edition
Olesen J. IHS. Cephalalgia, Vol 24, Suppl. 1, 2004
Princpios europeus da abordagem das cefaleias nos cuidados primrios de sade
European Hedache Foundation / Sociedade Portuguesa de Cefaleias; Maro 2010