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Cefaleias

Cefaleias. Maior parte das pessoas ocasionalmente tem cefaleia Queixa mais frequente na prtica mdica Motivo mais comum para referenciao a neurologiaPode ter pouco significado clnico ou representar uma doena condicionando risco de vida. . . . Cefaleias. Sintoma. . . . . . . . . Cefaleias

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Cefaleias

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    1. Cefaleias M Viana Baptista (Professor Auxiliar Convidado de Neurologia) Faculdade de Cincias Mdicas Universidade Nova de Lisboa 2010-2011

    2. Cefaleias Maior parte das pessoas ocasionalmente tem cefaleia Queixa mais frequente na prtica mdica Motivo mais comum para referenciao a neurologia Pode ter pouco significado clnico ou representar uma doena condicionando risco de vida 99% das pessoas tm pelo menos um episdio de cefaleia ao longo da sua vida.99% das pessoas tm pelo menos um episdio de cefaleia ao longo da sua vida.

    3. Cefaleias A cefaleia pode apresentar-se isoladamente (sem outra sintomatologia) e no se associar a patologia estrutural subjacente (exemplo: cefaleia primria da tosse).A cefaleia pode apresentar-se isoladamente (sem outra sintomatologia) e no se associar a patologia estrutural subjacente (exemplo: cefaleia primria da tosse).

    4. Cefaleias A cefaleia pode associar-se a outra sintomatologia (ex: nuseas, vmitos, fotofobia) e no significar patologia estrutural (ex:enxaqueca). A cefaleia pode associar-se a outra sintomatologia (ex: nuseas, vmitos, fotofobia) e no significar patologia estrutural (ex:enxaqueca).

    5. Cefaleias A cefaleia, em geral associada a outras manifestaes, pode ser sintomtica de patologia estrutural (ex: hemorragia subaracnoideia).A cefaleia, em geral associada a outras manifestaes, pode ser sintomtica de patologia estrutural (ex: hemorragia subaracnoideia).

    6. Fisiopatologia Estruturas sensveis dor Intra-cranianas: Vasculares Nervosas Extra-cranianas: Peristeo Pele Msculos Artrias Olhos, ouvidos, dentes, seios, mucosas As estruturas vasculares so sensveis dor e incluem todas as artrias e veias intra e extracranianas, bem como os seios venosos durais. As estruturas no vasculares sensveis dor da cabea, face e pescoo incluem os nervos cranianos trigmio, glossofarngeo e vago e os nervos espinhais cervicais superiores; a membrana aracnoideia adjacente s artrias e veias cerebrais; a dura mater adjacente s artrias menngeas e aos seios venosos durais; as membranas mucosas da boca, cavidade nasal e seios paranasais; os dentes; os msculos e a pele extra cranianos; as articulaes (ex: a temporo-mandibular); os ligamentos intraespinhosos; e os discos intervertebrais. As estruturas vasculares so sensveis dor e incluem todas as artrias e veias intra e extracranianas, bem como os seios venosos durais. As estruturas no vasculares sensveis dor da cabea, face e pescoo incluem os nervos cranianos trigmio, glossofarngeo e vago e os nervos espinhais cervicais superiores; a membrana aracnoideia adjacente s artrias e veias cerebrais; a dura mater adjacente s artrias menngeas e aos seios venosos durais; as membranas mucosas da boca, cavidade nasal e seios paranasais; os dentes; os msculos e a pele extra cranianos; as articulaes (ex: a temporo-mandibular); os ligamentos intraespinhosos; e os discos intervertebrais.

    7. Fisiopatologia

    8. Fisiopatologia

    9. Anamnese Perfil temporal: Instalao Durao do acesso Frequncia e periodicidade Localizao Severidade Qualidade Sintomas associados A anamnese o pilar da abordagem diagnstica da cefaleia.A anamnese o pilar da abordagem diagnstica da cefaleia.

    10. Perfil Temporal e Intensidade A determinao do perfil temporal e da intensidade (e respectiva evoluo) da cefaleia so essenciais no diagnstico diferencial.A determinao do perfil temporal e da intensidade (e respectiva evoluo) da cefaleia so essenciais no diagnstico diferencial.

    11. Anamnese Factores precipitantes Factores agravantes Factores de alvio Histria social Histria prvia de cefaleias Histria familiar Impacto da cefaleia Estado de sade entre crises

    12. EXAME FSICO Sinais Vitais Exame Geral Exame Neurolgico

    13. EXAMES COMPLEMENTARES Porqu: Excluir doena orgnica Avaliar co-morbilidades Base para diagnstico e teraputica Certeza do diagnstico Expectativa do doente Aspectos mdico-legais

    14. EXAMES COMPLEMENTARES Imagem TAC RM Angio TC / RM Angiografia Puno Lombar Laboratrio No caso do doente que se apresenta com queixa de pior dor de cabea da sua vida, se a hemorragia subaracnoideia for excluda atravs da TAC e da anlise do LCR, deve ser feita angio-ressonncia ou angiografia digital para completar a avaliao, na procura de um aneurisma no roto. Os testes laboratoriais so importantes, por exemplo, nos casos de suspeita de meningite ou de arterite temporal.No caso do doente que se apresenta com queixa de pior dor de cabea da sua vida, se a hemorragia subaracnoideia for excluda atravs da TAC e da anlise do LCR, deve ser feita angio-ressonncia ou angiografia digital para completar a avaliao, na procura de um aneurisma no roto. Os testes laboratoriais so importantes, por exemplo, nos casos de suspeita de meningite ou de arterite temporal.

    15. CLASSIFICAO IHS I - Cefaleias Primrias II - Cefaleias Secundrias III - Nevralgias cranianas, dor facial primria e central e outras cefaleias

    16. CLASSIFICAO IHS - I I Cefaleias primrias 1 Enxaqueca 2 Cefaleias tipo tenso 3 Cefaleia em salvas e outras cefaleias trigmino-autonmicas 4 Outras cefaleias primrias

    17. CLASSIFICAO IHS - I 1.1 Enxaqueca sem aura 1.2 Enxaqueca com aura 1.2.1 Aura tpica com cefaleia tpica 1.2.2 Aura tpica com cefaleia atpica 1.2.3 Aura tpica sem cefaleia 1.2.4 Enxaqueca hemiplgica familiar 1.2.5 Enxaqueca hemiplgica espordica 1.2.6 Enxaqueca basilar 1.3 Sndromes peridicos da infncia 1.3.1 Vmitos cclicos 1.3.2 Enxaqueca abdominal 1.3.3 Vertigem paroxstica benigna da infncia 1.4 Enxaqueca retiniana 1.5 Complicaes da enxaqueca 1.5.1 Enxaqueca crnica 1.5.2 Estado de mal da enxaqueca 1.5.3 Aura persistente sem enfarte 1.5.4 Enfarte associado a enxaqueca (enfarte migranoso ACPost +) 1.5.5 Convulso desencadeada por enxaqueca 1.6 Enxaqueca provvel A enxaqueca basilar caracteriza-se por ter sintomas de aura claramente originados no tronco enceflico e/ou em ambos os hemisfrios cerebrais simultaneamente, mas sem nenhuma parsia. A enxaqueca basilar ocorre mais frequentemente em crianas e adolescentes do que nos adultos. As sndromes peridicos da infncia so geralmente precursoras de enxaqueca. A enxaqueca retiniana consiste em crises recorrentes de distrbio visual monocular, incluindo cintilaes, escotomas ou amaurose, associado a cefaleia do tipo de enxaqueca O estado de mal da enxaqueca (ou status migrainosus) consiste num ataque de enxaqueca de intensidade severa com durao superior a 72 horas. O enfarte associado a enxaqueca (ou enfarte migranoso) ocorre mais frequentemente no territrio da artria cerebral posterior. A enxaqueca basilar caracteriza-se por ter sintomas de aura claramente originados no tronco enceflico e/ou em ambos os hemisfrios cerebrais simultaneamente, mas sem nenhuma parsia. A enxaqueca basilar ocorre mais frequentemente em crianas e adolescentes do que nos adultos. As sndromes peridicos da infncia so geralmente precursoras de enxaqueca. A enxaqueca retiniana consiste em crises recorrentes de distrbio visual monocular, incluindo cintilaes, escotomas ou amaurose, associado a cefaleia do tipo de enxaqueca O estado de mal da enxaqueca (ou status migrainosus) consiste num ataque de enxaqueca de intensidade severa com durao superior a 72 horas. O enfarte associado a enxaqueca (ou enfarte migranoso) ocorre mais frequentemente no territrio da artria cerebral posterior.

    18. ENXAQUECA Prevalncia 25% sexo feminino 8% sexo masculino Idade de incio: 10-40 A 19 posio do ranking mundial da OMS entre todas as doenas causadoras de incapacidade Nos EUA, estima-se que no ano passado 17% das mulheres e 5% dos homens tiveram pelo menos um acesso de enxaqueca.

    19. ENXAQUECA Fisiopatologia Factores genticos Crise Teoria vascular Spreading depression Factores desencadeantes Mecanismos centrais Mecanismos locais A patognese da enxaqueca no completamente conhecida. Evidncia indica que eventos neuronais medeiam a aura da enxaqueca e a fase da cefaleia. A hiperexcitabilidade cortical, a activao do sistema trigeminovascular e das suas projeces centrais, bem como a modulao anormal dos sistemas nociceptivos enceflicos esto envolvidos.A patognese da enxaqueca no completamente conhecida. Evidncia indica que eventos neuronais medeiam a aura da enxaqueca e a fase da cefaleia. A hiperexcitabilidade cortical, a activao do sistema trigeminovascular e das suas projeces centrais, bem como a modulao anormal dos sistemas nociceptivos enceflicos esto envolvidos.

    20. ENXAQUECA Sintomas premonitrios Aura Visual Outras Cefaleia Resoluo A fase premonitria afecta 40 a 60% dos doentes que tm enxaqueca e inclui perturbaes comportamentais, emocionais, autonmicas e constitucionais que ocorrem 1 ou 2 dias antes da cefaleia (ex: perturbao do sono, craving por determinado tipo de alimento, fadiga, bocejo, depresso e euforia). A fase premonitria afecta 40 a 60% dos doentes que tm enxaqueca e inclui perturbaes comportamentais, emocionais, autonmicas e constitucionais que ocorrem 1 ou 2 dias antes da cefaleia (ex: perturbao do sono, craving por determinado tipo de alimento, fadiga, bocejo, depresso e euforia).

    21. ENXAQUECA Dor > ou = 2: Pulstil Localizao unilateral Intensidade moderada ou severa Agravada pela actividade fsica de rotina Acompanhada de > ou = 1: Nusea e/ou vmito Fotofobia e Fonofobia Durao: 4 a 72 horas Para ser feito o diagnstico de enxaqueca, necessrio terem existido pelo menos 5 crises de cefaleia com estas caractersticas. Exemplos de actividade fsica rotineira que exacerbam a dor ou que o indivduo evita por que sabe que vo intensificar a dor: caminhar ou subir escadas. Para ser feito o diagnstico de enxaqueca, necessrio terem existido pelo menos 5 crises de cefaleia com estas caractersticas. Exemplos de actividade fsica rotineira que exacerbam a dor ou que o indivduo evita por que sabe que vo intensificar a dor: caminhar ou subir escadas.

    22. ENXAQUECA Tratamento Sintomtico Primeiro Patamar Analgsico oral +/- Anti emtico oral -cido acetil saliclico 900-1000mg po -Ibuprofeno 400-800mg -Domperidona 10 a 20 mg po -Naproxeno 500 mg po -Diclofenac 50 a 100 mg po -Metoclopramida 10 mg po -Paracetamol 1000mg po A abordagem teraputica deve ser feita numa escalada, em que o critrio para a passagem de um passo para o seguinte a falncia da medicao em pelo menos 3 ocasies. No se recomenda o uso do paracetamol como nico agente no tratamento da enxaqueca. importante explicar ao doente que o uso frequente de medicao sintomtica/abortiva pode causar cefaleia rebound. Os frmacos mais propensos a isso so: paracetamol, aspirina, ibuprofeno e ergotamina. Estes agentes no devem ser usados mais do que 2 vezes/semana. O uso de AINE durante mais de 2 semanas pode levar a cefaleia rebound. A toma do medicamento deve ser feita to precocemente quanto possvel. No entanto, a toma de triptanos num caso de enxaqueca com aura deve ser adiada para depois da resoluo da sintomatologia focal. Os triptanos (bem como a ergotamina) so agonistas do receptor 5-HT1 (5-hidroxitriptamina). O efeito destes agentes nos referidos receptores localizados nos vasos sanguneos intracranianos e nas terminaes nervosas sensitivas perifricas produz vasoconstrio intracraniana e diminui a libertao de neuropptidos inflamatrios. So contraindicaes para o passo 3: -HTA no controlada -Factores de risco para doena coronria ou cerebrovascular -Idade inferior a 12 anos Certos esquemas de tratamento sintomtico incluem passos 4 e 5, em que o primeiro representado por neurolpticos (ex:clorpromazina) e o segundo por narcticos parentricos. A abordagem teraputica deve ser feita numa escalada, em que o critrio para a passagem de um passo para o seguinte a falncia da medicao em pelo menos 3 ocasies. No se recomenda o uso do paracetamol como nico agente no tratamento da enxaqueca. importante explicar ao doente que o uso frequente de medicao sintomtica/abortiva pode causar cefaleia rebound. Os frmacos mais propensos a isso so: paracetamol, aspirina, ibuprofeno e ergotamina. Estes agentes no devem ser usados mais do que 2 vezes/semana. O uso de AINE durante mais de 2 semanas pode levar a cefaleia rebound. A toma do medicamento deve ser feita to precocemente quanto possvel. No entanto, a toma de triptanos num caso de enxaqueca com aura deve ser adiada para depois da resoluo da sintomatologia focal. Os triptanos (bem como a ergotamina) so agonistas do receptor 5-HT1 (5-hidroxitriptamina). O efeito destes agentes nos referidos receptores localizados nos vasos sanguneos intracranianos e nas terminaes nervosas sensitivas perifricas produz vasoconstrio intracraniana e diminui a libertao de neuropptidos inflamatrios. So contraindicaes para o passo 3: -HTA no controlada -Factores de risco para doena coronria ou cerebrovascular -Idade inferior a 12 anos Certos esquemas de tratamento sintomtico incluem passos 4 e 5, em que o primeiro representado por neurolpticos (ex:clorpromazina) e o segundo por narcticos parentricos.

    23. ENXAQUECA Tratamento Sintomtico Segundo Patamar Frmacos antimigranosos especficos -Sumatriptano (50 a 100 mg po; 10 a 20 mg via nasal; 6 mg subcutaneo) -Zolmitriptano (2,5 a 5 mg po; 5 mg via nasal) -Naratriptano (2,5 mg po) -Rizatriptano (10 mg po) -Eletriptano (20 a 40 mg po) -Almotriptano (12,5 mg po) -Frovatriptano (2,5 mg po) -Tartarato de ergotamina (1 a 2 mg po) A abordagem teraputica deve ser feita numa escalada, em que o critrio para a passagem de um passo para o seguinte a falncia da medicao em pelo menos 3 ocasies. No se recomenda o uso do paracetamol como nico agente no tratamento da enxaqueca. importante explicar ao doente que o uso frequente de medicao sintomtica/abortiva pode causar cefaleia rebound. Os frmacos mais propensos a isso so: paracetamol, aspirina, ibuprofeno e ergotamina. Estes agentes no devem ser usados mais do que 2 vezes/semana. O uso de AINE durante mais de 2 semanas pode levar a cefaleia rebound. A toma do medicamento deve ser feita to precocemente quanto possvel. No entanto, a toma de triptanos num caso de enxaqueca com aura deve ser adiada para depois da resoluo da sintomatologia focal. Os triptanos (bem como a ergotamina) so agonistas do receptor 5-HT1 (5-hidroxitriptamina). O efeito destes agentes nos referidos receptores localizados nos vasos sanguneos intracranianos e nas terminaes nervosas sensitivas perifricas produz vasoconstrio intracraniana e diminui a libertao de neuropptidos inflamatrios. So contraindicaes para o passo 3: -HTA no controlada -Factores de risco para doena coronria ou cerebrovascular -Idade inferior a 12 anos Certos esquemas de tratamento sintomtico incluem passos 4 e 5, em que o primeiro representado por neurolpticos (ex:clorpromazina) e o segundo por narcticos parentricos. A abordagem teraputica deve ser feita numa escalada, em que o critrio para a passagem de um passo para o seguinte a falncia da medicao em pelo menos 3 ocasies. No se recomenda o uso do paracetamol como nico agente no tratamento da enxaqueca. importante explicar ao doente que o uso frequente de medicao sintomtica/abortiva pode causar cefaleia rebound. Os frmacos mais propensos a isso so: paracetamol, aspirina, ibuprofeno e ergotamina. Estes agentes no devem ser usados mais do que 2 vezes/semana. O uso de AINE durante mais de 2 semanas pode levar a cefaleia rebound. A toma do medicamento deve ser feita to precocemente quanto possvel. No entanto, a toma de triptanos num caso de enxaqueca com aura deve ser adiada para depois da resoluo da sintomatologia focal. Os triptanos (bem como a ergotamina) so agonistas do receptor 5-HT1 (5-hidroxitriptamina). O efeito destes agentes nos referidos receptores localizados nos vasos sanguneos intracranianos e nas terminaes nervosas sensitivas perifricas produz vasoconstrio intracraniana e diminui a libertao de neuropptidos inflamatrios. So contraindicaes para o passo 3: -HTA no controlada -Factores de risco para doena coronria ou cerebrovascular -Idade inferior a 12 anos Certos esquemas de tratamento sintomtico incluem passos 4 e 5, em que o primeiro representado por neurolpticos (ex:clorpromazina) e o segundo por narcticos parentricos.

    24. ENXAQUECA Tratamento Profiltico Beta-Bloqueantes -Atenolol 25 a 100mg po 2x/dia -Metoprolol 50 a 100mg po 2x/dia -Propanolol LA 80 1x/dia a 160mg po 2x/dia -Bisoprolol 5 a 10mg po 1x/dia Antidepressivos -Amitriptilina 10 a 100mg po 1x/dia -Nortriptilina 10 a 100mg po 1x/dia Anti-epilpticos -Valproato de sdio 250 a 500 mg po 2x/dia -Topiramato 25-50mg po 2x/dia Bloqueadores Clcio -Flunarizina 5-10mg / po / dia A abordagem teraputica deve ser feita numa escalada, em que o critrio para a passagem de um passo para o seguinte a falncia da medicao em pelo menos 3 ocasies. No se recomenda o uso do paracetamol como nico agente no tratamento da enxaqueca. importante explicar ao doente que o uso frequente de medicao sintomtica/abortiva pode causar cefaleia rebound. Os frmacos mais propensos a isso so: paracetamol, aspirina, ibuprofeno e ergotamina. Estes agentes no devem ser usados mais do que 2 vezes/semana. O uso de AINE durante mais de 2 semanas pode levar a cefaleia rebound. A toma do medicamento deve ser feita to precocemente quanto possvel. No entanto, a toma de triptanos num caso de enxaqueca com aura deve ser adiada para depois da resoluo da sintomatologia focal. Os triptanos (bem como a ergotamina) so agonistas do receptor 5-HT1 (5-hidroxitriptamina). O efeito destes agentes nos referidos receptores localizados nos vasos sanguneos intracranianos e nas terminaes nervosas sensitivas perifricas produz vasoconstrio intracraniana e diminui a libertao de neuropptidos inflamatrios. So contraindicaes para o passo 3: -HTA no controlada -Factores de risco para doena coronria ou cerebrovascular -Idade inferior a 12 anos Certos esquemas de tratamento sintomtico incluem passos 4 e 5, em que o primeiro representado por neurolpticos (ex:clorpromazina) e o segundo por narcticos parentricos. A abordagem teraputica deve ser feita numa escalada, em que o critrio para a passagem de um passo para o seguinte a falncia da medicao em pelo menos 3 ocasies. No se recomenda o uso do paracetamol como nico agente no tratamento da enxaqueca. importante explicar ao doente que o uso frequente de medicao sintomtica/abortiva pode causar cefaleia rebound. Os frmacos mais propensos a isso so: paracetamol, aspirina, ibuprofeno e ergotamina. Estes agentes no devem ser usados mais do que 2 vezes/semana. O uso de AINE durante mais de 2 semanas pode levar a cefaleia rebound. A toma do medicamento deve ser feita to precocemente quanto possvel. No entanto, a toma de triptanos num caso de enxaqueca com aura deve ser adiada para depois da resoluo da sintomatologia focal. Os triptanos (bem como a ergotamina) so agonistas do receptor 5-HT1 (5-hidroxitriptamina). O efeito destes agentes nos referidos receptores localizados nos vasos sanguneos intracranianos e nas terminaes nervosas sensitivas perifricas produz vasoconstrio intracraniana e diminui a libertao de neuropptidos inflamatrios. So contraindicaes para o passo 3: -HTA no controlada -Factores de risco para doena coronria ou cerebrovascular -Idade inferior a 12 anos Certos esquemas de tratamento sintomtico incluem passos 4 e 5, em que o primeiro representado por neurolpticos (ex:clorpromazina) e o segundo por narcticos parentricos.

    25. ENXAQUECA Tratamento no farmacolgico Evitar factores desencadeantes Higiene de vida Outras Tcnicas de relaxamento? Tcnicas de retrocontrolo biolgico? Acupuntura? Os factores desencadeantes so importantes em alguns doentes mas geralmente no tanto como comummente se supe. As sensibilidades dietticas afectam, no mximo, 20% dos doentes com enxaqueca. Exemplos de factores desencadeantes: -descontraco aps stress, especialmente nos fins de semana ou nas frias -mudanas de hbitos: .saltar refeies .dormir poucas horas .dormir at tarde .fazer viagens longas -luzes brilhantes;rudo -certas bebidas alcolicas; certos queijos -exerccio intenso a que a pessoa no esteja habituada -menstruaoOs factores desencadeantes so importantes em alguns doentes mas geralmente no tanto como comummente se supe. As sensibilidades dietticas afectam, no mximo, 20% dos doentes com enxaqueca. Exemplos de factores desencadeantes: -descontraco aps stress, especialmente nos fins de semana ou nas frias -mudanas de hbitos: .saltar refeies .dormir poucas horas .dormir at tarde .fazer viagens longas -luzes brilhantes;rudo -certas bebidas alcolicas; certos queijos -exerccio intenso a que a pessoa no esteja habituada -menstruao

    26. CLASSIFICAO IHS - I I Cefaleias primrias 1 Enxaqueca 2 Cefaleia tipo tenso 3 Cefaleia em salvas e outras cefaleias trigmino-autonmicas 4 Outras cefaleias primrias

    27. CLASSIFICAO IHS - I 2 - Cefaleia Tipo Tenso 2.1 Cefaleia de tenso episdica infrequente (>10 ep / <1d / m) 2.1.1 Associda a hipersensibilidade pericraniana 2.1.2 No associada a hipersensibilidade pericraniana 2.2 Cefaleia de tenso episdica frequente (>10 ep / <15d / m) 2.2.1 Associada a hipersensibilidade pericraniana 2.2.2 No associada a hipersensibilidade pericraniana 2.3 Cefaleia de tenso crnica (>15d / m; >3m) 2.3.1 Associda a hipersensibilidade pericraniana 2.3.2 No associada a hipersensibilidade pericraniana 2.4 Cefaleia de tenso provvel 2.4.1 Cefaleia de tenso episdica infrequente provvel 2.4.2 Cefaleia de tenso episdica frequente provvel 2.4.3 Cefaleia de tenso crnica

    28. CEFALEIA TIPO TENSO Prevalncia : 28-63% M 34-86% F Idade de incio:20-50 A Dor > ou = 2: Presso ou aperto (qualidade no pulstil) Localizao bilateral Intensidade ligeira ou moderada No agravada pela actividade fsica No acompanhada: Nusea ou vmito (pode haver anorexia) Fotofobia + Fonofobia (mas pode estar presente um ou outro) Durao: 30 min a 7 dias A cefaleia de tenso a mais comum das cefaleias primrias. Pensa-se que sensibilidade neuronal anormal e facilitao da dor so causas da cefaleia de tenso. Os receptores nociceptivos miofasciais podem tornar-se hipersensveis e responder quer a estmulos deletrios quer a no deletrios.A cefaleia de tenso a mais comum das cefaleias primrias. Pensa-se que sensibilidade neuronal anormal e facilitao da dor so causas da cefaleia de tenso. Os receptores nociceptivos miofasciais podem tornar-se hipersensveis e responder quer a estmulos deletrios quer a no deletrios.

    29. CEFALEIA TIPO TENSO Tratamento sintomtico Analgsicos cido acetil-saliclico 600-1000mg Ibuprofeno 400-800mg Paracetamol 1000mg NOTA: Utilizar cefaleia de tenso episdica =2 dias / semana Cefaleia >2 / semana e cefaleia tenso crnica Teraputica profiltica A questo mais importante a transmitir aos doentes a do risco de cefaleia crnica diria devida ao uso excessivo (mais de 2 semanas) de medicao sintomtica. Assim, o doente deve ser desaconselhado a tomar teraputica sintomtica durante mais do que 2 dias por semana. Sempre que o nmero de episdios agudos ultrapasse 15 dias por ms, deve ponderar-se um tratamento preventivo, sob pena de se verificar um abuso de analgsicos. Os antidepressivos tricclicos so eficazes para a cefaleia de tenso. Os doentes com depresso podem responder a outros agentes antidepressivos, incluindo inibidores selectivos da recaptao da serotonina. Alguns autores consideram a mirtazapina medicamento de 1 linha e a venlafaxina de 2 linha na profilaxia da cefaleia de tenso. A questo mais importante a transmitir aos doentes a do risco de cefaleia crnica diria devida ao uso excessivo (mais de 2 semanas) de medicao sintomtica. Assim, o doente deve ser desaconselhado a tomar teraputica sintomtica durante mais do que 2 dias por semana. Sempre que o nmero de episdios agudos ultrapasse 15 dias por ms, deve ponderar-se um tratamento preventivo, sob pena de se verificar um abuso de analgsicos. Os antidepressivos tricclicos so eficazes para a cefaleia de tenso. Os doentes com depresso podem responder a outros agentes antidepressivos, incluindo inibidores selectivos da recaptao da serotonina. Alguns autores consideram a mirtazapina medicamento de 1 linha e a venlafaxina de 2 linha na profilaxia da cefaleia de tenso.

    30. CEFALEIA TIPO TENSO Tratamento Profiltico Antidepressivos Amitriptilina 10-100mg/dia Nortriptilina 10-100mg/dia Fluoxetina 20mg/dia A questo mais importante a transmitir aos doentes a do risco de cefaleia crnica diria devida ao uso excessivo (mais de 2 semanas) de medicao sintomtica. Assim, o doente deve ser desaconselhado a tomar teraputica sintomtica durante mais do que 2 dias por semana. Sempre que o nmero de episdios agudos ultrapasse 15 dias por ms, deve ponderar-se um tratamento preventivo, sob pena de se verificar um abuso de analgsicos. Os antidepressivos tricclicos so eficazes para a cefaleia de tenso. Os doentes com depresso podem responder a outros agentes antidepressivos, incluindo inibidores selectivos da recaptao da serotonina. Alguns autores consideram a mirtazapina medicamento de 1 linha e a venlafaxina de 2 linha na profilaxia da cefaleia de tenso. A questo mais importante a transmitir aos doentes a do risco de cefaleia crnica diria devida ao uso excessivo (mais de 2 semanas) de medicao sintomtica. Assim, o doente deve ser desaconselhado a tomar teraputica sintomtica durante mais do que 2 dias por semana. Sempre que o nmero de episdios agudos ultrapasse 15 dias por ms, deve ponderar-se um tratamento preventivo, sob pena de se verificar um abuso de analgsicos. Os antidepressivos tricclicos so eficazes para a cefaleia de tenso. Os doentes com depresso podem responder a outros agentes antidepressivos, incluindo inibidores selectivos da recaptao da serotonina. Alguns autores consideram a mirtazapina medicamento de 1 linha e a venlafaxina de 2 linha na profilaxia da cefaleia de tenso.

    31. CEFALEIA TIPO TENSO Tratamento no farmacolgico Exerccio fsico Tcnicas de relaxamento? Tcnicas de retrocontrolo biolgico? Acupuntura? Tcnicas cognitivo-comportamentais? O exerccio fsico regular importante e deve tornar-se parte da rotina do doente. A maioria dos doentes responde a exerccio, alongamento e analgsicos simples.O exerccio fsico regular importante e deve tornar-se parte da rotina do doente. A maioria dos doentes responde a exerccio, alongamento e analgsicos simples.

    32. CLASSIFICAO IHS - I I Cefaleias primrias 1 Enxaqueca 2 Cefaleia tipo tenso 3 Cefaleia em salvas e outras cefaleias trigmino-autonmicas 4 Outras cefaleias primrias

    33. CLASSIFICAO IHS - I 3 - Cefaleia em salvas (cluster) e outras cefaleias trigmino-autonmicas 3.1 Cefaleia em Salvas 3.1.1 Cefaleia em salvas episdica 3.1.2 Cefaleia em salvas crnica 3.2 Hemicrania Paroxstica 3.2.1 Hemicrania paroxstica episdica 3.2.2 Hemicrania paroxstica crnica 3.3 SUNCT 3.4 Cefaleia trigmino-autonmica provvel 3.4.1 Cefaleia em salvas provvel 3.4.2 Hemicrania paroxstica provvel 3.4.3 SUNCT provvel SUNCT: Short-lasting, unilateral, neuralgiform headache with conjunctival injection and tearingSUNCT: Short-lasting, unilateral, neuralgiform headache with conjunctival injection and tearing

    34. CEFALEIA EM SALVAS Prevalncia: 0,09-0,5% M > F 5 : 1 Jovens adultos (20-50 A) O mecanismo patofisiolgico da cefaleia em salvas no conhecido. A localizao da dor sugere envolvimento da via nociceptiva trigeminal ipsilateral. O envolvimento da via parasimptica sugerido pelo lacrimejo e pela rinorreia. O envolvimento da via simptica sugerido pela ptose e pela miose. O papel do hipotlamo sugerido pela periodicidade da cefaleia em salvas e suportado por estudos de neuroimagem funcionais e morfomtricos. Os ataques podem continuar at idades mais avanadas. O mecanismo patofisiolgico da cefaleia em salvas no conhecido. A localizao da dor sugere envolvimento da via nociceptiva trigeminal ipsilateral. O envolvimento da via parasimptica sugerido pelo lacrimejo e pela rinorreia. O envolvimento da via simptica sugerido pela ptose e pela miose. O papel do hipotlamo sugerido pela periodicidade da cefaleia em salvas e suportado por estudos de neuroimagem funcionais e morfomtricos. Os ataques podem continuar at idades mais avanadas.

    35. CEFALEIA EM SALVAS Dor : Severa Unilateral Orbitria, supra-orbitria e/ou temporal + >/= 1 Hiperemia conjuntival e/ou lacrimejo Congesto nasal e/ou rinorreia Edema palpebral Sudorese frontal e facial Miose e/ou ptose Sensao de inquietude ou agitao Durao: 15 a 180 min Frequncia: 1 de 2 em 2 dias a 8 / dia Os ataques ocorrem em clusters, que podem durar desde semanas at meses, separados por remisses. Na maioria dos doentes, a dor permanece do mesmo lado da cabea. Ao contrrio da enxaqueca ou da nevralgia do trigmio, as crises nocturnas so mais frequentes do que as diurnas. Os ataques ocorrem em clusters, que podem durar desde semanas at meses, separados por remisses. Na maioria dos doentes, a dor permanece do mesmo lado da cabea. Ao contrrio da enxaqueca ou da nevralgia do trigmio, as crises nocturnas so mais frequentes do que as diurnas.

    36. CEFALEIA EM SALVAS Tratamento Sintomtico Oxignio alto dbito (100% 7-15L/min x 10-20 min) Sumatriptano (6 mg subcutneo) Tartarato de ergotamina (1mg po ou 2 via rectal) Lidocana (sol.aquosa ou gel a 4% via intranasal) A oxigenoterapia no deve exceder os 20 minutos, mas o tratamento pode ser repetido aps um intervalo de 5 minutos. O sumatriptano em spray nasal (20 mg), muito menos eficaz que a formulao subcutnea. Dado s existirem no nosso mercado associaes fixas de tartarato de ergotamina com outros frmacos, devem ser usadas cautelosamente. A aplicao de lidocana deve ser precedida de tratamento com descongestionante nasal. O zolmitriptano (10 mg) eficaz s 30 minutos aps a administrao. Frmacos a evitar na interveno aguda: -analgsicos -tartrato de ergotamina -triptanos via oral O alcool deve ser completamente evitado durante os perodos activos de cefaleia. O tratamento sintomtico isolado raramente suficiente para atingir controlo adequado. Assim, a profilaxia constitui o principal tratamento.A oxigenoterapia no deve exceder os 20 minutos, mas o tratamento pode ser repetido aps um intervalo de 5 minutos. O sumatriptano em spray nasal (20 mg), muito menos eficaz que a formulao subcutnea. Dado s existirem no nosso mercado associaes fixas de tartarato de ergotamina com outros frmacos, devem ser usadas cautelosamente. A aplicao de lidocana deve ser precedida de tratamento com descongestionante nasal. O zolmitriptano (10 mg) eficaz s 30 minutos aps a administrao. Frmacos a evitar na interveno aguda: -analgsicos -tartrato de ergotamina -triptanos via oral O alcool deve ser completamente evitado durante os perodos activos de cefaleia. O tratamento sintomtico isolado raramente suficiente para atingir controlo adequado. Assim, a profilaxia constitui o principal tratamento.

    37. CEFALEIA EM SALVAS Tratamento Profilctico Verapamilo 240mg/dia Carbonato de Ltio 600-1600mg/dia Tartarato de ergotamina 2-4mg/dia Prednisolona 60-80mg/dia Os frmacos profilcticos devem ser iniciados o mais precocemente possvel aps o incio de uma nova salva. A prednisona pode ser usada como teraputica add-on inicial at o outro frmaco (ex:verapamil) ser efectivo. Com a excepo da prednisona, a profilaxia deve ser continuada (na forma episdica da cefaleia em salvas) at 14 dias aps o ltimo episdio de cefaleia.Os frmacos profilcticos devem ser iniciados o mais precocemente possvel aps o incio de uma nova salva. A prednisona pode ser usada como teraputica add-on inicial at o outro frmaco (ex:verapamil) ser efectivo. Com a excepo da prednisona, a profilaxia deve ser continuada (na forma episdica da cefaleia em salvas) at 14 dias aps o ltimo episdio de cefaleia.

    38. CLASSIFICAO IHS - I 4 Outras cefaleias primrias 4.1 Cefaleia primria tipo guinada 4.2 Cefaleia primria da tosse 4.3 Cefaleia primria de esforo 4.4 Cefaleia primria associada a actividade sexual 4.4.1 Cefaleia pr-orgsmica 4.4.2 Cefaleia orgsmica 4.5 Cefaleia hpnica 4.6 Cefaleia explosiva primria (thunderclap) 4.7 Hemicrnia contnua 4.8 Cefaleia diria de novo (NDPH)

    39. CLASSIFICAO IHS - II II Cefaleias secundrias

    40. SINAIS DE ALARME Instalao sbita Cefaleia progressiva / intensidade crescente Cefaleia agravada posturas / manobras Sinais focais Edema da papila Incio aps os 50 anos Cefaleia + Infeco / HIV / Neoplasia Aura atpica Os sinais de alarme detectados atravs da anamnese e do exame fsico levam sempre procura de causas de cefaleia secundria, nomeadamente atravs da realizao de exames complementares de diagnstico.Os sinais de alarme detectados atravs da anamnese e do exame fsico levam sempre procura de causas de cefaleia secundria, nomeadamente atravs da realizao de exames complementares de diagnstico.

    41. CEFALEIAS DE INCIO AGUDO Hemorragia Subaracnoideia Hemorragia Intracerebral Hematoma Epi / Sub Dural agudo Crise HTA (e.g. Feocromocitoma) Glaucoma agudo HIC obstrutiva aguda Disseco Carotidea /Vertebral A determinao, atravs de uma histria clnica cuidadosa, do modo de instalao determinante na deteco de causas secundrias das cefaleias. Esta considerao bem exmplificada pelas cefaleias de incio sbito que frequentemente significam patologia necessitando interveno urgente.A determinao, atravs de uma histria clnica cuidadosa, do modo de instalao determinante na deteco de causas secundrias das cefaleias. Esta considerao bem exmplificada pelas cefaleias de incio sbito que frequentemente significam patologia necessitando interveno urgente.

    42. CLASSIFICAO IHS - II II Cefaleias secundrias 5 Cefaleia atribuda traumatismo cran e/ou cerv 6 Cefaleia atribuda doena vascular cran e/ou cerv 7 Cefaleia atribuda DIC no vasculares 8 Cefaleia atribuda ao uso ou privao substncias 9 Cefaleia atribuda Infeco 10 Cefaleia atribuda a distrbios da homeostase 11 Cefaleia/Dor Facial atribuda D cran/cerv olho, nariz, ouvido, boca, dentes, outras estruturas C/F 12 Cefaleia atribuda a doena psiquitrica

    43. CLASSIFICAO IHS - II 5 Cefaleia atribuda a traumatismo craniano e/ou cervical 5.1 Cefaleia aguda ps-traumtica 5.2 Cefaleia crnica ps-traumtica 5.3 Cefaleia aguda ps whiplash 5.4 Cefaleia crnica ps whiplash 5.5 Cefaleia atribuda a hematoma traumtico intracerebral 5.5 Cefaleia atribuda a outro traumatismo craniano e/ou cervical 5.6 Cefaleia ps-craniotomia As leses whiplash, ou leses por flexo-extenso da coluna cervical, podem causar disfuno neuronal por acelerao e desacelerao do encfalo, por oposio ao impacto directo sobre a cabea. Os sintomas ceflicos podem aparecer at 48 horas aps o traumatismo. Os padres de dor ps traumtica incluem cefaleia tipo tenso, enxaqueca, nevralgia, em salvas e mista. O tipo mais frequente a cefaleia de tenso; o 2 mais frequente a cefaleia mista. As leses whiplash, ou leses por flexo-extenso da coluna cervical, podem causar disfuno neuronal por acelerao e desacelerao do encfalo, por oposio ao impacto directo sobre a cabea. Os sintomas ceflicos podem aparecer at 48 horas aps o traumatismo. Os padres de dor ps traumtica incluem cefaleia tipo tenso, enxaqueca, nevralgia, em salvas e mista. O tipo mais frequente a cefaleia de tenso; o 2 mais frequente a cefaleia mista.

    44. CLASSIFICAO IHS - II 6 - Cefaleia atribuda a doena vascular craniana e/ou cervical 6.1 AVC isqumico ou AIT 6.2 Hemorragia intracraniana n/ traumtica 6.3 Malformao vascular que no rompeu 6.4 Arterite 6.5 Dor carotdea ou vertebral 6.6 Trombose venosa cerebral 6.7 Outra doena vascular intracraniana

    45. ARTERITE DE CLULAS GIGANTES Incio >50 A Cefaleia : De novo; persistente + >/= 1 Artria edemaciada e dolorosa com VS e/ou PCR elevadas Bipsia da artria temporal (cls gigantes) Sintomas associados Polimialgia reumtica, claudicao da mandbula Complicaes Amaurose A arterite temporal, tambm chamada de arterite de clulas gigantes ou arterite craniana, um diagnstico importante a considerar sempre que um doente com idade superior a 50 anos se queixa de cefaleia. A arterite de clulas gigantes causa inflamao das artrias de calibre mdio e grande, o que pode levar a estenose e ocluso arterial. As complicaes mais significativas desta doena so a amaurose e o AVC. Um tero dos doentes com arterite temporal tem cefaleia como manifestao inicial e a cefaleia o sintoma mais comum. A cefaleia pode ser pulstil, bitemporal a generalizada, e associada a hipersensibilidade do couro cabeludo. Outros sintomas desta doena sistmica so: mal estar, fadiga, claudicao da mandbula, febre, tosse, neuropatia, disfagia, perda de viso e claudicao dos membros. Os achados fsicos incluem eritema e hipersensibilidade palpao das artrias temporais, com pulsos reduzidos. A VS est geralmente aumentada (85 +/- 32 mm/hora). Anemia e trombocitose podem ocorrer. Um estudo de grandes dimenses mostrou que uma artria temporal anormal no exame fsico e a presena de anemia eram os melhores predictores de manifestaes isqumicas severas. A VS pode estar normal em 3 a 10% dos doentes. Deve ser feita bipsia da artria temporal para confirmao do diagnstico. No entanto, a natureza descontnua do processo pode resultar numa bipsia negativa. Se h uma suspeita deste diagnstico, deve ser iniciada imediatamente corticoterapia para evitar a amaurose. A arterite temporal, tambm chamada de arterite de clulas gigantes ou arterite craniana, um diagnstico importante a considerar sempre que um doente com idade superior a 50 anos se queixa de cefaleia. A arterite de clulas gigantes causa inflamao das artrias de calibre mdio e grande, o que pode levar a estenose e ocluso arterial. As complicaes mais significativas desta doena so a amaurose e o AVC. Um tero dos doentes com arterite temporal tem cefaleia como manifestao inicial e a cefaleia o sintoma mais comum. A cefaleia pode ser pulstil, bitemporal a generalizada, e associada a hipersensibilidade do couro cabeludo. Outros sintomas desta doena sistmica so: mal estar, fadiga, claudicao da mandbula, febre, tosse, neuropatia, disfagia, perda de viso e claudicao dos membros. Os achados fsicos incluem eritema e hipersensibilidade palpao das artrias temporais, com pulsos reduzidos. A VS est geralmente aumentada (85 +/- 32 mm/hora). Anemia e trombocitose podem ocorrer. Um estudo de grandes dimenses mostrou que uma artria temporal anormal no exame fsico e a presena de anemia eram os melhores predictores de manifestaes isqumicas severas. A VS pode estar normal em 3 a 10% dos doentes. Deve ser feita bipsia da artria temporal para confirmao do diagnstico. No entanto, a natureza descontnua do processo pode resultar numa bipsia negativa. Se h uma suspeita deste diagnstico, deve ser iniciada imediatamente corticoterapia para evitar a amaurose.

    46. ARTERITE DE CLULAS GIGANTES Tratamento Corticosterides Monitorizao Prognstico Prednisona, na dose diria de 60 mgs, elimina a cefaleia e os sintomas sistmicos. A dose pode ser reduzida progressivamente ao longo de vrios meses com base na resposta clnica e no valor da VS. A arterite temporal auto limitada, e a corticoterapia pode ser descontinuada aps 6 meses a 2 anos. H uma relao forte entre arterite temporal e polimialgia reumtica. A polimialgia reumtica caracteriza-se por dor articular axial e proximal difusa, bem como por mialgias proximais. No foi ainda determinado se a polimialgia reumtica ou no parte da mesma sndrome vascultica que a arterite temporal ou se so doenas relacionadas.Prednisona, na dose diria de 60 mgs, elimina a cefaleia e os sintomas sistmicos. A dose pode ser reduzida progressivamente ao longo de vrios meses com base na resposta clnica e no valor da VS. A arterite temporal auto limitada, e a corticoterapia pode ser descontinuada aps 6 meses a 2 anos. H uma relao forte entre arterite temporal e polimialgia reumtica. A polimialgia reumtica caracteriza-se por dor articular axial e proximal difusa, bem como por mialgias proximais. No foi ainda determinado se a polimialgia reumtica ou no parte da mesma sndrome vascultica que a arterite temporal ou se so doenas relacionadas.

    47. CLASSIFICAO IHS - II 7 - Cefaleia atribuda a doena intracraniana no vascular 7.1 Aumento da presso LCR 7.2 Diminuio da presso LCR 7.3 Doena inflamatria no infecciosa 7.4 Neoplasia intracraniana 7.5 Injeco intratecal 7.6 Crise epilptica 7.7 Malformao Chiari tipo I 7.8 HaNDL 7.9 Outra perturbao intracraniana no vascular HaNDL-Sndrome de cefaleia e dfices neurolgicos transitrios com linfocitose do LCR.HaNDL-Sndrome de cefaleia e dfices neurolgicos transitrios com linfocitose do LCR.

    48. CLASSIFICAO IHS - II 8 - Cefaleia atribuda a consumo de substncias ou privao 8.1 Exposio / consumo agudo Alcool; Nitratos/Nitritos; Outras 8.2 Uso excessivo de medicao Ergotamina, Triptanos. Analgsicos, Opiides 8.3 Efeito adverso atribudo a medicao crnica 8.4 Privao de substncia Cafena; Opiides; Estrognios; Outras HaNDL-Sndrome de cefaleia e dfices neurolgicos transitrios com linfocitose do LCR.HaNDL-Sndrome de cefaleia e dfices neurolgicos transitrios com linfocitose do LCR.

    49. CEFALEIA POR ABUSO MEDICAMENTOSO Cefaleia muito frequente na MGF Sexo Feminino / Sexo Masculino 5 : 1 Agravamento de cefaleia primria prvia Prognstico depende da durao Tratamento Educao Suspenso frmaco de abuso Reavaliao da cefaleia primria Preveno da recorrncia

    50. CLASSIFICAO IHS - II 9 Cefaleia atribuda a infeco 9.1 Infeco intracraniana 9.2 Infeco sistmica 9.3 VIH - SIDA 9.4 Crnica ps infecciosa HaNDL-Sndrome de cefaleia e dfices neurolgicos transitrios com linfocitose do LCR.HaNDL-Sndrome de cefaleia e dfices neurolgicos transitrios com linfocitose do LCR.

    51. CLASSIFICAO IHS - II 10 Cefaleia atribuda a distrbio da homeostase 10.1 Hipxia e ou hipercpnia 10.2 Cefaleia da dilise 10.3 HTA 10.4 Hipotiroidismo 10.5 Jejum 10.6 Cefaleia cardaca 10.7 Outro distrbio da homeostase

    52. CLASSIFICAO IHS - II 11- Cefaleia ou dor facial atribuda a perturbao do crnio, pescoo, olhos, nariz, seios perinasais ouvidos, boca, dentes ou outras estruturas cranianas ou faciais 11.1 Doena ssea do crnio 11.2 Doena cervical 11.3 Doena do olho 11.4 Doena do ouvido 11.5 Rino-sinusite 11.6 Doena dentes, mandbula, ou estruturas relacionadas 11.7 Doena da ATM 11.8 Outra doena craniana cervical, olho, nariz, ouvido, boca, dentes, outras estruturas cervicais / faciais

    53. CLASSIFICAO IHS - II 12 Cefaleia atribuda a doena psiquitrica 12.1 Cefaleia atribuda a distrbio de somatizao 12.2 Cefaleia atribuda a perturbao psictica

    54. CLASSIFICAO IHS - III III Nevralgias cranianas, dor facial primria e central e outras cefaleias 13 - Nevralgias cranianas e causas centrais de dor facial 13.1 Nevralgia do trigmio 13.1.1 Nevralgia do trigmio clssica (idioptica) 13.1.2 Nevralgia do trigmio sintomtica 14 - Outras cefaleias, nevralgias craniana e dor facial central ou primria

    55. NEVRALGIA DO TRIGMIO Idioptica idade de incio: 52-58 A vs Sintomtica idade de incio: 30-35 anos

    56. NEVRALGIA DO TRIGMIO Dor: Paroxstica Durao: fraco de segundos-2 minutos Localizao:1 ou mais divises do trigmio + >/= 1 das seguintes caractersticas: Intensa, aguda, superficial ou tipo guinada Desencadeada nas reas de gatilho ou por factores de gatilho Crises estereotipadas em cada doente Sem dfice neurolgico

    57. NEVRALGIA DO TRIGMIO Tratamento Farmacolgico Primeira linha Oxcarbazepina Carbamazepina Segunda linha Baclofeno (Oxcarbazepina/carbamazepina) Fenitona (+ Oxcarbazepina/carbamazepina +baclofeno) Lamotrigina + carbamazepina Terceira linha Clonazepam Gabapentina Valproato de sdio

    58. NEVRALGIA DO TRIGMIO Tratamento Cirrgico Aps tratamento mdico mal sucedido Descompresso neurovascular Tcnicas percutneas Radiocirurgia NOTA: Risco de recidiva e risco de anestesia dolorosa

    59. REFERENCIAO DO DOENTE COM CEFALEIA A CONSULTA DE NEUROLOGIA Dvidas no diagnstico da cefaleia Diagnstico de cefaleia em salvas Suspeita de cefaleia secundria grave Qualquer cefaleia nova / inesperada Aura de enxaqueca invulgar Cefaleia que piora progressivamente sem / meses Cefaleia associada a mudanas posturais Cefaleia associada a febre inexplicvel Cefaleia associada a sinais fsicos inexplicveis Falha persistente na abordagem Comorbilidades que exijam abordagem por especialista

    60. BIBLIOGRAFIA Clinical Neurology DA Greenberg, MJ Aminoff, RP Simon. sixth Edition,Lange Medical Books / Mc Graw-Hill, 2005 Wolffs Headache and other Head Pain SD Silberstein, RB Lipton, DJ Dalessio. Seventh Edition, Oxford University Press, 2001 Mayo Clinic Essential Neurology Adams AC, 2008 The International Classification of Headache Disorders. 2nd Edition Olesen J. IHS. Cephalalgia, Vol 24, Suppl. 1, 2004 Princpios europeus da abordagem das cefaleias nos cuidados primrios de sade European Hedache Foundation / Sociedade Portuguesa de Cefaleias; Maro 2010

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