1 / 56

Jinekolojik Kanserlerde Fertilite Koruyucu Cerrahi

Jinekolojik Kanserlerde Fertilite Koruyucu Cerrahi. Doç. Dr. Uğur SAYGILI. Dokuz Eylül ÜTF Kadın Hast. Ve Doğum ABD. Fertilite Koruyucu Yaklaşım. Bilgilendirilmiş ve katılımı sağlanmış düşük risk grubundaki jinekolojik kanserli hastalarda uzun dönem sağkalımı etkilemeksizin

kioko
Télécharger la présentation

Jinekolojik Kanserlerde Fertilite Koruyucu Cerrahi

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Jinekolojik Kanserlerde Fertilite Koruyucu Cerrahi Doç. Dr. Uğur SAYGILI Dokuz Eylül ÜTF Kadın Hast. Ve Doğum ABD

  2. Fertilite Koruyucu Yaklaşım Bilgilendirilmiş ve katılımı sağlanmış düşük risk grubundaki jinekolojik kanserli hastalarda uzun dönem sağkalımı etkilemeksizin doğurganlığın ve organ fonksiyonlarının korunmasıdır

  3. GÜNCEL KONU Bazı genital kanserlerin doğurganlık yaşında sık görülmesi ve bazı kadınların kariyer kaygısıyla gebeliklerini ileri yaşa ertelemeleri hayat kalitesinin önemli bir komponenti olarak fertilite konusunu gündeme getirmektedir

  4. 2005 1.372.910 Kişi Kanser Tanısı %4 (55000) 35 Yaş Altında Jemal A. CA Cancer J Clin 2005

  5. Yaş spesifik jinekolojik kanser insidansları

  6. Organ Koruyucu Cerrahide Amaç Mümkünse Tüm genital organların Değilse En azından bir overin veya uterusun korunarak doğal veya ART ile fertilitenin sağlanması

  7. FKC için Hasta Seçim Kriterleri • Yaşı • Fertilite kapasitesi • Fertilite isteği • İzlenme olanağı Hasta Faktörü • Evresi • Histopatolojisi • Grade • Risk Faktörleri Hastalık Faktörü

  8. Kime düşünülmelidir? • Genç, doğurganlığının ve organ fonksiyonlarının korunmasını isteyen düşük risk grubundaki genital kanserli kadınlar • Evre I malign epitelyal over tümörü • BOT • Malign germ hücreli over tümörü • Erken evre serviks kanseri • LMS

  9. FKC uygulanmadan önce ve sonra • Kişinin ve ailesinin detaylı olarak bilgilendirilmesi, onamlarının alınması ve durumun farkında olması sağlanmalıdır • Fertilite isteği tamamlandıktan sonra asıl tedavisinin uygulanması

  10. Epiteliyal Over Kanserinde FKC İdeal Olgular Genç (≤ 40 yaş), fertil, gebelik isteyen, izlenme olanağı olan olgular içinde Evre IA G1 seröz, müsinöz, endometrioid tümörler Evre IA G2 ve IB G1-2 tümörlerde deneyim az

  11. EVRELEME ÇOK ÖNEMLİ • Peritoneal Sitoloji • USO • Abdomenin sistematik olarak gözlenmesi • Pelvik LND • PA LND • Müsinöz ise Appendektomi • Omentektomi • Peritoneal biyopsiler (diafram)

  12. Görünüşte Stage I Hastalık Gizli metastazlar nedeniyle % 40 olguda ileri evre çıkacaktır. • Peritoneal sitoloji19% • Aortic nodlar 12% • Peritoneum 10% • Pelvic nodlar9% • Diyafram 8% • Omentum 7% Young RC, J Natl Cancer Inst, 2003

  13. Evrelemenin Önemi

  14. Her Olguyu Jinekolog Onkoloğamı Gönderelim???? Adneksiyal/pelvik bir kitlenin jinekolog onkologa refere edilme koşulları (ACOG/SGO rehberi) Postmenapozal Premenapozal * Yüksek Ca-125 düzeyi * CA-125>200 u/ml * Nodüler veya fikse kitle * Metastatik hastalık * Metastatik hastalık * Ascites * Ascites * Güçlü aile öyküsü(meme, * Meme veya over kanseri aile over ca) öyküsü Gastout et al, Clin Obsted Gynecol, 2006

  15. Karşı Over Değerlendirmesi • İnvaziv EOK de bilateralite oranları • Endometrioid ve müsinöz %10 • Seröz %30-50 • Makroskopik olarak normal görülen overde tm çıkma oranı %2.5-12 Genel Öneri: Normal görünen overe dokunma

  16. Fertilite Koruyucu Cerrahi Sonrası Rekürrens Retrospektif, çok merkezli çalışma • 34 olgu seröz, müsinöz,endometrioid, clear cell • 30 evre IA, 3 evre IC, 1 evre IIA olgu, • İnvaziv 10 olguda, borderline 1 olguda nüks oluyor Stage IA üzerindeki tüm olgularda nüks Morice P et al, Hum Reprod, 2005

  17. FKC uygulanan erken evre EOK olguları

  18. İki aşamalı tedavi Hasta genç, frozen yok, erken evre EOK şüphesi var, Deneyimsiz cerrah Peritoneal Yıkama Kitlenin total çıkartılması 1 Deneyimli Cerrah Evreleme Cerrahisi (LT / LS) 2 Trope C et al, Gynecologic Cancer: Contraversies in management, 2004

  19. Sonuç: İnvaziv EOK de FKC • Evre IA gr1 seröz, müsinöz ve endometrioid tiplerde eğer cerrahi evreleme yapılmışsa FKC etkili ve güvenli görülmektedir • Daha ileri tümörler için veriler henüz yeterli değil

  20. BOT : FKC • Over kanserlerinin % 10-15 • Daha genç yaşlarda görülür. %27 si 40 yaş altı (FKC için aday) • Çoğunluğu seröz (bilateralite) • 2000 olgu evre IA 5 yıl sağ kalım %99.5 • Evre III de 5 yıl sağ kalım %70-95 PROGNOZ

  21. BOT 19 çalışma 2479 olgu . 1 1 923 konservatif tedavi olgusu Gebelik oranı %48 Rekürrens oranı %16 5 olgu hastalığa bağlı ex

  22. FKC uygulanan BOT olgularda Fertilite sonuçları

  23. BOT de FKC sonrası İnfertilite Tedavisi  104 BOT olgusu  43 konservatif tedavi  9/43 rekürrens  75 ay takipte hastalık yok  19 olguda 25 bebek  7 hasta IVF  2/7 rekürrens (IVF sonrası) • Sonuç: BOT sonrası ovulasyon ind. uygulanabilir. Bütün rekürrensler borderline Beiner M. Cancer, 2001

  24. Vaka Taktimi • 15 yaşında karında şişlik ve ağrı şikayeti ile yapılan USG de büyük bir pelvik kitle ile karşılaşıldığında Yaklaşımımız ne olmalıdır?

  25. Germ hücreli tümörlerde histolojik subtipler • Dysgerminoma • LDH Germ cell Embryo • Embryonal ca • AFP/hCG Fetus • Teratoma • AFP Yolk sac Placenta • Endodermal sinus tumor • Choriocarcinoma • hCG

  26. Germ Cell Tümörlerde Genel Tedavi Yaklaşımları • Preop CA 125, AFP ve BetaHCG • Karyotip • Disgerminomada karşı overden biyopsi • Öncelikle konservatif cerrahi düşün • Tam bir cerrahi evreleme • Konservatif tedavi+/- BEP yüksek sağ kalım sağlar

  27. Malign Ovarian Germ Hücreli Tümörlerde FKC sonuçları 1992–1998 yılları arasında, ort yaş 20.9 91 malign germ hücreli tümör olgu, %75 st I 74 (%81.3) konservatif tedavi Histoloji Disgerminoma 31 (%41.9) Immatür teratom 16 (%21.6) Endodermal sinus tümörü 13 (%17.6) Mixed tumorler11 (%14.8) Embriyonal karsinoma 3 (%4.1) Toplam 74 (%100) Low JJ et al. Cancer 2000

  28. Malign Ovarian Germ Hücreli Tümörlerde FKC sonuçları • 7 rekürrens(%9.5), 2 ölüm (%2.7) • Ort 51 ay takip • 47 olguya KT • Sağ kalım evre I için %98.2 ileri evrelerde %94.4 • %61.7 amenore gelişiyor, %91 de mens geri dönüyor • 14 sağlıklı gebelik ve doğum Low JJ et al. Cancer 2000

  29. Seks-Kord Stromal Tümor: FKC  Granüloza h.li tm (en sık %70)  Evre I %78-91, %2-8 bilateral  Evre I sağkalım • 5 yıl %90-100  IA genç olgularda unilateral SO  Endometrial biopsi Tamamlayıcı cerrahi tartışmalıdır

  30. Vaka Taktimi • 27 yaşında 2 yıllık evli aşırı mensturiel kanamaları nedeniyle yapılan USG de 11 cm intramural myom tespit ediliyor ve yapılan myomektomi sonrasında patoloji raporu LMS olarak geliyor • Bu aşamada ne yapılmalıdır?

  31. FKC uygulanan Uterin Sarkomlu Vaka Serileri • Boney 1938 (1 vaka ) • Davis 1952 (5 vaka ) • Van Dinh et al 1982 (6 vaka ) • Lissoni et al 1997 (6 vaka ) • Lissoni et al 1998 (8 vaka ) • Freidrich et al 1998 (2 vaka ) • Bekkers et al 1999 (1 vaka ) • Kagami et al 2002 (1 vaka ) • Spies et al 2002 (1 vaka )

  32. LMS :FKC • 1982-1996 arasında 8 olgu • Ort Yaş: 29 • Hepsi nullipar • Myomektomide tespit edilmiş • Ort mitoz sayısı 6 per 10 HPF • 3 gebelik • Ortalama takip süresi 42 ay • 7 olgu yaşıyor • Bir olgu ex (26 ay sonra). Lissoni A. Gynecol Oncol 1998

  33. Myomektomide malignite ile karşılaşma oranı %0.1-0.3 • 10 cm üzerinde bu oran artıyor. FKC • Cerrahi sınırda 3-5mm tümör free alan • Mitoz 10’un (10 HPF) altında • Solid Pedinküllü kitlelerde ?

  34. Dikkatli klinik değerlendirme (restaging) • MRI • Akc Grafisi • Histereskopi • Doppler USG • PET-CT ? • Dikkatli takip edilmeli • Doğum C/S ile olmalı (bol uterin biyopsiler alınmalı) • Fertilite sonrası histerektomi düşünülmeli

  35. Servikal Kanserde FKC • Servikal kanser tanısı konulmuş 28 yaşında henüz doğum yapmamış bir kadının fertilitesinin devamı açısından hiç şansı var mı? Konizasyon Trakelektomi Erken evrede var

  36. Evre IA1 İnvazyon<3 mm LVSI(-) KONIZASYON MARGIN (-) TAKİP 200 olgu ort 10 yıl takip %0 nüks Ueda M et al. Gynecol Oncol, 2004

  37. Erken Evre Serviks Kanserinde Fertilite Koruyucu Cerrahi Stage Ia1 (LVS +)Stage Ia2 (LVS )Stage Ia-IIa (2cm) Fertilite İstemi Lenf Nodu Diseksiyonu (L/S, L/T) Nod (-) Nod (+) Sentinel Lenf Nodu RAT RVT RT

  38. Radikal Trakelektomi

  39. RT: güvenli bir seçim mi? • Operasyon daha risklimi? • Komplikasyon oranları daha fazlamı? • Eksik cerrahi olabilir mi? • Sağ kalım açısından dezavantajı var mı?

  40. RT vs RH Cerrahi ve postop durum açısından birbirleri arasında farklar olmakla beraber iyi seçilmiş olgularda sağ kalım açısından fark YOK

  41. Radikal Trakelektomi: Kriterler • Fertilite devamı isteği • Skuamöz, adenoskuamöz,adenoCA (Biyopsi ile) • St IA1 LVSI(+), St IA2 veya St IB1 • <2cm veya ekzofitik olanlar <3cm • Yeterli servikal uzunluk (2cm) • LNM bulgusu olmayan

  42. 1994-2007 arasında 137 RVT olgusu • 90 olgu RH olguları ile karşılaştırılıyor 5yıl OS: %99 (RT) %100(RH)

  43. 11 hf gebe kanama ile geliyor, St IB1 Cx Ca tanısı koydunuz. 7,8,9,13 ve 18 hf St IB1 cx kanserli 5 olguya ART uygulanıyor 2 sağlıklı bebek

  44. RVT Sonuçları

  45. VRT vs ART 520 VRT 50 ART olgusu 2007 yılı Çıkartılan Parametrium uzunluğu ART de 3.97 cm VRT de 1.45 cm Einstein MH. Gynecol Oncol, 2009

  46. Özet: Serviks CA da FKC Endikasyonlar Stage IA ± LVSI IB1 <= 2cm Metod Konizasyon Radikal Trakelektomi Dikkat Negatif node (frozen) Tumor negatif sınırlar (frozen)

  47. Ovarian Transpozisyon • Overlerin radyasyon alacak alanın dışına yerleştirilmesi • 40 yaş altında Cx ca nedeniyle opere olacak veya ileri evre nedeniyle RT alacak olgularda uygundur • Diğer adı ile oophoropexy Laparatomi ile Laparoskopi ile Amaç: Radyasyon etkisinden koruma Brakiterapide %90 Eksternal de%60 koruyabilir

  48. Hangi Kanser Olgularında Ovarian Yetmezlik Yapacak RT Veriliyor? E N D İ K A SYON • Serviks Kanseri • Vagina Kanseri • Ano-rektal Kanserler • Bazı Germ Hücreli Tümörler • Bazı Sinir Sistemi Tümörleri • Hodgkin Lenfoma

  49. Ovarian transpozisyon A) Medial transpozisyon Uterusun arkasına alınıp ışında buraya kalkan B) Lateral transpozisyon Işın sahasının sınırından en az 3 cm uzak olacak tarzda parakolik alana YÖNTEM Laparotomik Laparoskopik

More Related