Vascularis szövődmények és kezelésük diabeteses és nem diabeteses veseelégtelenségben

1. Vascularis szövődmények és kezelésük diabeteses és nem diabeteses veseelégtelenségben Dr. Szegedi János B. Braun Avitum Hungary Zrt. 2. sz. Dialízis Központ, Jósa András Oktatókórház Nonprofit Kft. I. Belgyógyászat, Nyíregyháza. XVI. Debreceni Nephrológiai Napok, Debrecen, 2011. június 1-4.

2. CKD A krónikus vesebetegség és a cardiovascularis megbetegedések kapcsolata Tradicionális cardiovascularis kockázati tényezők Nem tradicionális cardiovascularis kockázati tényezők CVD CKD=krónikus vesebetegség CVD=cardiovascularis betegség Menon V et al. Am J Kidney Dis. 2005;45(1):223–232.

3. A krónikus vesebetegségben, a veseelégtelenségben szenvedő betegek gyakori és korai halálozásának oka elsősorban nem a veseelégtelenség, hanem a cardiovascularis betegségek: myocardialis infarctus, szívelégtelenség, súlyos rythmuszavar stroke, egyéb vascularis betegség. CM Chan: Hyperlipidaemia in Chronic Kidney Disease 2005;34:31-35.

4. Dializált betegek mortalitása 2006-2008 38,8 % cardialis okra vezethető vissza Prevalent dialysis Patients 2006-2008. USRDS 2010,

5. Cardiovascularis betegségek megelőzése és kezelése Sebészeti • Belgyógyászati • nem gyógyszeres • gyógyszeres Intervenciós radiológiai

6. Primer és secunder cardiovascularis prevenció CKD-ben és ESRD-ben szenvedő betegeknél Alapbetegség kezelése Hypertonia kezelése Diabetes mellitus kezelése Proteinuria kezelése Dyslipidaemia kezelése Egyéb rizikófaktorok kezelése (dohányzás, obesitas, stb.) TAG

7. A leggyakoribb vascularis kockázati tényezők krónikus veseelégtelenségben

8. Uraemia Uraemia Oxidatív stressz (ROS, AGE, AOPP) Dyslipidaemia (TG↑, ApoB↑, ApoA1 ↓, HDL↓) A cardiovascularis betegségek kialakulásábanszerepet játszó tényezők uraemiás betegeknél Immunhiány (T- és B- sejt, fagocytosis, Ig-képződés Alultápláltság Gyulladásos aktivitás T Atherogen lipid töredékek (ox_LDL, kissűrű LDL) ADMA↑ B Endothelialis dysfunkctio Ab Felgyorsultatherosclerosis TG: triglicerid; HDL: magas denzitású lipoprotein; LDL: alacsony denzitású lipoprotein; ROS: reaktív oxigén származékok; AGEs:fokozott glikolizációs végtermékek; AOPP: a plazmafehérjék fokozott oxidációja; ADMA: aszimmetrikus dimetilarginin Fellström BC et al. Kidney Int. 2003;63(Suppl 84):S204–S206.

9. Lipidrendellenességek gyakorisága vesebetegségben Mátyus J., Paragh Gy.: Metabolizmus. VIII. évfolyam, különlenyomat. 2010. május

10. Krónikus vesebetegségben észlelt dyslipidaemia esetén fokozott figyelmet kell fordítani a proteinuriára, a diabetes kizárására és a gyógyszeres kezelés értékelésére. Dyslipidaemia kezelésénél az általános populációra is érvényes életmódi tanácsok betartása indokolt krónikus vesebetegség esetén is(dohányzás elhagyása, fizikai aktivitás fokozása, optimális testsúly elérése). Hemodializált betegeknéla high flux membránok, LMWH alkalmazása kedvezően befolyásolja a dyslipidaemiát.

11. 30 4S - Placebo 25 SIM - simvastatin PRA- pravastatin ATV- atorvastatin LOV - lovastatin 4S - SIM szekunder prevenció 20 LIPID - Placebo 15 Eseményráta (%) CARE - Placebo LIPID - PRA CARE - PRA HPS - SIM HPS - Placebo TNT – ATV10 10 TNT-AV80 PROVE-IT - PRA WOSCOPS – Placebo PROVE-IT – ATV AFCAPS - Placebo 6 5 AFCAPS - LOV WOSCOPS - PRA ASCOT - Placebo primerprevenció ASCOT - ATV 0 40 (1.0) 60 (1.6) 80 (2.1) 100 (2.6) 120 (3.1) 140 (3.6) 160 (4.1) 180 (4.7) 200 (5.2) Elért LDL-C mg/dL (mmol/L) Primer és secunder prevenciós statin vizsgálatok Kiindulási és elért LDL koleszterin értékei Minél alacsonyabb LDL érték, annál jobb az eredmény Jones: Tex Heart Inst J, 33(2).June 2006.180–183 alapjánRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:e-version alapján

12. CTT Metaanalízis (170 255 beteg)*= megerősítés: Minden 1,0 mmol/l-nyi LDL cholesterinszint-csökkenés 20 %-kal mérsékli a jelentős vascularis események évenkénti gyakoriságát Minél alacsonyabb LDL érték, annál jobb az atheroscleroticus események rátája 30% Statin vs control (21 trial) -15% 95% CI 11-18; p<0.0001 25% 20% „More vs Less” 15% Atheroscleroticus események rátája (95% CI) (5 trial) Ábra http://www.ctsu.ox.ac.uk/~sharp/ alapján 10% LDL-C - 0.51 mmol/L 5% 0% 0 20 40 10 30 A kezelési csoportok közötti LDL-C különbség (mg/dL) *Lancet 2010; 376: 1670–81.

13. A lipidmódosító kezelések klinikai vizsgálatainak összefoglalása CKD-ban szenvedő betegeknél Statin vizsgálatokNem statin vizsgálatok ARR = abszolút kockázatcsökkenés; CHD = coronaria szívbetegség; Cr = szérum kreatinin; CrCI = kreatinin clearance; CV = cardiovascularis; GFR = glomerularis filtrációs ráta; n-3 PUFA = omega-3 többszörösen telítetlen zsírsavak; NA = nem alkalmazható; NFMI = nem fatális myocardialis infarctus; RCT = randomizált kontrollált vizsgálat; RRR = relatív kockázatcsökkenés. 1. Harper CR et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51(25):2375–2384.

14. A lipidmódosító kezelések klinikai vizsgálatainak összefoglalása CKD-ban szenvedő betegeknél (folyt.) Sztatin vizsgálatokNem sztatin vizsgálatok ARR = abszolút kockázatcsökkenés; CHD = coronaria szívbetegség; Cr = szérum kreatinin; CrCI = kreatinin clearance; CV = cardiovascularis; GFR = glomerularis filtrációs ráta; n-3 PUFA = omega-3 többszörösen telítetlen zsírsavak; NA = nem alkalmazható; NFMI = nem fatális myocardialis infarctus; RCT = randomizált kontrollált vizsgálat; RRR = relatív kockázatcsökkenés. 1. Harper CR et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51(25):2375–2384; 2. Shepherd J et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51:1448–1454; 3. Fellstrom BC et al. N Engl J Med. 2009;360:1395–1407; 4. Ridker PM et al. J Am Coll Cardiol. 2010;55:1266–1273.

15. A lipidcsökkentő klinikai vizsgálatok alapjaa CKD populációban A dyslipidaemiaprimer kockázati tényező a cardiovascularis betegségek szempontjából,emellettgyakori szövődménye a progresszív vesebetegségnek. A CKD-ban és ESRD-ben szenvedő betegek lipidprofilja kóros, ezért az atherogenesis,a cardiovascularis szövődmények kockázata nagyobb. A lipidcsökkentő vizsgálatok másodlagos elemzései azt jelezték, hogya statin kezelés javította a CV kimeneteleket a CKD-s betegeknél. A vizsgálatok másodlagos elemzései aCKD progresszió késleltetését is mutatták. Randomizált, placebo-kontrollos statin vizsgálatokra van szükség a CKD-ban és ESRD-ben szenvedő betegeknél.

16. A statinok hatásának vizsgálata dialízis előtt álló, dializált, transzplantált betegeknél. A randomizált kontrollált vizsgálatok meta-analizise és meta-regressziója. • A statinok szignifikánsan csökkentették a cholesterin szintet 47,25-37,32% az LDL-C szintet 47,85-38,4% a proteinuriát 0,95-0,52 g/nap • A GFR-t javult 2,32-5,28 %. • A halálos cardiovascularis esemény 19-27 %-kal csökkent. • A nem halálos cardiovascularis esemény 22-27 %-kal csökkent. • Az összes halálozás nem változott szignifikánsan. Strippoli: BMJ 2008; 1-14.

17. AURORAvizsgálat AURORAvizsgálat(Rosuvastatin alkalmazásának vizsgálata rendszeresen hemodializált betegeknél: a túlélés és cardiovascularis események értékelése) Kezdet: 2003. I. negyedév 25 ország (Észak-Amerika, Európa, Ausztrália)280 centrum Kb.3000 hemodializált férfi és nőbeteg Életkor: 50-80 év Függetlenül az esetleges CV betegségtől és kiindulási lipidszintektől 1. Fellström BC et al. Kidney Int. 2003;63(Suppl 84):S204–S206. 2. Fellström B et al. Curr Control Trials Cardiovasc Med. 2005;6(1):9.

18. AURORA vizsgálat: Rosuvastatin alkalmazásának vizsgálata 3000 hemodializált betegnélAz LDL-C szint változásai 120 P<0,001 Átlagos LDL koleszterinszint (mg/dl) 100 Placebo 80 -43% Rosuvastatin 60 40 20 Átlagos követési idő 3.2 év volt 0 0 1 2 3 4 5 A randomizáció óta eltel idő (év) A kockázatnak kitett betegek száma Placebo 1372 1248 1005 719 543 298 70 Rosuvastatin 1375 1243 994 719 553 315 61 Fellström BCet al. N Engl J Med. 2009;360(14):1395-1407.

19. AURORA vizsgálat: Az elsődleges végpont kumulatív incidenciája Placebo Rosuvastatin 40 35 Az elsődleges végpont kumulatív incidenciája (%) 30 25 20 15 Esélyhányados, 0,96 P=0,59 10 5 0 0 1 2 3 4 5 A randomizáció óta eltelt idő (év) A kockázatnak kitett betegek száma Placebo 1384 1163 952 809 534 153 Rosuvastatin 1390 1152 962 826 551 148 Az elsődleges végpont az első fő cardiovascularis esemény volt. Fellström BCet al. N Engl J Med. 2009;360(14):1395-1407.

20. AURORA Összefoglaló értékelés A rosuvastatin a hemodialízis alatt álló betegekben nem csökkentette a cardiovascularis halálozást a szignifikáns LDL-Ch csökkentés ellenére. A nem fatális myocardialis infarctusok aránya szignifikáns módon (16 %-kal) csökkent. Ezekben a betegekben az LDL cholesterinszint csökkentése nem csökkenti szükségképpen a cardiovascularis rizikót. Felmerülő kérdések:Hemodialízis alatt álló betegek cardiovascularis betegsége eltér más betegekétől, a statinkezelés hatástalanná válik a vesefunkció romlásával? ..és ha igen, vajon milyen stádiumtól? Fellström BCet al. N Engl J Med. 2009;360(14):1395-1407.

21. A dializált betegek átlagpopulációtól eltérő cardiovascularis rizikófaktorai Hemodializált betegeknél az LDL-Ckoncentrációja lehet normális, de minőségi összetétele változik, megnő a nagy atherogenitású, kicsiny denz-LDL particulumok mennyisége. Veseelégtelenségben a dyslipidaemia mellett egyéb rizikófaktorok (Ca-P anyagcsere zavara, anaemia, hypertonia, BKH, sympathicus aktivitás fokozódás, volumenváltozás, dialízis beavatkozás, stb.) is szerepet játszanak a vascularis szövődmények kialakulásában.

22. Cardialis halálozás ESRD A halálozás 67 %-a arrythmiával függ össze

23. Cardialis mortalitás haemodializált populációban A halálozás 52 %-a arrythmiával függ össze

24. Mortalitás okai PD-s betegeknél Összhalálozás 48 %-ban cardialis eredetű arrythmia 19,8 %-ban

25. 0,15 JUPITER vizsgálat: A cardiovascularis események kumulatív incidenciája CKD-ban szenvedő vagy nem CKD-s betegeknél(elsődleges végpont – CV halálozás, MI,stroke hospitalizáció revascularizáció) CKD, Placebo 0,10 Kumulatív incidencia Nincs CKD, Placebo CKD, Rosuvastatin 0,05 Nincs CKD, Rosuvastatin 0 0 1 2 3 4 Utánkövetés (év) CKD = krónikus vesebetegségRidker PM. JACC. 2010:55;1266–1273.

26. 4D (Die Deutsche Diabetes Dialyse Studie)A vizsgálat háttere és célkitűzése Nephropathia kialakulása esetén a cukorbetegek cardiovascularis mortalitása és morbiditása számottevően megnő. A neminzulindependensdialízisreszorulócukorbetegeknekbármelycsoporthozképesta legnagyobb a cardiovascularismortalitásuk. Nincsenekprospektívadatok a statinokhatásáról 2-es típusúdiabeteses, végstádiumúveselégtelenségbenszenvedő, hemodialízisreszorulóbetegekről. 4D: Az atorvastatincardiovascularis eseményekre kifejtett hatásai hemodializált 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegeknél. Wanner et al. N Engl J Med. 2005;353:238.

27. 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegek (N=1255) • Beválasztási kritériumok: -18-80 éves <2 éve hemodializált betegek • Kizárási kritériumok: • Éhezési szérum LDL szint< 2.1 mmol/Lvagy >4.9 mmol/L • Triglicerid szint > 11.3 mmol/L • Májfunkció >3× NFH • Hematológiai betegség • ESDR-rel nem összefüggő betegség • Vascularis beavatkozás, CHF vagy MI a beválasztás előtt < 3 hónappal • Sikertelen vesetranszplantáció • Kezelésre rezisztens hypertonia R A N D O M I Z Á C I Ó n=619 4D Az atorvastatin cardiovascularis eseményekre kifejtett hatásai hemodialízált 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegeknélVizsgálati terv Atorvastatin (20 mg/nap) * Placebo n=636 6 hét kimosási periódus Multicentrikus (178 centrum), placébókontrollos, kettős vak, véletlen besorolásos vizsgálat 1998-2002 *Ha a követés során az LDL-Ch értéke 1.3 mmol/L alá csökkent, a dózist 10 mg-ra csökkentették. CHF= congestív szívelégtelenség; ESRD= végstádiumú vesebetegség; MI= myocardialis infarctus Wanner C et al. N Engl J Med. 2005;353(3):238–248.

28. Placebo Atorvastatin Az LDL-C szint átlagos változása 4 hét múlva Atorvastatin: -42% Placebo: -1.3% Kiindulás 4D vizsgálatEredmények: Az LDL-C szint változásai • 42% • (LDL-Ch 1.86 mmol/L Wanner C et al. N Engl J Med. 2005;353(3):238–248.

29. Placebo Atorvastatin Esélyhányados: 0,92; 95% CI 0,77-1,10;P=0,37 4D vizsgálatAz elsődleges összesített végpont kumulatív incidenciája - 8% • Elsődleges végpont: A cardialis okból bekövetkezett halálozás, nem fatális MI és stroke összesítése. • A placebo és atorvastatin csoport átlagos utánkövetése 4,0 és 4,08 év volt Wanner C et al. N Engl J Med. 2005;353(3):238–248.

30. 4D Összefoglaló értékelés Az atorvastatint szedő csoportban érdemi mellékhatás nem mutatkozott. Ez a tanulmány azt igazolta, hogy napi 20 mg atorvastatin ebben a betegkörben biztonsággal alkalmazható. A vizsgálat fontos tanulsága, hogy előrehaladott veseszövődményben és 2-es típusú diabetesben szenvedő betegek körében a statinkezelés (20 mg Atorvastatin) már nem eredményez nagyobb cardiovascularis kockázat-csökkenést, s nincs befolyással a mortalitás alakulására. E betegcsoportban sokkal korábban, a veseszövődmény végstádiuma előtt kell kiaknázni a statinkezelésben rejlő előnyöket (Stage 1,2,3) Wanner et al. N Engl J Med. 2005;353:238.

31. ALERT vizsgálat Elsődleges végpont: Az első fő nemkívánatos cardialis eseményig eltelt idő Másodlagos végpont: 80 mg elhúzódó felszabadulású fluvastatin biztonságossága és hatékonysága vesetranszplantált betegeknél 92%, 6.7 év Alap vizsgálati fázis(ALERT) Kiterjesztési fázis R A N D O M I Z ÁCIÓ • Cyclosporinnal kezelt RTR (N=2102) • Beválasztási kritériumok: • Stabil graft működés és 154-347mg/dl összkoleszterin szint • A beteg nem kap statin kezelést • Kizárási kritériumok: • Myocardialis infarctus a közelmúltban • Familiáris hypercholesterinaemia • Akut kilökődés 3 hónapon belül • Becsült várható élettartam < 1 év n=1050 n=605 Fluvastatin†(80 mg/nap) ER, naponta 4-szer Fluvastatin (40 mg/nap)IR, naponta 4x vagy naponta 2x* Fluvastatin†(80 mg/day) ER, q.d. Placebo n=1052 n=605 1 5/6 1 2 ALERT= Assessment of Lescol in Renal Transplantation; RTR= vesetranszplantáció IR= azonnali felszabadulás; ER= elhúzódó felszabadulás *A betegek kezdetben 40 mg fluvastatint kaptak (IR, naponta 4-szer), és 2 év múlva 40 mg-ra emelték (IR, naponta 2-szer)az alapvizsgálatok kapcsolatot mutattak az LDL koleszterin szint elérése és a CV események csökkenése között †A naponta 2-szer 40 mg fluvastatint vagy placebót kapott betegeket 80 mg fluvastatinra váltották (ER, naponta 4-szer) Holdaas H et al. Am J Transplant. 2005;5(12):2929–2936.

32. ALERT: Az LDL-C szint átlagos változása (SD) a kiindulási értékhez képest Placebo Fluvastatin LDL koleszterin (mmol/l) - 32% Hónap Holdaas H et al. Lancet. 2003;361(9374):2024–2031.

33. ALERT: Elsődleges végpont és a szívhalál, mint másodlagos végpont Fluvastatin Placebo Elsődleges végpont P=0,139 Szívhalál P=0,031 - 17% - 38% 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 A randomizáció óta eltelt idő (év) Elsődleges végpont: Az első fő nemkívánatos cardialis eseményig eltelt idő Holdaas H et al. Lancet. 2003;361(9374):2024–2031.

34. Elsődleges végpont P=0,036 Placebo Fluvastatin ( 80mg) -21% ALERT kiterjesztési vizsgálat: Elsődleges végpont2102 cyclosporinnal kezelt transzplantált beteg Kumulatív incidencia (%) Év Elsődleges végpont: Az első fő nemkívánatos cardialis eseményig eltelt idő Holdaas H et al. Am J Transplant. 2005;5(12):2929–2936.

35. Szívhalál vagy definitív nem fatális MI P=0,014 Placebo Fluvastatin ALERT kiterjesztési vizsgálat: Szívhalál vagydefinitív nem fatális MI -29% Kumulatív incidencia (%) Év Holdaas H et al. Am J Transplant. 2005;5(12):2929–2936.

36. Erőteljes koleszterinszint csökkentés az ABSZORPCIÓ és a SZINTÉZIS együttes gátlásával4 • A statinok csak az egyik koleszterinforrást gátolják.4 • További, jelentős mértékű koleszterincsökkentés csak • a két koleszterinforrás • – abszorpció és szintézis – együttes gátlásával érhetőel.4 4. Shepherd J. Eur Heart J Suppl 2001; 3 (suppl. E): E2–E5 5. Bays H. Expert Opin Investig Drugs 2002; 11: 1587–604.

37. A SHARP az UK-HARP-I és UK-HARP-II eredményein alapul 1Elsődleges elemzések: a vér lipidszintjeinek változása a kiinduláshoz képest az 1., 3., 6., 9. és 12. hónapban 2Elsődleges elemzések: a vér lipidszintjeinek változása a kiinduláshoz képest az 1., 3. és 6. hónapban R A N D O M I Z Á C I Ó • Diagnosztizált CKD-ban szenvedő betegek • Beválasztási kritériumok: • ≥18 éves dialízis előtt álló betegek • kreatinin szint ≥1,7 mg/dl, hemodializált, peritoneális dialízissel kezelt vagy vesetranszplantált betegek • Fő kizárási kritériumok: • Akut uraemia a közeli kórtörténetben • Krónikus májbetegség a kórtörténetben • Aktív izombetegség CK szint >3× NFH • Korábbi nemkívánatos reakció statinnal szemben vagy túlérzékenység az aszpirinnel szemben • Jelenlegi kezelés ellenjavallt gyógyszerrel Placebo N=224 UK HARP I1 N=448 Simvastatin (20 mg/nap) N=224 R A N D O M I Z Á C I Ó Simvastatin (20 mg/nap) N=102 UK HARP II2 N=203 Ezetimib+Simvastatin (10/20 mg/nap) N=101 www.clinicaltrials.gov

38. LDL-C szint csökkenés az UK HARP-I és HARP-II vizsgálatokban UK HARP-I Placebo UK HARP-I Simvastatin 3,5 UK HARP-II Simvastatin UK HARP-II Simvastatin + ezetimib 3,0 2,5 LDL koleszterinszint (mmol/l) 2,0 1,5 Randomizáció 3.hónap 6. hónap 12. hónap Vizit Adapted from Landray M et al. Am J Kidney Dis. 2006;47:385–395.

39. Több, kisebb vizsgálat ezetimibbel: biztonságos és jól tolerálható mérsékelt és súlyos veseelégtelenségben, csökkent GFR esetén nem kell dózist csökkenteni. • UK-HARP II (United Kingdom Heart and Renal ProtectionII) studyban részt vett 203 beteg (152 beteg predialízis stádiumban volt, 18 beteg peritoneális, 33 beteg hemodialízis kezelésben részesült) kezelésének eredményei: • 20 mg/nap simvastatin vs. 20 mgsimvastatin + 10 mg/nap ezetimib. • Az ezetimibet is kapó csoportban 21% nagyobb fokú LDL (p= 0.0001) csökkenés a monotherápiához képest. • Ezetimib adása nem növelte a nemkívánatos eseményeket. Eredmények a két koleszterinforrás együttes gátlásával Harper and Jacobson JACC Vol. 51, No. 25, 2008 Treatment of Dyslipidemia in CKD June 24, 2008:2375–84

40. SHARPvizsgálat 18 országban, 380 intézményben történt a vizsgálat. A vizsgálatban résztvevő betegek száma 9.438 volt, közülük 3.056 részesült dialízis kezelésben. A betegek 23%-a diabeteses beteg volt. A vizsgálatban a betegek simvastatin + ezetimib terápiában részesültek. A randomizáció állapotában az elemzés külön történt a dializált és a nem dializált betegcsoportban.

41. SHARP vizsgálat Randomizáció (9438) Eze/simvastatin (4193) Simvastatin (1054) Placebo (4191) Randomizáció (886) Eze/simvastatin (4650) Placebo (4620)

42. SHARP Kulcs végpont: Súlyosatheroscleroticus események 25 Risk ratio 0.83 (0.74 – 0.94) Logrank 2P=0.0022 20 Placebo 15 Eze/simv Súlyos atheroscleroticus események (%) 10 5 0 0 1 2 3 4 5 Év

43. A SHARP vizsgálat eredményeinek illeszkedése az új CTT analízishez Minél alacsonyabb a koleszterinszint, annál kisebb a cardiovascularis rizikó 30% Statin vs control (21 trial) 25% 20% SHARP 17% rizikó- csökkenés „More vs Less” 15% (5 trial) Atheroscleroticus események rátája (95% CI) SHARP 32 mg/dL 10% http://www.ctsu.ox.ac.uk/~sharp/ alapján (=0.83 mmol/L) 5% 0% 0 20 40 10 30 A kezelési csoportok közötti LDL-C különbség (mg/dL)

44. SHARP: Nagyvascularis - atheroscleroticusesemények RR & 95% CI Esemény Eze/simv Placebo (n=4650) (n=4620) Nagy coronaria esemény 213 (4.6%) 230 (5.0%) Ischaemiás stroke 131 (2.8%) 174 (3.8%) Revascularisatio 284 (6.1%) 352 (7.6%) Nagy atheroscleroticus esemény 526 (11.3%) 619 (13.4%) 16.5% SE 5.4 csökkenés (p=0.0022) Egyéb cardialis halál 162 (3.5%) 182 (3.9%) Haemorrhagias stroke 45 (1.0%) 37 (0.8%) Egyéb nagy vascularris esemény 207 (4.5%) 218 (4.7%) 5.4% SE 9.4 csökkenés (p=0.57) Nagy vascularis esemény 701 (15.1%) 814 (17.6%) 15.3% SE 4.7 csökkenés (p=0.0012) 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 Eze/simv jobb Placebo jobb

45. SHARPvizsgálat eredményei Az ezetimib/simvastatin hatására létrejött 0,82 mmol/l-es LDL cholesterin csökkenés 16,5 %-kal csökkentette a nagy atheroscleroticus események, 15,3 %-kal a nagy cardiovascularis események gyakoriságát. A vizsgálat igazolta a ezetimib/simvastatin kombináció hatékonyságát. Miután a korábbi vizsgálatokban a statinok egymagukban nem voltak eredményesek ebben a betegpopulációban, a kombináció az ezetimib szerepét új megvilágításba helyezte. Az ezetimib/simvastatin kombinációs kezelés mellett súlyosabb mellékhatást nem észleltek.

46. IV. Magyar Cardiovascularis Konszenzus Konferencia 2009.11.06. Ha életmód-változtatás után a lipoprotein/lipid értékek a célérték felett maradnak, vagy a cardiovascularis tünetektől mentes állapotban a kockázat ≥5% (SCORE táblázat), akkor gyógyszeres kezeléssel való kiegészítés javasolt. Primer terápiás cél az LDL koleszterin, amelynek csökkentésében hypercholesterinaemia esetén a statinok, illetve statin és ezetimib alkalmazása preferálandó. Amennyiben hypertriglyceridaemia észlelhető, anyagcsere-állapottól függően kombinációs antilipidaemiás terápia választandó (statin, ezetimib, fibrát, nikotinsav, ω-3 zsírsavak). A célérték elérésének prioritása mellett kívánatos az LDL-Ch-szint >50%-os és 2 mmol/l alá csökkentése az atherosclerosis regressziójának eléréséhez, intenzív statin- vagy kombinációs terápiával. Igen nagy kockázat, akut coronariaszindróma és stroke esetén a Ch-értéktől függetlenül intenzív, hatékony statinkezelés javasolt. Forrás: Ajánlás a koszorúér eredetű, agyi károsodást okozó és perifériás érbetegségek kockázatának becslésére, megelőzésére és kezelésére IV. Magyar Cardiovascularis Konszenzus Konferencia 2009.11.06.

47. Köszönöm megtisztelő figyelmüket !

48. 1,00 0,95 Túlélési valószínűség Nem-CKD/Nem-CVD CKD CVD CKD + CVD 0,90 0,85 0 10 20 30 Hónap KEEP program: Összmortalitás a CKD és CVD állapot szerint McCullough PA et al. Arch Intern Med. 2007;167:1122-1129. CKD = krónikus vesebetegség; CVD = cardiovascularis betegség; KEEP = Kidney Early Evaluation Program.

49. 100 ÁP, férfi ÁP, nő 10 ÁP. fekete ÁP, fehér 1 Dialízis, férfi 0,1 Dialízis, nő Dialízis, fekete 0,01 Dialízis, fehér Transzplantáció 0,001 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 ≥85 A cardiovascularis halálozás az ESRD-ben szenvedő betegeknél Éves halálozás (%) Életkor (év) Adapted from Foley RN et al. Am J Kidney Dis. 1998;32(5 Suppl 3):S112–S119.