1. 颅内静脉血栓及指南解读 Cerebral Venous Thrombosis 首都医科大学附属北京安贞医院 神经内科 毕 齐

2. 资料来源 • 神经内科学高级教程—颅内静脉血栓形成；人民军医出版社2011年； • 脑静脉血栓的诊断和管理：AHA/ASA针对医疗专业人员的声明；Stroke,2011;2月

3. 概念 • 由多种原因所致脑静脉回流受阻的一组脑血管疾病； • 包括颅内静脉窦血栓和静脉血栓形成； • 病因复杂，发病形式多样，常亚急性或隐匿起病，临床表现缺乏特异性。

4. 流行病学 • 每年每百万人约5人发病，约占所有卒中事件的0.5-1%； • 好发于年轻人和儿童，成人患者中75%为妇女； • 70－85％女性静脉窦血栓发生在育龄期 。

5. 解剖学 • 脑静脉窦（硬脑膜窦） • 脑静脉 （深静脉、浅静脉）

6. 脑静脉窦Cerebral Venous Sinuses • 又称硬脑膜窦(dural sinuses) 组成—— • 上矢状窦、下矢状窦、岩上窦、岩下窦、海绵窦、 直窦、侧窦（横窦、乙状窦）、窦 汇

7. A.上矢状窦 B. Galen 静脉 C.眼静脉 D. 面静脉 E. 海绵 窦 F. 岩下窦 G. 颈静脉 H. 乙状窦 I. 岩上窦 J. 橫窦 K.直窦 L. 下矢状窦

8. 脑静脉窦内血流方向 脑静脉 上矢状窦 下矢状窦 直窦 窦汇 横窦 乙状窦 眼静脉 海绵窦 岩上窦 颈静脉 岩下窦

9. 脑静脉(cerebral veins) • 浅静脉组 大脑上静脉、大脑中浅静脉、大脑下静脉 • 深静脉组 大脑中深静脉、基底静脉、大脑内静脉、 大脑大静脉 (Galen vein)

10. 病理生理 • 脑静脉血回流受阻 血液淤积于静脉系统和毛细血管内 局部脑组织肿胀 神经细胞变性、坏死 静脉性脑梗塞 出血 颅内压增高 • 脑脊液吸收障碍 阻断蛛网膜颗粒吸收 脑脊液吸收障碍 颅内压增高

11. 静脉窦受累分布情况 • 皮层静脉17%； • 上矢状窦62%； • 直窦 18%； • Galen及 • 颈内静脉 11%； • 横窦 86%； • 颈静脉12%；

12. 病因

15. 动-静脉血栓的病理区别 • 动静脉血管壁结构差异； • 脑静脉吻合支远较动脉丰富； • 血栓成份差异 静脉内—可为红色血栓或混合性血栓； 动脉内—多为白色血栓； 动脉 静脉

16. 动静脉血栓的临床区别 • 起病形式 静脉血栓—起病形式多样，多呈渐进性 动脉血栓—常突然起病(sudden onset) • 临床症状：头痛、癫痫的发生率在脑静脉血栓中高于动脉性血栓

17. 临床表现 • 严重程度取决于其受累范围、部位以及血栓活性 ； • 最常见而最无特异性的症状为头痛，占所有患者的75-95% ； • 局灶神经系统受累症状； • 继发性癫痫； • 意识障碍，精神行为异常； • 全身症状：炎性多见；

18. 癫痫症状 • 远较动脉血栓常见，约占40%，产褥期更加常见 • CT或者MRI提示脑实质损伤如局灶脑水肿或者脑出血、脑梗死和感觉减退是早期癫痫症状的预警 • 局灶癫痫中，Jackson型最常见，40%可出现发作后偏瘫 ,Todd麻痹一旦出现于成人，特别是累及双侧肢体，需要考虑到CVT的可能性 • 50%抽搐呈自限性、局灶性，但是可泛化为危及生命的癫痫持续状态

19. 不同部位颅内静脉血栓的特点

20. 上矢状窦血栓形成 • 脑皮层静脉循环和脑脊液回流的必经之路 • 解剖特点决定了血栓易在此部位形成

21. 上矢状窦血栓形成-临床症状 • 多为非感染性 ，感染性血栓形成少见； • 患者常呈全身衰竭状态； • 首发症状多为头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿、复视和意识障碍等颅内压增高症状； • 可无局灶神经系统定位体征 ；

22. 影像学 • CT可见的直接征象是颅内静脉血栓密度增高形成的细绳征以及三角征，非特异征象有出血、脑水肿、脑室变小、小脑幕静脉扩大； • MRV见到静脉窦内充盈缺损可以确诊；

27. This 58 year-old man complained of a severe headache 12 hours after taking part in the London marathon. He attended the general casualty but no cause was found. He was discharged with a diagnosis of possible migraine. However, the pain persisted and he re-attended the casualty 2 days later. He was found to have bilateral optic disc swellings and an urgent MRI scan was requested. Full blood count revealed high platelet count (thrombocythemia) but otherwise all the other tests were normal

29. 预后 • 单纯预后良好 • 常合并其他静脉血栓，可形成脑疝死亡

30. 海绵窦血栓形成 • 常因眶部、鼻窦、上面部的化脓性感染或全身感染所致 • 非感染性血栓形成罕见， 常见于肿瘤、外伤、 动静脉畸形阻塞 • 起病急骤

31. 海绵窦血栓形成-临床表现 • 高热、眼部疼痛及眶部压痛，剧烈头痛、恶心、呕吐和意识障碍； • 眼静脉回流受阻使球结膜水肿、患眼突出、眼睑不能闭合和眼周软组织红肿； • 第III、IV、VI对颅神经及V1、V2可以累及导致眼睑下垂、眼球运动受限和复视等，可发生角膜溃疡，瞳孔扩大，对光反射消失，有时因眼球突出而眼睑下垂不明显波及垂体可引起脓肿、坏死；

32. 海绵窦血栓形成-辅助检查 • CSF检查白细胞增高

33. 海绵窦血栓形成-预后 • 预后不良：如血栓形成进展快，脑深静脉或小脑静脉受累、化脓性栓子、患者昏迷及年龄过小或者过大； • 常见的并发症： 脑膜炎、脑脓肿、脑外脓肿、颈内动脉病变、脑垂体病变

34. 乙状窦血栓形成-临床表现 • 常由化脓性乳突炎或中耳炎引起，以婴幼儿最易受累 ； • 多急性起病，伴有发热、寒战及外周血白细胞增高； • 血栓形成延及上矢状窦或者对侧横窦时，出现进行性脑水肿和颅内压增高症状，如头痛、呕吐、复视、视乳头水肿、头皮及乳突周围经脉怒张、颈内静脉触痛、精神症状及不同程度的意识障碍的等， • 多无神经系统定位体征；

35. 乙状窦血栓形成-临床表现 • 如颈静脉孔附近受累可以导致颈静脉孔综合征，引起IX、X、XI脑神经麻痹表现为吞咽困难、饮水呛咳等； • MRV可见乙状窦部位充盈缺损提示血栓形成；

36. A 23-year-old female with headache. CT scan demonstrates a subtle right transverse sinus thrombosis with high attenuation (arrows). MR venography demonstrates absent flow in the right transverse sinus, sigmoid sinus, and internal jugular vein.

37. A 32-year-old postpartum patient with headaches. Axial CT image shows a hypodense left temporal lobe venous infarct. A triangular high-attenuation focus (arrows) posterolateral to the area of infarction represents thrombus within the left transverse sinus. Axial MR venogram demonstrates occlusion of the left transverse sinus, sigmoid sinus, and internal jugular vein.

39. 其他静脉窦及静脉血栓 • 下矢状窦、直窦、岩窦或大脑大静脉很少单独发生血栓，通常由上矢状窦、侧窦或者海绵窦血栓扩展累及； • 直窦血栓形成（straight sinus thrombosis）闭塞时导致大脑大静脉阻塞病情严重，可造成大脑半球中央白质、基底节和侧脑室出血，颅内压急剧升高、昏迷、抽搐、去大脑强直发作等很快死亡。 • 而有时深静脉系统血栓、直窦及其分支血栓可导致双侧丘脑梗死出现谵妄，记忆力丧失，缄默，甚至可以是唯一的症状。

40. 预后 • 亚急性脑病导致智能改变，全面性癫痫发作，意识模糊或其它意识障碍，其中15-19%的患者出现广泛血栓

41. 辅助检查 • 实验室检查 • 腰穿脑脊液检查 • 影像学检查 • TCD

42. 实验室检查 • 指南推荐重视血液常规检查包括总血细胞计数、化学成分、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间（I级推荐；C级证据） • 初始临床评估中，对可能导致CVT的潜在凝血情况进行筛选，例如口服避孕药、炎症性疾病、感染等（I级推荐；C级证据） • D-二聚体结果正常提示CVT的可能性较小（Ⅱb级推荐；B级证据）；如果临床高度怀疑CVT，即使D-二聚体正常，也应该进行进一步评估

43. 腰穿脑脊液检查 • 40-50%患者脑脊液可以正常，无特异性改变，主要是压力增高 ； • 大多异常表现为蛋白增高，轻度淋巴细胞增多，或混合细胞增多，少数合并蛛网膜下腔出血时可见红细胞或者黄变 ； • 感染性血栓患者脑脊液涂片或培养可进一步明确病原菌； • 一般不做压颈试验，以免引起脑疝；

44. CVT管理流程 临床怀疑CVT MRI T2加权相+MRV 若MRI不可行则行CT/CTV 没有证据提示CVT 考虑其他诊断（动脉卒中、原发性颅内压增高、脑膜炎、原发性颅内压降低、脑脓肿、脑肿瘤、其它） CVT（影像学确诊） 如果没有明显禁忌症，开始启用抗凝治疗（Ⅳ肝素或SI低分子肝素） 神经系统功能改善或保持稳定 药物治疗下神经系统功能恶化或昏迷 反复影像学检查示无或轻度占位效应 反复影像学检查示严重占位效应或颅内出血 继续口服抗凝药：根据潜在病因学持续应用3-12个月或终生服用a)短暂的可逆的因素b）的风险血栓形成倾向c)高风险或遗传性易栓倾向 可考虑去骨瓣减压（抢救生命的过程） 可以考虑血管内治疗（用或不用机械取栓） 所有患者均应接受预防并发症的治疗及对症治疗（如癫痫发作、颅内高压的治疗） a.CVST（脑静脉及静脉窦血栓形成）继发的颅内出血不是抗凝禁忌症 b.对于抗凝完全禁忌症的患者或抗凝初始剂量治疗失败的患者可以考虑血管内治疗

45. 影像学检查 • CVT诊断中的重要手段 • 分为几个阶段： • 首先做CT或MRI平扫 • 其次CTV或MRV • 最后选用DSA • 病情稳定的患者，应在3-6个月后复查CTV或MRV

46. CT • 最常见（25-30%）直接征象是空三角征或者delta征 • 最常见非特异征象包括局部或者全脑水肿（40-70%），镰和幕的致密性强化（20%），脑回增强（10-20%），局灶低密度（水肿或者静脉性梗死）和高密度区域提示出血性梗死（10-40%） • 增强CT主要用于除外卒中、肿瘤或者脑脓肿等其他情况

49. MRI of Sinus Thrombosis

50. Angiographic Image (Venous Phase) of Sinus Thrombosis