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Abscesso em SNC

Abscesso em SNC. Apresentadora: Cláudia Machado – MR1 Clínica médica Orientador: Prof. Dr. Roberto Badaró. Introdução. Resistência a formação de abscessos  suprimento sanguíneo abundante e barreira hematoencefálica Mecanismos Por contiguidade  Principal (até 60% dos casos)

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Abscesso em SNC

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Presentation Transcript

  1. Abscesso em SNC Apresentadora: Cláudia Machado – MR1 Clínica médica Orientador: Prof. Dr. Roberto Badaró

  2. Introdução • Resistência a formação de abscessos  suprimento sanguíneo abundante e barreira hematoencefálica • Mecanismos • Por contiguidade  Principal (até 60% dos casos) • Otite crônica subaguda, mastoidite, sinusite de seios frontais e etmoidais, infecção odontológica, trauma, neurocirurgia • Destaque  Infecção em seios da face • Hematogênica SOUTHWICK, FS. Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of brain abscess. UPTODATE 2014. Disponível em http://www.uptodate.com/online. Acesso em 08/04/2014 Mathisen GE, Johnson JP. Brain Abscess. Clin Infect Dis 1997;25: 763-779

  3. Mathisen GE, Johnson JP. Brain Abscess. Clin Infect Dis 1997;25: 763-779

  4. Introdução • Causas • Principal  Streptococcus and Staphylococcus spp • Causa irá depender da porta de entrada • Outros agentes • Toxoplasmose  HIV • Listéria  abscessos em tronco cerebral, múltiplos • Nocardia • Aspergilus • Criptococo • Outros fungos  Candida spp,  Cladosporium trichoides, and Curvularia spp (Imunocomprometidos) • Salmonela • Tuberculose SOUTHWICK, FS. Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of brain abscess. UPTODATE 2014. Disponível em http://www.uptodate.com/online. Acesso em 08/04/2014 Mathisen GE, Johnson JP. Brain Abscess. Clin Infect Dis 1997;25: 763-779

  5. Causasraras de abcesso cerebral • Abcesso cerebral porNocardiaéraro, constitueaproximadamente1-2% de todoscausasabcessos Infect Chemother. 2014 Mar;46(1):45-9.

  6. Identificação da Norcardia

  7. Abcesso cerebral por candida Med Mycol Case Rep. Jan 2014; 3: 17–19.

  8. Neurotuberculose

  9. EPIDEMIOLOGIA

  10. Zumla A, Raviglione M, Hafner RH, Reyn F. Tuberculosis. N Engl J Med 2013; 368: 745-55.

  11. Epidemiologia • Tuberculose  2011 • 8,7 milhões de casos no mundo • 1,4 milhões de óbitos • Neurotuberculose • Forma de TB extrapulmonar mais rara • 1% dos casos de TB e 5% dos casos de TB extra pulmonar • Mais frequente em crianças e imunossuprimidos • Forma com pior morbi-mortalidade (mortalidade de 7 a 45%) Zumla A, Raviglione M, Hafner RH, Reyn F. Tuberculosis. N Engl J Med 2013; 368: 745-55. Abdelmalek R, Kanoun F, Kilani B et al. Tuberculous meningitis in adults: MRI contribution to the diagnosis in 29 patients. International Journal of Infectious Diseases 2006; 10:372-377

  12. FISIOPATOLOGIA

  13. Fisiopatologia • Bacilemia é mais intensa na TB miliar • Fator de risco  Crianças, imunodeficiência (idade avançada, alcoolismo, desnutrição, neoplasia, HIV) • Trauma pode desestabilizar e gerar ruptura de um foco LEONARD, Jonh M. Central nervous system tuberculosis. UPTODATE 2014. Disponível em http://www.uptodate.com/online. Acesso em 04/04/2014

  14. Fisiopatologia • Sensibilidade do hospedeiro  Polimorfismo do receptor Toll-like de interleucina 1 aumenta chance de TB e neuro TB. Está também associado a baixos níveis de interleucina 6. LEONARD, Jonh M. Central nervous system tuberculosis. UPTODATE 2014. Disponível em http://www.uptodate.com/online. Acesso em 04/04/2014

  15. QUADRO CLÍNICO

  16. Quadro clínico • Doença febril subaguda com 3 fases: • Pródromos ( 2 a 3 semanas)  febre baixa, cansaço, fraqueza, cefaleia e mudanças de comportamento. • Fase meningea  Cefaleia intensa, meningismo, vômitos, letargia, confusão e diferentes graus de alteração de motricidade e sensibilidade • Fase paralitica ( 5 a 8 semanas de doença sem tratamento) Estupor, coma, convulsões, hemiparesia. LEONARD, Jonh M. Central nervous system tuberculosis. UPTODATE 2014. Disponível em http://www.uptodate.com/online. Acesso em 04/04/2014

  17. Quadro clínico • 1/3 dos pacientes tem TB miliar • Fazer exames de fundo de olho  tuberculomas em coroide • 50% tem alteração em Raio-x de tórax • Apresentação atípica • Quadro agudo e rapidamente progressivo • Demência progressiva • Encefalite LEONARD, Jonh M. Central nervous system tuberculosis. UPTODATE 2014. Disponível em http://www.uptodate.com/online. Acesso em 04/04/2014 BERNARDO, Jonh. Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of extrapulmonary and miliary tuberculosis. UPTODATE 2014. Disponível em http://www.uptodate.com/online. Acesso em 04/04/2014

  18. DIAGNÓSTICO

  19. Estudo do Liquor • Proteína elevada  100-500 mg/dL • Até 6g/dL em pacientes com bloqueio subaracnoideo • Glicose baixa  <45 mg/dL • Linfocitose 100-500 células/microL • Inicio do quadro baixa contagem de células com predomínio de PMN • Após inicio do tratamento há nova inversão ara predomínio de PMN • Cloro < 100 mg/dL • ADA > 6 u/L Thwaites GE, Chau T T, Stepniewska K, Phu NH et al. Diagnosis of adult tuberculous meningitis by use of clinical and laboratory features. Lancet 2002; 360: 1287–92 Solari L, Soto A, Agapito JC et al. The validity of cerebrospinal fluid parameters for the diagnosis of tuberculous meningitis. International Journal of Infectious Diseases 2013; 17:1111–1115

  20. The validity of cerebrospinal fluid parameters for the diagnosis of tuberculous meningitis Lely Solari a,b,*, Alonso Soto a,c, Juan Carlos Agapito f, Vilma Acurio c, Dante Vargas c, Tulia Battaglioli a, Roberto Alfonso Accinelli d,e, Eduardo Gotuzzo e,f, Patrick van der Stuyft a,g Solari L, Soto A, Agapito JC et al. The validity of cerebrospinal fluid parameters for the diagnosis of tuberculous meningitis. International Journal of Infectious Diseases 2013; 17:1111–1115

  21. Solari L, Soto A, Agapito JC et al. The validity of cerebrospinal fluid parameters for the diagnosis of tuberculous meningitis. International Journal of Infectious Diseases 2013; 17:1111–1115

  22. Solari L, Soto A, Agapito JC et al. The validity of cerebrospinal fluid parameters for the diagnosis of tuberculous meningitis. International Journal of Infectious Diseases 2013; 17:1111–1115

  23. Cultura para BK no liquor • Pelo menos 3 coletas em dias alternados • Eleva sensibilidade de 37%  87% • Mesmo já em tratamento empírico para BK • Melhoram sensibilidade • Coleta de um maior volume de liquor  10 a 15 ml • Análise do sedimento. Se não houver sedimentação adicionar 2 ml de álcool a 95% e avaliar após centrifugação. • Devem ser visualizados de 200 a 500 campos de grande aumento por mais de um observador LEONARD, Jonh M. Central nervous system tuberculosis. UPTODATE 2014. Disponível em http://www.uptodate.com/online. Acesso em 04/04/2014

  24. Diagnostic accuracy of nucleic acid amplificationtests for tuberculous meningitis: a systematicreview and meta-analysisMadhukar Pai, Laura L Flores, Nitika Pai, Alan Hubbard, Lee W Riley, and John M Colford Jr Pai M, Flores LL, Pai N et al. Diagnostic accuracy of nucleic acid amplification tests for tuberculous meningitis: a systematic review and meta-analysis. THE LANCET Infectious Diseases 2003; 3:633-643

  25. EXAMES DE IMAGEM

  26. Central Nervous System Tuberculosis Pathophysiology and Imaging FindingsDeepak Patkar, MDa,*, Jayant Narang, MDa,b, Rama Yanamandala, MDa, Malini Lawande, MDa, Gaurang V. Shah, MDc • TC  Tríade • Realce anormal nas meninges • Acentuação predominante em base do cérebro • Hidrocefalia e infartos (vasculite de meningea média e artérias do lenticuloestriado) • RNM com contraste demonstra melhor e mais precocemente sinais de meningite • Apresentações • Intracraniana  meningea, complicações, sequelas e alteração em parênquima • Intraespinhal  típica e atípica Patkar D, Narang J, Yanamandala R et al. Central Nervous System Tuberculosis Pathophysiology and Imaging Findings. Neuroimag Clin N Am 2012; 22: 677–705.

  27. Central Nervous System Tuberculosis Pathophysiology and Imaging FindingsDeepak Patkar, MDa,*, Jayant Narang, MDa,b, Rama Yanamandala, MDa, Malini Lawande, MDa, Gaurang V. Shah, MDc • Tuberculomas • Uma das causas mais comuns de massa intracraniana e uma das manifestações mais comuns de neuro TB • Qualquer localização no parênquima cerebral • Podem ocorrer sem ou com meningite concomitante • Apresentação depende do estágio de evolução (caseoso x não caseoso/ sólido x líquido) • Sinal em alvo com calcificação central  Patognomônico Patkar D, Narang J, Yanamandala R et al. Central Nervous System Tuberculosis Pathophysiology and Imaging Findings. Neuroimag Clin N Am 2012; 22: 677–705.

  28. Intraespinhal

  29. Espondilodiscite • Rara 4 a 24 novoscasosparacada 1.000.000 de pessoas/ano • Corresponde a 2 a 4% dos casos de osteomielite • Tuberculose é a causamaiscomum • Tuberculose • Maiorprevalenciaem < 40 anos • Outrosítioacometidoem 50 % dos casos • Maisprevalenteemhomens Patkar D, Narang J, Yanamandala R et al. Central Nervous System Tuberculosis Pathophysiology and Imaging Findings. Neuroimag Clin N Am 2012; 22: 677–705. Gouliouris T, Aliyu SH, Brown NM. Spondylodiscitis: update on diagnosis and management. J AntimicrobChemother 2010; 65: 11-24

  30. Espondilodiscite • Frequencia • lombar  torácica  cervical  sacro (raro) • Diagnóstico • Radiografiaspodem ser normaisnosestágiosiniciais • RNM é o exame de imagem de escolha • Visualizaçãomaisprecoce • Melhorparamassasparavertebraisemtecido mole • RNM de toda a colunadeve ser realizadaparaidentificarlesõessincrônicas Patkar D, Narang J, Yanamandala R et al. Central Nervous System Tuberculosis Pathophysiology and Imaging Findings. Neuroimag Clin N Am 2012; 22: 677–705. Gouliouris T, Aliyu SH, Brown NM. Spondylodiscitis: update on diagnosis and management. J AntimicrobChemother 2010; 65: 11-24

  31. Espondilodiscite • Exames de imagem • Edema de medulaósseapode ser um sinalinicial • Hipointensidade com redução da definição dos platôs e corpos vertebrais adjacentes • Acentuaçãohomogênia do disco e áreasvariavéis de acentuaçãoperiféricas • Reduçãodaaltura do disco Patkar D, Narang J, Yanamandala R et al. Central Nervous System Tuberculosis Pathophysiology and Imaging Findings. Neuroimag Clin N Am 2012; 22: 677–705. Gouliouris T, Aliyu SH, Brown NM. Spondylodiscitis: update on diagnosis and management. J AntimicrobChemother 2010; 65: 11-24

  32. Espondilodiscite • Diagnóstico diferencial

  33. Gouliouris T, Aliyu SH, Brown NM. Spondylodiscitis: update on diagnosis and management. J AntimicrobChemother 2010; 65: 11-24

  34. Espondilodiscite • Piogênico x tuberculose • Tuberculose tem progressãomaiscrônica e lenta • Raio-x  áreas de escleroseintensa • RNM  Esclerose e destruiçãoóssea  deformidades e fraturas • O acometimentoparavertebral e de tecido mole adjacente é maiornatuberculose • Tuberculosecostumaenvolvermais de um nível vertebral • Disseminaçãosubligamentar é frequentena TB e é cranio-caudal

  35. Abscesso

  36. Central Nervous System Tuberculosis Pathophysiology and Imaging FindingsDeepak Patkar, MDa,*, Jayant Narang, MDa,b, Rama Yanamandala, MDa, Malini Lawande, MDa, Gaurang V. Shah, MDc • Abscesso • Complicação rara • Def.  Coleção encapsulada com pus e abundantes bacilos viáveis sem a formação granulomatosa clássica • Origem  tuberculomas ou extensão do foco tuberculoso das meninges para parênquima cerebral • Diagnóstico  Imagem + histologia Patkar D, Narang J, Yanamandala R et al. Central Nervous System Tuberculosis Pathophysiology and Imaging Findings. Neuroimag Clin N Am 2012; 22: 677–705.

  37. Tuberculous meningitis: more questions, still too few answersGuy E Thwaites, Ronald van Toorn, Johan Schoeman • Abscesso x tuberculoma • Pior curso clínico, maior tamanho (> 3cm), aparência multiloculada, solitários • RNM com espectometria pode diferenciar abscessos por tuberculose de outras massas ao observar seu maior teor de gordura • São resistentes ao tto  excisão cirúrgica • Melhora clínica  redução da edema  redução da lesão • Podem persistir ou crescer apesar da melhora clínica Thwaites GE, Toorn R, Schoeman J.Tuberculous meningitis: more questions, still too few answers. Lancet Neurol 2013; 12: 999–1010

  38. Tuberculous brain abscess: clinical presentation, pathophysiology and treatment (in children)Raj Kumar C.K. Pandey Neeta Bose Surabhi Sahay • Definição  Coleção de pus encapsulada com bacilos viáveis sem formação de granuloma • Quadro clínico • Deficit neurológico focal • Cefaleia, convulsões, alteração do sensório, rigidez de nuca, papiledema • Mais indolente que bacteriana – evolução de 1 semana a 3 meses • Laboratório  Leucocitose. Infrequente se abscesso em tronco cerebral • Liquor  pleocitose de moderada a intensa • Raio-x  erosão do osso adjacente Kumar R, Pandey CK, Bose N, Sahay S. Tuberculous brain abscess: clinical presentation, pathophysiology and treatment (in children). Child’s Nerv Syst 2002; 18: 118–123.

  39. Tuberculous brain abscess: clinical presentation, pathophysiology and treatment (in children)Raj Kumar C.K. Pandey Neeta Bose Surabhi Sahay • TC • Importante para definição diagnóstica e terapeutica • Acurada. Detecta mesmo antes da formação da cápsula • Imagem  halo de densidade aumentada com centro de baixa densidade e circundade por um cérebro inflamado com densidade mais baixa • RNM • Diagnóstico mais precoce e espectometria esclarece dúvidas • Imagem com centro hiperintenso em T2 Kumar R, Pandey CK, Bose N, Sahay S. Tuberculous brain abscess: clinical presentation, pathophysiology and treatment (in children). Child’s Nerv Syst 2002; 18: 118–123.

  40. TRATAMENTO

  41. Tratamento • Deve ser iniciado na suspeita • Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida + Etambutol • Prednisona  VO (1  ‐2 mg/kg /dia) ou Dexametasona EV (0.3 a 0.4 mg /kg /dia), por 4‐8 semanas LEONARD, Jonh M. Central nervous system tuberculosis. UPTODATE 2014. Disponível em http://www.uptodate.com/online. Acesso em 04/04/2014

  42. FIM

  43. Bibliografia • LEONARD, Jonh M. Central nervous system tuberculosis. UPTODATE 2014. Disponível em http://www.uptodate.com/online. Acesso em 04/04/2014 • BERNARDO, Jonh. Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of extrapulmonary and miliary tuberculosis. UPTODATE 2014. Disponível em http://www.uptodate.com/online. Acesso em 04/04/2014 • SOUTHWICK, FS. Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of brain abscess. UPTODATE 2014. Disponível em http://www.uptodate.com/online. Acesso em 08/04/2014 • Zumla A, Raviglione M, Hafner RH, Reyn F. Tuberculosis. N Engl J Med 2013; 368: 745-55. • Abdelmalek R, Kanoun F, Kilani B et al. Tuberculous meningitis in adults: MRI contribution to the diagnosis in 29 patients. International Journal of Infectious Diseases 2006; 10:372-377 • Thwaites GE, Chau T T, Stepniewska K, Phu NH et al. Diagnosis of adult tuberculous meningitis by use of clinical and laboratory features. Lancet 2002; 360: 1287–92 • Solari L, Soto A, Agapito JC et al. The validity of cerebrospinal fluid parameters for the diagnosis of tuberculous meningitis. International Journal of Infectious Diseases 2013; 17:1111–1115 • Pai M, Flores LL, Pai N et al. Diagnostic accuracy of nucleic acid amplification tests for tuberculous meningitis: a systematic review and meta-analysis. THE LANCET Infectious Diseases 2003; 3:633-643. • Patkar D, Narang J, Yanamandala R et al. Central Nervous System Tuberculosis Pathophysiology and Imaging Findings. Neuroimag Clin N Am 2012; 22: 677–705. • Thwaites GE, Toorn R, Schoeman J.Tuberculous meningitis: more questions, still too few answers. Lancet Neurol 2013; 12: 999–1010 • Kumar R, Pandey CK, Bose N, Sahay S. Tuberculous brain abscess: clinical presentation, pathophysiology and treatment (in children). Child’s Nerv Syst 2002; 18: 118–123. • Mathisen GE, Johnson JP. Brain Abscess. Clin Infect Dis 1997;25: 763-779 • Gouliouris T, Aliyu SH, Brown NM. Spondylodiscitis: update on diagnosis and management. J AntimicrobChemother 2010; 65: 11-24 • .

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