MAKSA- JA KÕHUNÄÄRMEHAIGUSED Ave Minajeva

1. MAKSA- JA KÕHUNÄÄRMEHAIGUSED Ave Minajeva

2. Maks • Maksa mass 1500 gr • Topelt verevarustus: • portaalveenisüsteem (75% verest, toitaineterikas, vähem hapnikku) • maksaarteri süsteem (t. coeliacusest) • Klassikaliselt maksasagarik kui anatoomiline üksus (0,7x2 mm)

3. ACCESSORY DIGESTIVE GLANDS  LIVER PORTA HEPATIS PORTAL TRIAD

4. ACCESSORY DIGESTIVE GLANDS  LIVER Classical Liver Lobule - basic functional unit of liver

5. ACCESSORY DIGESTIVE GLANDS

6. LIVER

7. Rakud maksas • Hepatotsüüdid 78% • Mitteparenhümatoossed rakud 6,3%, neist • endoteelirakud 2,8% • Kupfferi rakud 2,1% • Stellaatrakud 1,4% • Ekstratsellulaarne ruum ~ 16%

8. Kupfferi rakud • = makrofaagid • bakterite fagotsütoos • raua metabolism (akumuleerivad ferritiini ja hemosideriini) • erütrotsüütide “väljakurnamine” tsirkulatsioonist • tuumori rakkude ja rakulise debrise kliirens • sekreteerivad lüsosomaalseid ensüüme ja produtseerivad endogeenseid pürogeene jt immunoloogilisi modulaatoreid

9. Stellaatrakud (Ito rakud) • Tähekujulised, suhteliselt väikesed • rohkelt rasvatilkasid tsütoplasmas • A vitamiini salvestamine • võimalik transformatsioon müofibroblastidekssidekoe teke

10. Hepatotsüüdid • Suure regeneratsioonivõimega ning suurenenud metaboolsete vajaduste taluvus • funktsioonide suur mitmekesisus, rohkelt mitokondreid - oksüdatiivne fosforülisatsioon aktiivne • lüsosoome palju - eksogeensete substantside seedimine ja katabolism • endoplasmaatiline süsteem väga hästi arenenud - ravimite metabolism, kolesterooli konversioon sapphapeteks, erinevate ainete süntees.

11. Maksa funktsioonid 1.Glükoosi ja rasvhapete metabolism • glükogenolüüs • glükoneogenees (AH) • glükogenees • absorptiivses seisundis on portaalveenis glükoos kõrge, liigne utiliseeritakse maksa glükogeenina

12. nälgimisseisundis ja postabsorptiivses seisundis kui portaalveenis suhkur madal, maksast antakse glükoosi ringesse • rasvhapete süntees • rasvhapped esterifitseeritakse ja sekreteeritakse VLDL-na ning salvestatakse adipotsüütides triglütseriididena (rasvkoes).

13. Maksas sünteesitakse: • peamiselt VLDL (osa tekib ka sooles), • LDL (seos ateroskleroosiga), • osaliselt HDL (ateroskleroosi takistav) • kolesterool • Substraadiks peamiselt kolesterool • Külomikronite degradatsioon • VLDL, LDL ja HDL degradatsioon • kolesterooli degradatsioon

14. 3. Amiinohapete metabolism • enamus AH saadakse toiduvalgust • oluline kehavalkude, transportvalkude, hüübimisfaktorite ja hormoonide sünteesil • onkootse rõhu säilitamine • valkude lagunemine.

15. 4. Lipoproteiinide metabolism • Inimeseveres on: mitteesterifitseeritudkolesterool, kolesterüülestrid, fosfolipiiididjatriglütseriidid 5. Bilirubiini metabolism • Päevastekibheemilagunemisel 400 mg bilirubiini

16. 6. Sapphapete metabolism ja sapi sekretsioon • SH süntees kolesteroolist on peamine võimalus organismist kolesterooli eemaldamiseks • Sapi sekretsiooniga kaasub selliste orgaaniliste komponentide nagu bilirubiin, steroidhormoonide derivaadid, erinevate ravimite lahustamine ja ekskreteerimine.

17. 7. Raua metabolism • esmane metabolism • raua salvestamine • ferritiini ja transferriini süntees 8. Vase metabolism • soolest absoptsioonesmaselt maksa • vase ekskretsioon • tseruloplasmiini süntees (vase transportija)

18. 9. Võõrainete metabolism • Erinevad metaboolsed teed: oksüdoreduktaasid, hüdrolaasid (faas I), transferaasid (faas II) • Tsütokroom P450 sõltuv (erinevad isovariandid)

19. 10.Fagotsütoos ja immunoloogilised mehhanismid • esmane antigeense koormuse vähendamine (fagotsütoos) • tuumorrakkude elimineerimine • ägeda faasi valkude süntees

20. 11.Vitamiin A metabolism • rasvlahustuv vitamiin • Toiuga saadud vitamiin Asoolestmaksa • 85-90% A vitamiinist salvestatakse maksas 12. Vitamiin D metabolism • rasvlahustuv vitamiin • oluline luu ainevahetuses

21. Maksahaiguste etioloogilised tegurid • Alkohol (etanool) • Viirused • HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, HGV, CMV, HSV, EBV • Metaboolsed häired (enamasti geneetilised) • steatoos ja steatohepatiit • ladestushaigused (hemokromatoos, Wilsoni tõbi jt) • porfüüria • Ravimid • paratsetamool, aspiriin, kontratseptiivid jpt.

22. Maksahaiguste etioloogilised tegurid • Ebaselge põhjusega maksakahjustus • autoimmuunhepatiit • primaarne biliaartsirroos • primaarne skleroseeriv kolangiit • Bakterid • abstsessid, sepsis • Parasiidid • põistangpaeluss (ehhinokokk) • Muud toksiinid • olmemürgid, kärbseseen jne

23. Maksahaiguste etioloogilised tegurid • Isheemia • maksainfarkt • Maksaveenide tromboos (tromboflebiit) • Budd-Chiari tõbi • Kaasasündinud häired • Caroli tõbi (maksasiseste sapijuhade kotjad laiendid sagedased sapiteede põletikud maksapuudulikkus)

24. Maksahaigused • Alkohoolne • Viiruslikud • Metaboolsed • Kasvajad • Muud haruldased haigused

25. Patogeneesi mustrid • Põletik-hepatiit: äge või krooniline, põletikurakkude (lümfotsüüdid, granulotsüüdid) infiltratsioon. • Degeneratsioon: hepatotsüütide paisumne rasva, vee vm (raud, vask, sapipigmendid, viirused) kuhjumise tõttu. Näitekssteatoos ehk rasvmaks: rasvavakuoolid maksarakkudes.

26. Steatoos

27. Patogeneesi mustrid • Rakusurm: kogaulatsioonnekroos (isheemia tõttu). Apoptoos (toksilise, viirus- või immuunkahjustuste tulemusena) • Regeneratsioon: hepatotsüütide proliferatsioonpaksenenud trabeekulid. • Fibroostsirroos. Fibroos võib tekkida põletiku või toksilise kahjustuse tagajärjel. Sidekoe vohang esmalt portaalväljades, seejärel tekivad portaalväljade vahelised ristsillakesed: säilunud maksakoest moodustuvad ebasagarikud. = Tsirroos

28. Maksatsirroos • Fibroos: sidekoelised septid portaalväljade vahel (Ito rakud sünteesivad kollageeni, Ito rakke stimuleerivad põletikumediaatorid TNF- ja IL-1, Kupferi rakkudest, endoteelirakkudest ja hepatotsüütidest vabanevad põletikumediaatorid + toksiinide otsene toime Ito rakkudele) • Sõlmed: regenereeruvad hepatotsüüdid moodustavad sõlmjaid vohandeid-ebasagarikke. • Maksa veresoonte ümberehitus: tekivad arterioportaalsed venoosed shuntidsüveneb isheemia.

29. Maksatsirroos

30. Maksahaiguste staadiumid • Stetaooshepatiitfibroostsirrrooskartsinoom portaalhüpertensioon, maksapuudulikkus.

31. Portaalhüpertensioon Portaalhüpertensioon on portaalvereringe resistentsuse tõus, mida iseloomustab: • Kollateraalsed shuntid portaalsüsteemist suure vereringe veenidesse: nende laienemine, veritsus • söögitoru veenilaiendid • pärasooleveenide laiendid (hemorroidid) • caput medusae • Astsiit=vesikõht: vedeliku kogunemine kõhuõõnes • Põrna suurenemine ja hüpersplenism • Hepaatiline (portosüsteemne) entsefalopaatia • Infektsioon (spontaanne bakteriaalne peritoniit) • Hepatorenaalne puudulikkus

32. Astsiit maksatsiroosi puhul

33. Portaalhüpertensiooni põhjused Prehapaatiline: portaalveeni obstruktsioon või tromboos. Intrahepaatiline: tsirroos, massiivne steatoos, parasiitide tsüstid. Posthepaatiline: raske südame parema poole puudulikkus, konstriktiivne perikardiit, maksaveeni obstruktsioon (Budd-Chiari sündroom)

34. Ikterus ehk kollasus Ikterus on naha ja skleerade kollasus. Põhjuseks on bilirubiini kuhjumine kudedes. Tekib juhul, kui bilirubiini produktsioonikiirus ületab maksa elimineerimisvõime. Kuhjuda võib konjugeerimata või konjugeeritud bilirubiinhüperbilirubineemia.

35. Hüperbilirubineemia Konjugeerimata bilirubiin kuhjub: 1. üleproduktsiooni tulemusena (hemolüüs: erütrtsüütide suurenenud lagunemine); 2. maksas bilirubiini konjugatsioonihäire tõttu(bilirubiin uridiin difosfaat-glükuronosüültrasferaasi, UGT1A1 defitsiit).

36. Hüperbilirubineemia Konjugeeritud bilirubiin kuhjub kõige sagedamini kolestaasi puhul. Näit. Dubin-Johnson sündroom: autos-retsessiivne maksarakkude transport-valgu puudumine-konjugeeritud bilirubiini sekretsioon häiritud.

37. Kolestaas Kolestaas on süsteemne bilirubiini, sapisoolade ja kolesterooli kuhjumine nende ebaadekvaatse elimineerimise tõttu sapiga. Kolestaasi põhjusteks on kas maksarakkude funktsiooni puudulikkus või sapiteede obstruktsioon. Tagajärgedeks on naha ja skleerade kollasus (ikterus), nahasügelus (sapisoolade kuhjumisest) ja ksantoomid (kolesterooli kuhjumine nahas).

38. Kolestaas Sapipigmendid kuhjuvad maksarakkudes, sapiteed laienevadmaksarakkude degeneratsioon. Areneb portaalväljade fibroos. Kolestaas võib olla intrahepaatiline (maksasisene), tingitud maksarakkude funktsioonihäirest või maksasiseste sapiteede obstruktsioonist. Ekstrahepaatiline kolestaas on tingitud maksaväliste sapiteede obstruktsioonist (kivi, kasvaja).

39. Alkohoolne maksahaigus • Alkoholiliigtarbijatesttekib: • 80% rasvmaks • 10-35% alkohoolnehepatiit • 10-20% tsirroos • Igapäevane joomine on halvem kui nädalalõpujoomine Eestis tarbitakse ca 15 l absoluutset alkoholi inimese kohta aastas!!

40. Riskitegurid Alkoholimetaboliseerivateensüümidegeneetilinevariaabelsus Kaksikutemudel ADH - alkoholdehüdrogenaasmaksas (ADH-2, ADH-3, oksüdatsioonikiiruserinev) kollaserassiesindajad - ALDH-2, aeglasematseetaldehüüdiedasinemetabolism, vastuvõtlikkusalkohoolsemaksahaigusetekkeks, flush sündroom. • Tsütokroom P450, TNF-alfa • Sidekoetekkegeneetilinedetermineeritus • Alfa-1-antitrüpsiini geenid

41. Maksa alkoholtõbi • Alkohoolse steatoosi ja hepatiidi faasis on protsess veel täielikult pöörduv, kui loobuda alkoholi tarbimisest • maksa alkoholtõve tekkeks on hinnanguliselt vaja tarbida • naistel 20…30 g alkoholi päevas • meestel 70-80 g päevas

42. Alkoholi metabolism • Imendub duodeenumist ja jejuneumist • Kui kõht on täis või alkoholi tarbitakse toiduga, siis imendub ka maost (imendumine aeglustub) • Esmane metabolism mao ja soole limaskesta rakkudes (ADH) • Edasine metabolism peamiselt maksas • Atseetaldehüüdi edasine metabolism atsetaadiks

43. Alkoholi metaboliseerivad atseetaldehüüdiks: • alkohol-dehüdrogenaas • Tsütokroom P450 isovormid (2E1) • katalaas

44. Alkohoolne maksakahjustus 1. Rasvmaks: maksarakkudes rasvatilgakeste ladestus. Maks suurenenud, pehme, kollane (pöörduv, kui lõpetab alkoholi tarbimise). 2. Alkohoolne hepatiit : maksarakkude nekroos ja apoptoos. Mallory kehakesed: rakkudes eosinofiilsete intermediaarsete filamentide ladestused. Lisandub neutrofiilne reaktsioon, põletik eriti väljendudnud portaalväljadesfibroosebasagarike teketsirroos. 3. Alkohoolne stirroos =lõpp-staadium

45. Patogenees Rakukahjustuse tagajärjed: Etanooli oksüdatsioonil tekkivad vabad radikaalid reageerivad membraanivalkude ja lipiididega. Atseetaldehüüd käivitab lipiidide peroksüdatsiooni. Natiivsete proteeinide kahjustuskäivitub immuunvastus Akohol annab rohkelt kaloriedasendab toitutoitainete vaegus. Ito rakkude aktivatsioonkollageeni ladestustsirroos. Kupfferi rakkude aktivatsioontsütokiinide vabanemine Neutrofiilide migratsioonvabastavad vabu radikaale, proteaase jt. Platelet activating faktor (endoteelist ja Kupfferi rakkudest)

47. Alkoholi tarbimist jätkavatest patsientidest elab 4-5 aastat 41-56%, alkoholist loobujatest 60-86% • Noorematel haigetel prognoos halvem • Foonil võib tekkida maksavähk (5-15%) • Surmapõhjused: maksapuudulikkus 27-51% seedetrakti verejooks 9-47% neerupuudulikkus 1-8% maksavähk 5-16% infektsioonid 3-17%

48. Viirushepatiit

49. Hepatiit A viirus • Fekaal-oraalne nakkus • Seotud kõrge asustustihedusega ja halbade hügieeniharjumustega • Arenenud maades 50% 50 eluaastaks läbi põdenud (antikehad veres), arengumaades väga levinud. • Enamasti möödub iseenesest, kroonilist kandlust jätmata.

50. Epidemioloogia: HCV Oluline tervishoiuprobleem: HCV-infektsioon põhjustab 70% kroonilise viirushepatiidi juhtudest 20% ägeda viirushepatiidi juhtudest 40% kaugelearenenud maksatsirroosist 60% hepatotsellulaarse vähi juhtudest 30% maksasiirdamistest