1 / 50

ANASTOMOZ TEKNİKLERİ

ANASTOMOZ TEKNİKLERİ. Dr. Erhan Reis. UCK 26-29 Mayıs 2010, Ankara. Çıkar çatışması açıklaması. Hiçbir biyomedikal ya da ilaç firması ile finansal ya da finansal olmayan bir ilişkim yoktur.

kuniko
Télécharger la présentation

ANASTOMOZ TEKNİKLERİ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. ANASTOMOZ TEKNİKLERİ Dr. Erhan Reis UCK 26-29 Mayıs 2010, Ankara

  2. Çıkar çatışması açıklaması Hiçbir biyomedikal ya da ilaç firması ile finansal ya da finansal olmayan bir ilişkim yoktur. Bu kongre için kongre katılımı, ulaşım ve konaklama giderlerim Roche Firması tarafından karşılanmıştır.

  3. ANASTOMOZ TEKNİKLERİ Gastrointestinal kanalı ilgilendiren ameliyatların büyük çoğunluğunda ilgili organların anastomozu veya sütürü yer almaktadır. Stapler cihazlarının yaygın kullanıma girmesine rağmen uygun anastomoz ve sütür tekniklerini bilmek gastrointestinal cerrahinin temellerindendir.

  4. Tarihsel Gelişim 1812 Travers Barsak yaraları dikişle kapatılabilir 1826 Lembert Serozazal yaklaştırma 1887 Halsted Submukozanın önemi Billroth İlk başarılı barsak anastomozu 1892 Murphy Murphy's button 1959 Ravitch Stapler 1966 Getzen everting anastomoz, tek sıra, tek tek 1970 Sentetik emilebilen sütürler Günümüze kadar olan süreçte çok çeşitli teknikler,materyaller ve cihazlar geliştirilmiş ve denenmiştir.

  5. ANASTOMOZ TEKNİKLERİ Komplikasyonlar Kanama Anastomoz Darlığı Anastomoz Ayrılması

  6. ANASTOMOZ TEKNİKLERİ Anastomoz kaçağı % 1 - 5 Hastanede kalış süresi 2 kat Mortalite 3-10 kat ACS Surgery, 2002, Bölüm 55

  7. Anastomoz İyileşmesinin Fizyolojisi İnflamatuar faz Proliferatif faz Remodelling-maturasyon fazı • İntestinal yaranın kuvvetini kazanması ciltten hızlıdır • Fibroblastlar yanında düz kaslar da kollejen üretir • Seroza

  8. Anastomoz İyileşmesinin Fizyolojisi Mukoza Submukoza Muskularis propriya Seroza

  9. Anastomoz İyileşmesinin Fizyolojisi Mukoza Epitel hücrelerinin hiperplazisi ve migrasyonu Mukozada tamir 3 günde gerçekleşir Eversiyon,inversiyon bunu geciktirir Submukoza Gerilim kuvveti Halsted 1887 Kollejen Seroza İyi bir serozal yaklaştırma kaçak riskini azaltır. İnverting teknik sütürlerle seroza daha iyi yaklaşır. Özefagus-distal rektum

  10. Anastomoz İyileşmesinin Fizyolojisi GİS’de 3-4 günler anastomozun en zayıf olduğu zamandır. Bu dönemde anastomoz güvenliği sütür materyalinin tutma gücüne bağlıdır. Yaklaşık 7. günden sonra anastomoz sağlamlığı sütürlerden bağımsızdır.

  11. Anastomoz İyileşmesini Etkileyen Faktörler Lokal Sistemik Yeterli kan akımı Beslenme durumu   Anastomoz gerginliği Sepsis   Sağlıklı doku uçları Hipovolemi Bakteriyel kontaminasyon İlaçlar Distal tıkanıklık İmmun baskılanma Radyasyon Kan transfüzyonu Barsak temizliği Üremi, Ateş, Sarılık

  12. Anastomoz İyileşmesi Başarılı Sonuç • Sistemik hastalık, beslenme durumu • Fekal kontaminasyon • Yeterli görüş alanı ve ulaşım • Kanlanma • Gerginlik • Cerrahi Teknik

  13. Cerrahi Alan Yeterli görüş ve alan sağlanamazsa anastomoz da zor olacaktır. Yetersiz kas gevşemesi Yetersiz yardım Uygunsuz ve küçük kesi Yetersiz aydınlatma Sabit ve derin yerleşimli yerlerin yetersiz serbestleştirilmesi.

  14. Kanlanma Yara iyileşmesinde en önemli etken kanlanmadır. Barsak uçlarında siyanoz Koyu ve venöz tip kanama Kanlanmanın Bozulması Anastomoz hattında gerginlik Sıkı dikiş ve düğümler Aşırı koter kullanımı Aşırı devaskülarizasyon

  15. Sütür Materyalleri İplikler 2/0, 3/0 ve nadiren 4/0 materyaller kullanılır. EmilebilenlerEmilmeyenler Katgüt-krome katgüt İpek Polipropilen PoliflamanlarTel Poliglikolik asit ( Dexon),1970 Naylon Poliglaktin (Vikril),1974 Glikolid-laktit (Polisorb) Monoflamanlar Polidiakson (PDS) Glikolid-trimetilen karbonat (Makson) Glikolid-diakson-trimetilen karbomat (Biosin)

  16. Sütür Materyalleri İdeal sütür materyali • Minimal inflamasyon ve doku reaksiyonu. • Yara iyileşmesinin inflamasyon fazında yeterli doku kuvveti oluşturmalıdır.

  17. Sütür Materyalleri İğneler Yuvarlak iğneler İğne, taşıdığı iplikten kalın olmamalıdır.

  18. Sütür tekniği Tek tekDevamlı Kopma riski Daha hızlı Kanlanma Mukozal inversiyon Lateral genişleme Genelde iç kat için Özefagus- Rektum Hemostaz

  19. Sütür tekniği ( tek tek-devamlı) Nanrandomize çalışmalarda; tek kat anastomozlarda tek tek sütür avantajlı. Retrospektif çalışmalarda bir fark yok Deneysel çalışmalarda anastomoz çevresindeki oksijen miktarı devamlı teknikle yapılan anastomozlarda daha az, rat modellerde buna bağlı anastomoz komplikasyonu fazla, kollejen sentezi ve iyileşme bozulur. Br J Surg 1985;72:606 Br J Surg 1980;139:406

  20. Sütür tekniği ( Tek kat devamlı) Prospektik değerlendirme, Özefagus anastomozları (4-0 Maxon) Arch Surg.2005;140:33-39 1000 vaka,polipropilen ile kolorektal anastomozlar, Anastomoz kaçağı % 1 Am J Surg 1991;162(5):461-7 105 vaka, emilebilen sütürle kolon anastomozları Anastomoz kaçağı % 1 Eur J Surg 1995;161(2):911-3 254 vaka, değişik anastomozlar Anastomoz kaçağı %1.6 Aust N Z J Surg 1996;66(1):34-6 492 kolorektal anastomoz, Maxon Anastomoz kaçağı %1.4 Dis Colon Rectum 1999;42(6):736-40

  21. Sütür tekniği ( Tek kat devamlı)

  22. Sütür tekniği ( tek kat-çift kat) Çift kat anastomozlar literatürde daha önce tanımlanmıştır. Geleneksel olarak çift kat anastomozlar daha güvenli. Bazı özel durumlarda (acil-zor bölge) tek kat anastomozların güvenle kullanıldığı gösterilmiştir.

  23. Sütür tekniği ( tek kat-çift kat) RKÇ’ın meta- analizi (1966-2004) 6 çalışma 299 tek kat, 371 çift kat anastomoz Anastomoz kaçak oranları arası fark yok Tek kat anastomoz tercih edilebilir. BMC Surgery 2006; 6:2

  24. Sütür tekniği (Everting-İnverting) Geleneksel inverting teknik uçların karşılıklı gelmesini engeller. 1969 çalışması ( Everting Anastomoz) Daha güçlü anastomoz Daha az lüminal daralma Daha az ödem Daha az inflamasyon Getzen, 1969, Curr Prop Surg. Diğer çalışmalar tam karşı bulgular.

  25. Sütür tekniği (Everting-İnverting) Everting Anastomoz Kaçak riski daha fazla Daha fazla yapışıklık Anastomoz darlığı daha az Surgical Clinics of North America - Volume 77, Issue 3, June 1997

  26. Sütür Tipleri Tam Kat Devamlı Sütür Köşeleri en iyi inverte eden tekniktir. Emilebilen sütür materyali. Genelde anastomozun arka duvarı. Her sütür kitlenerek devam edilir. Hemostaz sağlar. Anastomozun ilk katı için kullanılır.

  27. Sütür Tipleri Connell Sütürü Tüm katları içine alan devamlı bir sütür tekniğidir. Hemostatik etkilidir. Emilebilen sütür materyali kullanılır. İlk kat sütür tekniğidir. İkinci kat lembert sütürlerle desteklenmelidir.

  28. Sütür Tipleri Devamlı Lembert Dikişi Daha az zaman Kanlanmayı daha çok bozar

  29. Sütür Tipleri Cushing Dikişi Devamlı sütür tekniği Sadece seroza ve müsküler tabaka Mukozayı inverte eder Serozayı yaklaştırır Genelde emilmeyen sütür materyali

  30. Sütür Tipleri Halsted tek tek mattress sütür Seromüsküler sütürün bir modifikasyonu Ödemli,frajil dokularda tercih edilir Lembert sütüre göre kanlanmayı bozar Rutin kullanımda önerilmez

  31. Sütür Tipleri Tek kat devamlı anastomoz ( Prolen) 1976, Fransız cerrah, Pierre Hautefeuille 570 değişik anastomoz, %2 fistul . Halen çok geniş kullanılmamaktadır.

  32. Sütür Tipleri Gambee tek kat anastomoz 1951 de tanımladı. Genelde kolon anastomozları. Tek tek inverte edici bir tekniktir. Günümüzde tek kat anastomozlarda en sık tercih edilen yöntemlerden biridir.

  33. Stapler İle Anastomoz 1908 Hultl 1966 Ravitch ve ark. Mide,duodenum,barsak Everte anastomoz yapar. Travma cerrahisinde kullanım tartışmalı. Özefagus- aşağı rektal anastomozlarda avantaj.

  34. Stapler İle Anastomoz Başlıca 3 grup stapler vardır 1. Lineer Stapler TA veya RL 2. Doğrusal Anastomoz yapan stapler GIA veya PLC 3. Uç Uca veya Uç yan anastomoz yapan stapler EEA veya ILS

  35. Stapler İle Anastomoz Lineer Stapler (TA veya RL) İki sütür hattı oluşturur Duodenal güdük Mide rezeksiyonu Rektum distal güdüğün kapatılması.

  36. Stapler İle Anastomoz Doğrusal Anastomoz yapan stapler ( GIA veya PLC) Duodenal güdük Gastroenterostomi Enteroenterostomi Poş oluşturulması

  37. Stapler İle Anastomoz Uç Uca veya Uç yan anastomoz yapan stapler ( EEA veya ILS ) Özefagogastrik anastomoz Aşağı rektum-anal bölge anastomozları

  38. Stapler - Elle Anastomoz Cochrane Database Syst Rev. 2001;(3):CD003144. Tüm RKÇ’lar karşılaştırıldı Mortalite Anastomoz ayrılması Kanama Reoperasyon Yara enfeksiyonu Anastomoz zamanı Hastanede kalış süresi Bulgular şu anastomoz tipi daha iyi demek için yetersiz

  39. Anastomoz Teknikleri ( Videolar)

  40. Dikişsiz Barsak Anastomozları • Kompresyon Anastomozları • Doku Yapıştırıcılar • Lazer

  41. Kompresyon Anastomozları Kompresyon anastomozları yaklaşık 2 yy.dır araştırılmasına rağmen henüz geniş kabul görmemiş bir yöntemdir. Şubat 1826 Denans kompresyon anastomozunu keşfetti. Köpeklerde metal yüzüklerle uçuca anastomoz yaptı.Aynı yılda bügün ki gastrointestinal cerrahinin temel sütürü Lembert tekniği tarif edildi.

  42. Kompresyon Anastomozları 1984 de Kanschin kolorektal cerrahi için AKA-2 cihazını geliştirdi 1985’de Hardy, Valtrac biofragmentable anastomotic ring (BAR) ‘ı geliştirdi. RKÇ’ da BAR’ın elektif ve acil cerrahide güvenli olduğu gösterildi birkaç yıl sonra şekil hafızalı alaşım geliştirildi ( klip veya CAC) CAC FDA tarafından onaylandı Tüm bu cihazlarla uç-uca,uç-yan laparoskopik, transanal uygulamalar dahil hepsi yapılabilmekteydi.

  43. Kompresyon Anastomozları BAR İki halka ( Poliglikolik asit-baryum sülfat) İç halka 11-20 mm Kapandığında 1-2 mm boşluk var 2-3 hafta sonra halka parçaları atılır

  44. Kompresyon Anastomozları AKA-2 Transanal uygulanır Metal uygulayıcı ve 2 plastik halkası var 4-6 gün sonra halkalar düşer

  45. Kompresyon Anastomozları Şekil Hafızalı Nikel-Titanyum Alaşımı ( SMA ) 0 derecede yumuşar ve böyle uygulanır 1 hafta sonra düşer CAR uç uca kolorektal anastomozlar için CAC yan yana anastomoz için

  46. Kompresyon Anastomozları Çalışmalar daha çok BAR ile ilgili Stapler ve elle karşılaştırılan çalışmalar da sonuçlar aynı. Steroid, immün baskılanmış hastalarda dikkat AKA-2 çalışmalar Rus-Alman ağırlıklı CAC daha çok deneysel çalışmalar

  47. Dikişsiz Anastomoz Teknikleri • Diğer sütürsüz anastomoz teknikleri • Lazerle kaynak • Papıştırıcılar Ancak bu teknikler daha araştırılmalı

  48. Anastomozlarda Dren Kullanımı Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18;(4):CD002100. (Elektif kolorektal cerrahide diren kullanımı) RKÇ’lar değerlendirildi Mortalite Klinik veren anastomoz ayrılması Radyolojik anastomoz ayrılması Yara enfeksiyonu Reoperasyon Karın dışı komplikasyonlar Sonuç Dren kullanımının koplikasyonları önleme yönünde faydası olduğuna dair yeterli veri yok.

  49. Barsak Temizliği Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD001544. (Elektif kolorektal cerrahide mekanik barsak temizliği) RKÇ’lar alındı morbidite, mortalite 13 çalışmayı içeriyor, Her grupta yaklaşık 2390 hasta Sonuç Elektif kolorektal cerrahidem önce mekanik barsak temizliğinin gerekliliği yeniden değerlendirilmelidir.

  50. Anastomoz Teknikleri Teşekkür ederim.

More Related