Poruchy vědomí

1. Poruchy vědomí Lukáš Zlatohlávek

2. Poruchy vědomí • Definice • Dělení • Diagnostika a vyš. Postupy • Delirium – geriatrický pacient • CMP • KCP, Infekce • Mozková smrt

3. Vědomí • z hlediska filozofického, sociálního, medicínského • Stav, kdy si jedinec plně a správně uvědomuje sám sebe i své okolí, je schopen jednat podle své vůle a reagovat na zevní i vnitřní stimuly.

4. Bezvědomí • Stav útlumu vědomí a bdělosti různé intenzity. • Je vždy obrazem funkčního nebo organického poškození mozku a výrazem závažného stavu.

5. Bezvědomí • Fyziologické bezvědomí je spánek • Iatrogenní anestesie.

6. Vědomí • Porucha: Kvalitativní Kvantitativní

7. Kvalitativní porucha vědomí • stav dezorientace a zmatenosti: porucha pozornosti, chování, přítomné bludy, inkohorentní slovní projev s následnou amnézii. • amence • obnubilace • delirium

8. Kvantitativní poruchy vědomí • somnolence - reakce zachována na dotek, slovo • sopor - reakce na bolest • koma - nereaguje na oslovení, bolest

9. Apalický syndrom, Coma vigile - těké postižení subkortikálné úrovně - zachovalý mozkový kmen - zachované kmenové reflexy, dýchání, pohyby očí -ale nevnímá své okolí, částečně přítomné spontánní pohyby - nejsou přítomné jakékoli kognitivní neurologické funkce - globální hypoxie - někdy postupná úprava kortikálních funkcí

10. Locked in syndrom - Úplná ztráta hybnosti při zachovalém vědomí - Schopen mrkání a vertikálního pohybu bulbů - Přerušení kortikobulbárnich a kortikospinálních drah - Trombóza bazilární arterie

11. Porucha vědomí • Je jasným důvodem pro přijetí na jednotku intenzivní péče. • Efektivní zvládnutí péče v těchto případech má zabránit sekundárním postižení mozku i ostatních orgánových systémů.

12. Poruchy vědomí - příčiny • Exogenní (zevní příčiny) - otravy (alkohol,drogy, léky, některé houby, kysličník uhelnatý) • Neurogenní (poškození mozku) - (autonehody, pády z kola, pády z výšky, sport.), záněty (encephalitis, meningitis), krvácení do mozku úrazové i neurazové, CMP, křeče • Primární psychogenní (duševní poruchy) - hysterie, katatonie • Metabolické – Diabetes mellitus, onemocnění jater, ledvin, štítné žlázy

13. Poruchy vědomí - příčiny • Kardiovaskulární (onemocnění srdce a cév) - zástava oběhu, poruchy rytmu, akutní infarkt myokardu, šokové stavy • Respirační: dušení, plicní onemocnění (chronická obstrukční plicní nemoc, astma, TBC) • Poruchy homeostazy - minerálový rozvrat, dehydratace • Kombinace výše uvedených příčin

14. Diagnostika a vyšetření • pokus o probrání pacienta - je to možné? - svědkové?? • položit jednoduchou otázku - jak se jmenujete?, zjistit orientaci č/p/o • hlava/krk - známky traumatu, uši - nos krvácení, likvor, opozice šije, plazí jazyk, citlivost v obličeji • CAVE vyloučit poranění C páteře • reflexy: korneální, dávivý, kalorický • oční víčka - otevírá spontánně, ptóza? • zornice - velikost v mm, příma/nepřímá reakce • oční pozadi - oftalmolog, neurolog

15. Diagnostika a vyšetření • oční pohyby - sleduje, hýbou se společně, divergence, nystagmus, fenomém loutky • motorický systém - svalový tonus končetin, symetrická pohyblivost, svalová síla, reakce na bolest, atrofie • reflexy - výsledek stimulace gama tělísek vnímajících napětí bicipitový C5,6, tricipitový C7, patelární L3,4, Achillova šlacha S1,2, kožní břišní reflexy, Babinskiho příznak • citlivost - polohové čití, vibrační čití, jemný dotek, špendlík • koodinace - test prst-nos • CAVE: Hypoxie, hypotenze - hlavní příčiny sekundární mozkové léze. Hypotenze samotná může vést k ztrátě vědomí

16. Otevírání očí 4 spontánní 3 na výzvu 2 na algický podnět 1 neotevírá Motorické projevy 6 uposlechnutí příkazů 5 lokalizace bolesti 4 uhýbání od algického podnětu 3 dekortikační (flekční) rigidita 2 decerebrační (extenční) rigidita 1 žádná reakce Verbální reakce 5 pacient orientovaný a konverzuje 4pacient dezorientovaný či zmatený, ale komunikuje 3 neadekvátní či náhodně volená slova, žádná smysluplná konverzace 2 nesrozumitelné zvuky, mumlání,0 slova 1 žádné verbální projevy

17. Zornice • symetrické: • velikost špendlíkové hlavičky…opiáty nebo pontinné léze • Zúžené reaktivní metabolická encefalopatie • střední velikost fixní leze středního mozku • asymetrické: • Dilatované nereaktivní obrna n.III., herniace • Zúžené reaktivní Hornerův syndrom • oční pozadí - oftalmolog, neurolog

18. Další opatření • Zrušit vliv intoxikace • Diagnostické a léčebné strategie • Laboratorní vyšetření • RDG • Lumbární punkce a vyšetření mozkomíšního moku - Další vyš.: EEG, EKG, TT, CT, MRI etc. • Znovuzhodnocení klinického obrazu a výsledků • Konsultace specialisty - NCH - JIP, ARO - neurologie - kardiologie - mikrobilogie

19. Intoxikace • Anamnesa, léky kolem pacienta, svědkové • Přerušit další expozici • Toxikol.screening - moč, biochemie, žal. obsah • Stav CNS, dýchání, zornice, mentální stav a svalový tonus • Kůže - vyrážka, foetor ex ore Toxikologie NON-STOP224 91 92 93

20. Kvalitativní poruchy vědomí Delirium • Zmatenost, desorientace • Demence • Psychósa (JIPu) • Delirium - hypoaktivní podtyp / hyperaktivní podtyp - 10-20% všech hospitalizovaných - až 80% pacientů na JIP během 2. dne, 2-6 dní - 66-84% delirií nerozpoznáno

21. Delirium - predispozice • Vyšší věk (>65) • Interníkomorbidita • Psychiatrická onemocnění (demence, deprese) • Polypragmasie • Abusus alkoholu, drog • Sociální izolace • Orgánové insuficience • Umělá plicní ventilace = analgosedace • Senzorická deprivace / trvalá stimulace • Ztráta cirkadiánní rytmy: spánek-bdění, trvalý osvit, den/noc, technické zvuky - alarmy, zvuková signalizace, pracovní hluk

22. Delirium • Hypoaktivní (á 45%) - apatie, inaktivita, zastřené vědomí. • starší pac - reintubace, aspirace, pneumonie, TEN, dekubitus • Hyperaktivní (cca 55%) • mladší pacienti - PM-neklid, halucinace, agresivita - spont.extubace, vytahování katetrů, pády z lůžka

23. Delirium - farmakoterapie • Haloperidol, chlopromazine risperidon, olanzapine, promethazin • BZD - midazolam, event. Flunitrazepam • - monitorace TK, P, EKG (QT, arytmie), expy sy

24. Farmakoterapie - NÚ • útlum = ovlivnění výsledku neur. vyšetření • pokles vegetativní stimulace = pokles TK, P, resp. CBF • expy sympt. (rigidita, akatizie, tortikolis) • porucha glukózové a lipidové regulace • anticholinergní efekt (suchost sliznic, zácpa, retence moči) • EKG - torsades de pointes, long QT • BZD • u starších pacientů riziko zhoršení zmatenosti a agitovanosti, apnoe, posílení sedativního vlivu haloperidolu • výhoda u delirium tremens, abstinenčních syndromů

25. Nefarmakologická terapie • klidná místnost se známými předměty • opakované vytrvalé uklidňování, reorientace personálem, rodinou, přáteli • zásobování kognitivními stimulačními aktivitami, nabídka cvičení, individuální poslech radia, apod. (walkman, sluchátka, relaxační hudba) • oční brýle, kontaktní čočky, naslouchátka • časné odstranění katetrů, zábran, péče o hydrataci • přiměřený osvit, den/noc • sledování rytmu spánek/bdění • „noční klid" (voskové ucpávky uší)

26. Pečovatelská péče • Sestra má k pacientovi nejblíž, může nejdřív rozeznat drobné změny jeho stavu: - bolest, poruchy spánku, neuropsychiatrické poruchy, compliance UPV, obtíže s weaningem, kožní výsev, počínající dekubit, poruchy příjmu potravy, vylučování • Odborná kompetentnost, empatie, motorická i administrativní dovednost, pokračující vzdělávání.

27. Rehabilitace, fyzioterapie • U kriticky nemocných jsou tendence • k svalové ochablosti, tvorbě kontraktur, poruch kloubní pohyblivosti • kompresivním neuropathiím, otlakům • Automat. nafukovací matrace, pravidelné polohování, cvičení, RHB pomůcky, časná mobilizace • Dechová cvičení, instruktáž příbuzných • Psychosociální podpora, sebeobsluha

28. Výživa Malnutrice vede k protrahovaným pobytům na JIP, na UPV, weaningu, riziku infekce, zhoršenému hojení ran, vyšší mortalitě Katabolismus zhoršuje prognózu Enterální výživa je preferována nad parenterální a měla by být započata co nejdříve. Rehydratace !!!!! CAVE- polymorbidita

29. Komunikace • Interdisciplinární přístup, trvalá komunikace, spolupráce a výměna informací mezi lékaři, oš. personálem, rodinou, fyzioterapeuty, sociálními pracovníky a psychology zajišťuje optimální péči. • Komunikace je kontinuální proces začínající příjmem a končící propuštěním.

30. CMP • • Ischemická (cca 80%) • • Hemoragická (cca 20%) • Dle vzniku a trvání příznaků:1. Tranzitorní ischemická ataka(TIA): - symptomatika trvá minuty max 24h, - s úplnou úpravou ad integrum 2. Reverzibilní ischemický neurologický deficit (RIND) -trvání do 14 dnů s léčbou nebo bez léčby3. Dokončený insult / Stroke: - trvání příznaků >7 dnů, - přetrvávajícím neurologickým deficitem, jasným korelát na CT

31. CMP • Dle vzniku a trvání příznaků: 1. Tranzitorní ischemická ataka (TIA) - symptomatika trvá minuty…. max. 24h - s úplnou úpravou ad integrum 2. Reverzibilní ischemický neurologický deficit (RIND) -trvání do 14 dnů s léčbou nebo bez léčby 3. Dokončený insult / Stroke - trvání příznaků >7 dnů, - přetrvávajícím neurologickým deficitem - jasným korelát na CT

32. CMP - patofyziologie • Mozková autoregulace: - prokrvení beze změn pokud MAP 60-150 - mozková pefuze NORMA 50-60ml/min/100g • Mozková ischemie - průtok < 20ml/100g /min – výpadek funkce neuronu - setrvaní ve stavu ischemického polostínu, ale zachovana životnost neuronů • Při poklesu perfuze < 10ml/100g tkáně/min + delší trvání ischemie Následek = ↓ vitalita buněk a tkáň → nekróza → ischemická malacie - intra/extra celulární edém - tkáňová destrukce - porucha hematoencefalické bariéry - možnost krvácení do malacie

33. Hemoragické CMP • jsou způsobené: • Jednorázovým krevním výronem z aterosklerotické tepny: tlak na okolní tkáň, postupné následné vstřebávání krevního koagula ve tkáni 2. Krvácením z cévních anomálií 3. Rupturou aneurysmatu nebo AV malformací 4. Subarachniodální krvácení (SAH) 5. Intraventikulární krvácení

34. Diagnostika • Klinický obraz - porucha vědomí, senzitivity, chování řeči, hybnosti až kóma - neodkladný transport na JIP/iktová j. • CT mozku – rozlišit krvácení od ischemie • Mozková angiografie - při zvažování L-TL (ACM + povodí) • MRI - rozezná ložiska nepatrné na CT

35. Ischemická CMP • 1. ABC • 2. Antihypertenzní terapie • 3. Euglykemie, teplota • 4. systémová TL – do 3h od vzniku • 5. Prevence TEN • 6. Sekundární prevence iktů: ASA etc.

36. Hemoragická CMP • 1. Konzultace neurochirurga • Urgentí dekomprese: • - Komprimace mozkového kmene • - Mozečkový hematom> 3cm

37. Kontraindikace trombolýzy • CT známky intrakraniálního krvácení • Intrakraniální krvácení v anamnéze • CMP či vážné kraniotrauma v posledních 3 měsících • Větší chirurgický výkon nebo významný úraz v posledních 3 měsících • Krvácení do GIT nebo urogenitálního traktu během posledních 3 týdnů • Jícnové varixy, tepenné aneurysma, arteriovenózní malformace • Systolický TK nad 185 mm Hg, Diastolický TK nad 110 mm Hg • Glykémie pod 2,7 mmol/l nebo nad 22,2 mmol/l • Příznaky subarachnoidálního krvácení i při negativním nálezu na CT mozku • Arteriální nebo lumbální punkce v posledních 7 dnech, • Počet trombocytů pod 100 000/μl • Klinické známky perikarditidy po IM nebo bakteriální endokarditidy • Akutní pankreatitida, Hemoragická retinopatie • Známá hemoragická diatéza nebo vážné krvácení v minulosti • Těhotná nebo kojící žena či porod v posledních 10 dnech • Těžké jaterní, selhání, cirhóza, portální hypertenze, akutní hepatitida • Nádorové onemocnění se zvýšeným rizikem krvácení

38. Kraniocerebrální poranění • Dopravní nehody (ve vysp. státech ↓) • Pády, 1. místo – děti, 50% • Napadení • Sport • Střelná poranění • Práce v průmyslu

39. Kraniocerebrální poranění • ↑ podíl na celkové úrazovosti (8% přijetí na ER) • Vysoká mortalita a morbidita, klesla asi o 30% • Mortalita KCP: 14-30/100 000 za rok • Trvalé následky s omezením kvality života • Sociálně ekonomické dopady • Příčinou asi 1/3 všech náhlých příhod • V 50-60% spojena s poraněním jiného orgánového systému • Incidence muži : ženy = 2,5:1

40. Patofyziologie KCP • Primární poranění: - poškození tkáně v okamžiku působení - traumatu – nelze terapeuticky ovlivnit • Sekundární poranění - příčiny: - Nitrolební hypertenze (krvácení, otok mozku expanzivně se chovající kontuze,) - Hypoxie - Hypoperfuze bez IC hypertenze (systémová hypotenze, cévní spazmy) - Vliv volných radikálů

41. Patofyziologie KCP • Sekundární poranění hematomy: – epidurální, subdurální akut., chron. intracerebrální akutní hydrocefalus objemná kontuzní ložiska subdurální hygrom zduření mozku (porucha autoregulace mozkových cév) edém mozku (cytotoxický, vazogenní, hypoosmolární, intersticiální)

42. Infekce CNS • Meningoencephalitis - bakteriální - meningeální příznaky, zvracení, cefalea, febrilie, neklid, apatie, edém papil, likvorový nález - Str. pneumoniae 30-50%, - Neis. meningitidis 15-30% - St. aureus 5-10%, - G- (Kl., Ps., E.Co 3-10%), - Haemofilus infl. 3-10%, - TBC! ATB cefalosporiny III., PNC 20-100M IU Event. + dexametazon 4x4mg 2-3 dny

43. Infekce CNS • Mozkový absces • Chron.imunosuprese, Tx, HIV • Sinusitis, endocarditis, mesotitis • Encephalitis - virové • Febris, cefalea, konfuse, somnolence, ložiskový neurologický nález • • Klíšťfová, herpetická, CMV

44. Mozková smrt • Zákon č. 285/2002 - zjištění smrti mozku a protokol • Nezvratná zástava oběhu • Nezvratné ztráty funkcí mozku včetně mozkového kmene Protokol o zjištění smrti: - Základné údaje, vyšetření - Zornicová, korneální, ….. areflexie - Absence motorické reakce na algický podnět, absence kašle, či motorické reakce na hluboké tracheobronchiální odsávání - Trvalá zástava dýchání potrvzená apnoickým testem - 2x, druhý min za 4 hod - Hluboké bezvědomí - Mozková angiografie, perfuzní scintigrafie CAVE: relaxancia, intoxikace, podchlazení, endokrinní rozvrat

45. Mozková smrt Transplantační program • Omezení věku • Předpokládaný souhlas • Důležitý kontakt a rozhovor s příbuznými • Registr odmítajících dárcovství orgánů http://www.nrod.cz/

46. Děkuji za pozornost