Důsledky ischemie : · metabolické změny: deplece ATP, lokální acidóza, zvýšený průnik kalcia do buněk… ( působí vznik

1. Důsledky ischemie: ·metabolické změny: deplece ATP, lokální acidóza, zvýšený průnik kalcia do buněk… (působí vznik vazodilatace) ·       poruchy kontraktility (pokles tepového objemu): hypokineze, akineze, dyskineze ·       poruchy relaxace (diastolická dysfunkce) ·       nerovnoměrnost změn perfuze a kontraktility v myokardu ·       poruchy elektrických dějů (vznik arytmií, EKG obraz) ·morfologické změny (změny v myocytech, nekróza, fibrotizace, steatóza aj.)

2. Postischemická úprava funkce * délka ischémie * účinnnost reperfuze Omráčený (stunned) myokard perfundovaný, ale funkčně postižený reverzibilní přetrvávající dysfunkce myokardu, po obnovení průtoku, aniž jsou přítomny ireverzibilní změny (např. typu nekrózy) Hibernující myokard chronicky hypoperfundovaný a funkčně postižený stav, kdy v myokardu je trvale snížený průtok krve provázený zhoršenou kontraktilní schopností myokardu adaptace buněk na snížený přísun energie představuje určitou “ochranu” před možným hlubším poškozením Ischemic preconditioning zvýšená rezistence myokardu proti poškození ischemií způsobená předchozí ischemií a reperfuzí (nezávisle na kolaterálním řečišti)

3. Hibernující myokard chronicky hypoperfundovaný a funkčně postižený stav, kdy v myokardu je trvale snížený průtok krve provázený zhoršenou kontraktilní schopností myokardu adaptace buněk na snížený přísun energie představuje určitou “ochranu” před možným hlubším poškozením

4. Sekundární hypertenze • Zapříčiněna nějakou jinou zřejmou poruchou (endokrinní onemocnění, choroba ledvin, medikace) • Až 12% hypertenzních pacientů • Endokrinní: • Primárníhyperaldosteronismus (Connův syndrom) • Sekundární hyperaldosterosismus • Cushingův syndrom • Feochromocytom • Akromegalie • Terapie estrogeny • Těhotenství • Onemocnění ledvin: • Stenóza renální arterie(unilaterální = zvýšená aktivita RAAS; bilaterární = RAAS i snížená funkce ledvin) • Parenchymová onemocnění ledvin • Ostatní • Koarktace aorty

5. Krevní tlak a srdeční výdej závisí na: • Vlastnostech srdce: • Kontraktilita • Frekvence • Vlastnostech (průsvitu) cév • Tonus arteriol ovlivňuje hlavně odpor (rezistenci) • Tonus vén a artérií ovlivňuje přes poddajnost objem řečiště (při daném tlaku) • Objemu cirkulující krve

6. Kidney-fluid mechanism of pressure control Heart and vessels are regulated by mechanisms that are of a proportional controller type. Kidney fluid regulator is a integral (I) controller type. (its long term sensitivity/gain is infinity) = kidneys excrete more fluid until the pressure is set exactly on the equilibrium (reference) value

7. „Ledvinno-tekutinový“ mechanismuskontroly tlaku Vlastnosti srdce a cév (kontraktilita, frekvence, odpor) jsou ovlivňovány regulátory, které jsou proporcionálního typu Ledvinný regulátor je integrálního(I) typu, tj. jeho zesílení se při dlouhých časových obdobích blíží nekonečnu. Ledviny vylučují více tekutin až do doby, kdy tlak se ustálí přesně na v nich nastavené referenční hodnotě.

8. Zvýšený periferní odpor hypertenzi často provází, ale není její hlavní příčinou

10. Hlavní formy/příčiny plicní hypertenze • hyperkinetická • postkapilární– spojená s onemocněním L srdce či mitrální chlopně(důsledek levostranného srdečního selhání) • prekapilární • restrikční– úbytek plicní tkáně • obstrukční– tromboembolie • aktivní-vazokonstrikční– hypoxie • 4.plicní arteriální hypertenze

11. Hypoxická plicní hypertenze • řadaplicníchonemocnění, zejm. CHOPN, alveolární hypoventilace, těžká obezita, plicní fibrózy • pobyt ve vysokých nadmořských výškách • syndromspánkovéapnoe • většinou obstrukční (ochabnutí svalstva…) • apnoe přes 10 sec, často i několik desítek • za noc desítky až stovky takových epizod • snížená ventilace a saturace krve kyslíkem

12. Šok • = Náhlý, život ohrožující stav poruchy perfuze tkání a selhání oběhu • Adekvátní perfuze je nezbytná a rozhodující pro činnost tkání a přežití organismu • Perfuze tkání závisí na perfuzním tlaku

13. Hypovolemický šok • Klinický obraz dán jednak vlastní hypovolemií (pokles systol.tlaku, oligurie až anurie...), jednak kompenzačními mechanismy (tachykardie, zvýšená perif.cévní rezistence, redistribuce krve...) • Zvýšená periferní cévní rezistence (chladná opocená akra, tzv. studená hypotense z hypovolemie) x periferní šok • Snížený centrální žilní tlak • Mortalita cca 20%

14. Kardiogenní šok • = Kritický pokles minutového srdečního • volumu, neumožňující adekvátní perfuzi tkání • (tj. selhání srdce jako pumpy) • Mechanismy: • nekróza / vyřazení velké části svaloviny levé komory (nejčastěji rozsáhlý IM přední stěny), předpokládá se ztráta >40% svaloviny, stačí ale i méně u jinak alterovaného myokardu (recidiva IM, chronické selhávání, kardiotoxické látky / léky, metabol. faktory) • maligní tachy / brady-arytmie (komorová fibrilace x extrémní bradykardie), MV = SV x f • ruptura stěny nebo šlašinky

15. Obstrukční šok Nejčastější příčiny akutní obstrukce: - tamponáda srdeční - rozsáhlá plicní embolizace - jiný (akutní) útlak plicní cirkulace či dolní duté žíly

16. Periferní = distribuční šok = alterace oběhu z poklesu periferní cévní rezistence a přesunu tekutiny do extravaskul. prostředí 1. anafylaktický šok 2. septicko/toxický šok 3. neurogenní šok 4. endokrinně podmíněné typy šoku

17. Periferní = distribuční šok • 1. anafylaktický šok • spouštěcí mechanismus: reakce antigenů s IgG (na rozdíl od atopie, kde se účastní IgA) • uvolnění mediátorů histiocytů, žírných buněk aj. (histamin, serotonin, SRS-A...), • generalizovaná vasodilatace a zvýšení permeability na periferii • (velmi rychlý rozvoj - sec. až min.)

18. Periferní = distribuční šok 2. septicko/toxický šok doprovází 25% Gram- bakteriémií (Escher. coli, pseudomon...) doprovází 5% Gram+ bakteriémií (Staphyloc., Streptoc. beta-hemolyticus, pneumokok) Patogeneze: přehnaná obranná reakce: bakteriální antigen (LPS)  aktivace makrofágů  TNF, IL-1 endotel  NO  vasodilatace rozvoj v trvání hodin až dnů, 50 % mortality

19. 6 Syndrom systémové zánětové odpovědi organizmu (SIRS) • Definice SIRS • Delokalizovaný a dysregulovaný zánět takové intenzity, kdy dochází k poruchám mikrocirkulace a tedy perfúze vitálních orgánů a tudíž k rozvoji sekundární poruchy funkce orgánů. • Tato sekundární porucha funkce orgánových systémů není již vyvolaná primárním nadhraničním inzultem, ale vlastní autoagresivní celotělovou zánětovou odpovědí organizmu na tento inzult. • Tato forma systémové autoagresivní zánětové odpovědi (Syndrom systémové zánětové odpovědi, Systemic inflammatory response syndrome - SIRS), vede bez terapeutické intervence k multiorgánovému selhání (MODS) a smrti organizmu.

20. 8 Patofyziologie SIRS • Inzult • hypoxicko-reperfusní poškození • infekční inzult (endotoxin, jiné mikrobiální toxiny nebo mikroorganizmy samotné) • primární mediátory (histamin uvolněný degranulovanými žírnými buňkami, anafylatoxiny /C3a, C5a složky komplementu/) • komplexy antigen-protilátka • trombin a plazmin (při primárním hemokoagulačním rozvratu) • Obranná reakce • Prvními detekovatelnými známkami obranné reakce po inzultu různé etiologie jsou hemodynamické změny lokální a systémové, způsobené vazodilatací nebo vazokonstrikcí. • Regulace hemodynamických změn při SIRS • systémově sympato-adrenální aktivace určující orgánovou distribuci minutového srdečního výdeje • lokálně v mikrocirkulaci - vazoregulační mediátory produkované endotelem a dalšími zánětovými systémy (NO, PGI2 x endotelin-1, tromboxan A2)

21. Reakce endotelu • Stimulace endotelu • Systémová stimulace mikrovaskulárního endotelu - klíčový proces při rozvoji poruch mikrocirkulace • produkce protektivních mediátorů (vazodilatační a antitrombotické) • kontrakce buněk na bazální membráně a exprese P-selektinu (zprostředkování volné adheze a koulení neutrofilů) • deskvamace starých endotelových buněk, vznik intercelulárních mezer, porušení povrchu endotelu • produkce vazokonstrikčních a protrombotických mediátorů • Výsledkem procesu stimulaceje trombogenní intima se zvýšenou permeabilitou. • Reverzibilita • Rychlá stimulace endotelu primárními mediátory a rozvoj akutní zánětové reakce během několika minut je proces nezávislý na proteosyntéze. Endotelové buňky jsou rychle aktivní, avšak tato aktivita bez další stimulace během několika desítek minut odeznívá.

22. Aktivace dalších komponent zánětu • Při přetrvávání inzultu • Aktivace endotelu, destiček, neutrofilů, plazmatického koagulačního systému a komplementu • Aktivace endotelu • Při přetrvávajícím inzultu (hodiny) • aktivace mononukleárů, produkce cytokinů (TNF- a IL-1) • na aktivovaných monocytech exprimovány adhesivní receptory a tkáňový faktor (spuštění chronického hemokoagulačního rozvratu) • endotel aktivovaný prozánětovými cytokiny - produkce adhezivních receptorů, exprese tkáňového faktoru • reorganizace endoteliálního cytoskeletonu • buňky zůstávají v aktivovaném stavu • chemotakticky koncentrovány neutrolily - aktivace na poškozené intimě (reakce potencující hypoxii) • rozvoj intersticiálního edému a mikrotrombotizace • edém hydrostaticky komprimující lymfatickou drenáž i cévní řečiště • přechod tkáňových buněk na anaerobní metabolizmus (snížení pH na optimum pro hydrolytické enzymy uvolňované neutrofily a destičkami) • hypoxie a dysfunkce orgánu

23. Reverzibilita • Aktivace mononukleárů k produkci TNF- a IL-1 je inhibována kortikosteroidy uvolňovanými po aktivaci hypothalamo-adrenální stresové osy. Tento stav klinicky akutních poruch mikrocirkulace může být za podmínek odstranění inzultu a adekvátní intenzivní péče rychle reverzibilní. • Poškození tkání • Míra ireverzibility sekundární orgánové dysfunkce ovlivněna: • nekrotickým poškozením tkání • změnou intimy cév indukovanou prozánětovými cytokiny • v chronické fázi proliferací méně hodnotných buněk při reparačních procesech tkání (fibroblasty, buňky hladkého svalstva) • apoptóza (indukována v tomto stavu)

24. Kritéria SIRS • Diagnostická kritéria přítomnosti syndromu systémové zánětové odpovědi (SystemicInflammatory Response Syndrome, SIRS). Přítomnost SIRS je dána přítomností dvou nebo více z uvedených příznaků (Bone etal., 1992). • V současnosti je známa obecná definice SIRS, jsou definovány vyvolávající podněty a známý patofyziologický podklad dynamiky SIRS. • Slabinou SIRS jako syndromu zůstávají diagnostická • kritéria.

25. Aortální stenóza(ejekčníklik) Pulmonární stenóza Mitrální insuficience/ defekt septa Aortální insuficience Mitrální stenóza(otevírací klapnutí) Mitrální stenóza Persistence Botallovy dučeje

30. Zkratové vady • O charakteru zkratu (levo-pravý vs. pravo-levý = • se vznikem cyanózy) rozhoduje • příslušný anatomický defekt a - tlakové poměry (krev teče z místa s vyšším tlakem do míst s tlakem nižším). • Tyto tlakové poměry se však mohou měnit v důsledku změn oběhu při delším trvání vady.

31. Defekt komorového septa • Subpulmonární stenóza (obstrukce) • Aorta nasedající na defekt septa • Hypertrofie pravé komory

32. Angina pectoris (AP) námahová- stabilní: fixní stenóza aterosklerotický plát snižuje koronární rezervu, zvýšené nároky na myokard (tachykardie) vyvolají projevy ischémie subendokardiálně

33. vazospastická(variantní, Prinzmetalova): spasmus epikardiální tepny, transmurální ischemické změny; vzniká v klidu (často v noci), reperfuze může být provázena arytmiemi hyperktivita sympatiku, poruchy kalcia v hladké svalovině cév, změny produkce NO nerovnováha mezi endoteliálními vazodilatačními a vazokonstrikčními mechanismy

34. AKUTNÍ FORMY ICHS Akutní koronární syndromy (AKS) nestabilní AP + akutní IM Nestabilní AP: stenóza nestabilní ruptura, trombóza, spasmus, nekompletní obturace + kratší délka ischémie “zatím” nevede k vzniku nekrózy Akutní infarkt myokardu (AIM) trvalý uzávěr koronární tepny (nejč. trombóza) vedoucí k nekróze svaloviny

35. Preload - předtížení náplň srdce na konci diastoly enddiastolický volum = EDV Frankův-Starlingův mechanismus Objem komory závisí na end-diastolickém tlaku - EDP = plnícím tlaku (ten se také někdy bere jako preload)

36. Faktory ovlivňující preload • - Žilní návrat • celkový objem krve • distribuce krve (poloha těla, nitrohrudní tlak, žilní tonus…) • systola síní • délka diastolyTACHYKARDIE ZKRACUJE DIASTOLU !! • - velikost komorové dutiny • intraperikard. tlak • Nízký preload je příčinou snížení srdečního výdeje v případě • synkopy a (hypovolemického) šoku • Při srdečním selhání není preload snížen, ale místo toho je zvýšen působením kompenzačních mechanismů

37. J.Kofránek EDP nitrokomorový tlak objem komory

38. Patogeneze aterosklerózy • poškození endotelu • shear stress, • vysoký TK, • turbulentní proudění • infekční a imunitní mechanismy • toxické vlivy vč. kouření • Důsledkydysfunkce a poškozeníendotelu • ·      ztráta kontroly propustnosti endotelu (vyšší průnik LDL i buněčných elementů do stěny cév) • ·      ztráta antiadhezivních vlastností, zvýšená produkce adhezivních molekul • ·      snížení aktivity lipoproteinové lipázy • ·      snížená produkce NO, zvýšená produkce endotelinu 1 • ·      zvýšená produkce proliferačních a chemotaktických cytokinů • ·      snížení poměru tPA/PAI

39. Endotel Hlavní funkce: * řízená permeabilita (vč. prostupu buněk) * regulace průchodnosti cév – vazodilatace, vazokonstrikce * integrita cévy Funkční endotel: VD: oxid dusnatý – NO (EDRF), prostacyklin (PGI2) VK: endotelin, angiotenzin II zabraňuje adhezi a agregaci trombocytů, leukocytů antikoagulační působení – trombomodulin regulace fibrinolýzy: tPA + PAI-1

40. Aktivace endotelu – endoteliální dysfunkce: postižení endotelu se vznikem nerovnováhy ve vazoaktivních a koagulačních/fibrinolytických mechanismech a zvýšenou propustností endotelu * vazokonstrikční charakter * inhibice fibrinolýzy * adheze leukocytů * zvýšení permeability * prokoagulační aktivita * uvolnění cytokinů – vazoaktivních, růstových faktorů

41. Patogeneze aterosklerózy Poškození endotelu – shear stress, kouření, infekce ?, hypertenze... Průnik makromolekul a buněk – LDL, monocyty Depozice makromolekul a osídlení buňkami – LDL, monocyty-makrofágy Modifikace LDL: oxidace, glykace, agregace Akumulace LDL v makrofázích – pěnové buňky Zánět – produkce reaktivních forem kyslíku, cytokiny, růstové faktory, enzymy...

42. N.Engl.J.Med., 2000

43. Fibrotizace – (fibrous cap) N.Engl.J.Med., 2000

44. Pokročilá léze a trombóza nižší stabilita plátu – nekrotické hmoty, aktivita zánětlivých procesů (např. degradace extracelul. matrix), neovaskularizace, tenký fibrózní kryt zranitelné bývají okraje plátu kalcifikace zvýšená produkce tkáňového faktoru

45. Nature, 2000

46. Důsledky nekrózy myokardu • hemodynamické (pokles kontraktility, pokles ejekční frakce) – velká nekróza nebo opakované infarkty – srdeční selhání, pokud je zničeno asi 40% myokardu, může nastat kardiogenní šok • elektrická nestabilita – arytmie, fibrilace komor, náhlá smrt • remodelace komory – jizva, aneuryzma (dyskineze, trombóza a embolizace), dilatace – důležité pro prognózu • ruptura stěny, aneurysmatu (srdeční tamponáda), septa, mm. papillaris (akutní mitrální insuficience)

47. insuficience snížení syst. objemu Syst. Syst. zvýšený preload objem objem Systolický objem zvýšení systolického objemu Nitrokomorový tlak Snížená izovolumická maxima Izovolumická maxima Izotonická maxima Diastolické plnění Objem komory

48. snížení „Starlingovy křivky“ zvýšení systolického objemu snížení syst. objemu Minutový objem srdeční insuficience zvýšený preload Tlak na konci diastoly J.Kofránek

49. Kardiomyopatie Definice: = chronická porucha myokardu s abnormální komorovoufunkcí i morfologií oslabení srdečního svalu a/nebo změna ve struktuře srdečního svalu Patogeneze: “univerzální” reakce srdečního svalu na různá noxa → zánět, hypertrofie, degenerace, nekróza, fibróza → akumulace lipidů, glykogenu, amyloidu… Lipoidní depozita v myokardu

50. Kardiomyopatie • Dilatační • destrukce svalových vláken • dilatace bez hypertrofie • Restrikční • subendokard. fibróza • arytmie • Hypertrofická • asymetrická hypertrofie • obstrukce výtokové části LK