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Avances en el Tratamiento del Asma Bronquial

Avances en el Tratamiento del Asma Bronquial. Eduardo Abbate Profesor Titular Consulto Departamento de Medicina, Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires. G IN A. lobal itiative for sthma. Bangladesh. Saudi Arabia. Slovenia. Germany. Ireland. Yugoslavia.

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Avances en el Tratamiento del Asma Bronquial

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Presentation Transcript

  1. Avances en el Tratamiento del Asma Bronquial Eduardo Abbate Profesor Titular Consulto Departamento de Medicina, Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires

  2. GINA lobal itiative for sthma

  3. Bangladesh Saudi Arabia Slovenia Germany Ireland Yugoslavia Australia Croatia Canada Brazil Austria Taiwan ROC United States Portugal Thailand Malta Greece Moldova Mexico China Syria South Africa United Kingdom Hong Kong ROC New Zealand Italy Chile Venezuela Argentina Slovakia Lebanon Pakistan Japan Guatemala Asamblea GINA Poland Korea Netherlands Switzerland Georgia Russia Macedonia France Denmark Turkey Czech Republic Belgium Singapore Spain Costa Rica Ukraine Romania India Sweden Vietnam Kyrgyzstan Albania

  4. Definición de Asma • Un trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas • Muchas células y elementos celulares desempeñan un papel • La inflamación crónica se asocia a una respuesta exagerada de la vía aérea que provoca episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión en el pecho, y tos. • Limitación generalizada, variable, y a menudo reversible del flujo aéreo

  5. Inflamación Asmática: Células y Mediadores Alergeno Macrófago/ Célula Dendrítica Mastocito Célula Th2 Neutrófilo Eosinófilo Mucus Cilias epiteliales Activaciónnerviosa Fibrosis Subepitelial Activación del Nervio sensorial Edema Reflejo Colinérgico Hipersecreción de moco Hiperplasia Vasodilatación Nuevos vasos (angiogénesis) Broncoconstricción Hipertrofia/Hiperplasia Músculo liso de las vías aéreas Pertenece a: Source: Peter J. Barnes, MD

  6. Mecanismo: Inflamación Asmática Virus Alergenos Sensibilizantes Polución del aire? Hiperrespuesta de las vías aéreas DISPARADORES Alergenos Ejercicio Aire frío SO2 Partículas INFLAMACIÓN Eosinofilia crónica Bronquitis Síntomas Tos Sibilancias Disnea Opresión pulmonar

  7. Es Asma? • Episodios recurrentes de sibilancias • Tos fastidiosa durante la noche • Tos y sibilancias luego del ejercicio • Tos, sibilancias u opresión en el pecho después de la exposición a alérgenos ambientales o polutantes. • Resfríos que “bajan al pecho” o que tardan más de 10 días en curarse.

  8. Diagnóstico de Asma • Historia y patrones de síntomas • Mediciones de la función pulmonar - Espirometría - Flujo espiratorio pico • Determinación de la reactividad bronquial • Valoración del estado alérgico para identificar factores de riesgo • En niños menores de 5 años y en ancianos podrían requerirse medidas adicionales para diagnosticar asma.

  9. Espirometría típica (FEV1) Volumen FEV1 Personanormal Asmático (después del Brocodilatador) Asmático (antes del Brocodilatador) 1 2 3 4 5 Tiempo (seg) Nota: Cada curva FEV1 representa el más alto de tres medidas sucesivas hechas

  10. Midiendo la variabilidad del flujo espiratorio pico

  11. Medición de las respuestas de las vías aéreas

  12. Evolución de las opciones terapéuticas Uso combinado de ß2-agonistas A.P y C. INH Greening et al, Lancet 1992 FACET anti IgE “Temor a los ß2-agonistas Acción corta Uso amplio de ß2-agonistas de acción corta Remodelamiento Inflamación Broncoespasmo 1980 1985 1990 1992 1995 2000 2011 1975 Bousquet J

  13. Inflamación de la vía aérea en el asma Normal Asmático P Jeffery, in: Asthma, Academic Press 1998

  14. Tratamiento farmacológico Aliviadores • ß2-agonistas de acción rápida. • Anticolinérgicos inhalados. Controladores • Corticoesteroides inhalados • ß2-agonistas de larga duración • cromonas inhaladas • anti-leucotrienos orales • Teofilinas • Corticoides orales

  15. Los corticoides inhalados constituyen la primera línea de tratamiento de mantenimiento. Laitinen LA et al, J Allergy Clin Immunol 1992

  16. Dosis bajas de corticoides inhalados y prevención de muerte por asma 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0-0 Tasa de mortalidad por asma 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Nº de envases de CI por año Swissa S., etal. N. Engl J . Med 2000; 343:332-336

  17. Relación entre CI y mortalidad por asma 1.9 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 Mortalidad anual de asma por 100.000 (edad 5-64 años) 0 100 200 300 400 Ventas de CI: unidades por población Goldman M.,et al. J. Allergy Clin Inmunol.2.000,105:71-74

  18. 800mg bid 400mg bid CURVA DOSIS- RESPUESTA DE BUDESONIDE INHALADO n=92-98 para cada grupo 0.4 0.3 200mg bid 0.2 100mg bid 0.1 Cambio promedio del basal en el FEV1 matinal (L) 0 –0.1 –0.2 Placebo –0.3 –0.4 0–2 2–4 4–6 6–8 8–10 10–12 Base line Semanas de Tratamiento Busse et al. J Allergy Clin Immunol 1998

  19. Adultos1 Niños2 Aumento máximo en el FEP% Cambio anual en relacion al FEV1 % teor 12 40 p = 0.02 for correlation p = 0.0006 for correlation 10 30 8 6 20 4 10 2 0 0 2-3 3-5 > 5 2-5 5-10 <2 <6 1-2 >10 6-12 Duración de los síntomas Duración de los síntomas (años) meses años Tratamiento temprano con esteroides inhalados 2. Agertoft and Pedersen, Respir Med 1994 1. Selroos et al, Chest 1995

  20. BDP 200µg + Salmeterol 50µg b.d. (n=220) P<0.001 EFECTO DEL AGREGADO DE SALMETEROL A ESTEROIDES INHALADOS Pacientes con asma leve en la práctica general 35 30 25 20 Cambio en PEF (L/min) 15 10 BDP 500µg b.d. (n=206) 5 0 1 5 9 13 17 21 Greening et al: Lancet 1994 Semanas de tratamiento

  21. Comparar el agregado de salmeterol a corticoides inhalados en lugar de duplicar la dosis de esteroides inhalados Woolcock A et. al. Am J Respir. Crit care Med 1996; 153: 1481-88

  22. Días libres de síntomas durante el tratamiento BDP 500µg + SALM 50µg bd BDP 500µg + SALM 100µg bd BDP 1000µg bd mediana % 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 8 16 24 Semanas Woolcock et al AJRCCM 1996

  23. Días sin usar medicación de rescate durante el tratamiento. BDP 500µg + SALM 50µg bd BDP 500µg + SALM 100µg bd BDP 1000µg bd median % 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 8 16 24 semanas Woolcock et al AJRCCM 1996

  24. ** FP 250µg + salmeterol 50 µg bd * * * AGREGADO DE SALMETEROL A PROPIONATO DE FLUTICASONE 60 50 40 CAMBIO EN PEF (L/min) MATINAL 30 FP250µg bd FP250µg bd FP500µg bd 20 10 0 0 1 2 3 4 5 6 MESES Ind PW et al

  25. Tolerancia Efecto de ß2-agonistas LD Efecto Corticoideo ESTUDIO FACET: FORMOTEROL + BUDESONIDE Peak expiratory flow Pauwels R et al: N Engl J Med 1997

  26. EXACERBACIONES DURANTE EL ESTUDIO FACET: SIN DIFERENCIAS EN LA SEVERIDAD 1.7 1.5 1.3 1.1 PUNTAJE DE ASMA 0.9 BUD200 0.7 BUD800+F BUD800 0.5 BUD200+F 0.3 -15 -10 -5 0 5 10 15 DIa Tattersfield a et al Am J Resp Crit Care Med 1999

  27. 7.5 5.0 Esputo eosinofilos Budesonide100 gbid + Formoterol 9 g bid (%) 2.5 Budesonide 400 g bid 0.0 15 10 Esputo Celulas EG2 Budesonide 100 gbid + Formoterol 9 g bid (%) 5 Budesonide 400 g bid 0 -1 0 1 2 3 6 9 12 Tiempo (meses) Kips et al, Am J Respir Crit Care Med 2000 Formoterol no enmascara la inflamación “Estudio Pequeño FACET”

  28. Objetivos Terapéuticos en Asma (GINA) • Síntomas :Nulos o mínimos (Diurnos y nocturnos) • Actividad :Normal, incluso ante ejercicio • Calidad de Vida :Normal • Función Pulmonar :Normal / Máxima • Variabilidad del PEF:Normal o mínima (< 20 %) • Uso de ß2-agonistas de rescate :Mínimo • Exacerbaciones :Ninguna • Expectativas de vida :Normales • Efectos secundarios :Nulos

  29. Asma : adherencia al tratamiento % = (nº de dosis tomadas / nº de dosis prescriptas) 100

  30. Asma : pacientes con falta de adherencia no intencional • Uso incorrecto de inhaladores • Subdiagnóstico • Subtratamiento

  31. Incidencia de errores en el uso de MDI (*) • 1. Retirar la tapa 1% • 2. Agitar 5% • 3. Coordinar 65% • 4. Inhalar profundamente 45% • 5. Apnea inspiratoria 30% (*) Instituto de Neumonología, Facultad de Medicina - UBA

  32. Table 1. Incidence of patient misuse of pMDIs Ganderton, D y col.. Resp. Med., 1997, 91, 13.

  33. Asma : estrategias para aumentar la adherencia al tratamiento • Comunicación efectiva • Educación • Regímenes simples y bien tolerados • Monitoreo • Adaptación al individuo

  34. AIRLA Asthma Insights and Reality in Latin America ¿Estamos controlando el asma?Resultados de los estudios de realidad AIRC AIRCEE AIRJ AIRA AIRNZ El manejo global del asma se encuentra muy por debajo de lo recomendado

  35. Sólo el 2,4 % de los pacientes logra alcanzar el control, según lo define GINA

  36. AIRLA Uso globalmente inadecuado de medicación 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Con Res Con Res Con Res Con Res Con Res TotalSeveraModeradaLeve Intermitente

  37. 80 70 60 AIRLA 50 40 30 20 10 0 Con Res Con Res Con Res Con Res Con Res TotalSeveraModeradaLeve Intermitente US Europa Asia Pacífico Uso globalmente inadecuado de medicación

  38. AIRLA Asthma Insights and Reality in Latin America 100% 80% Adultos Niños 69% 57% 60% 56% 54% 52% 47% 39% 40% 34% 20% 2.6% 2.3% 0% Síntomas Diurnos Interrupción del Sueño Despertares Exacerbaciones Síntomas Nocturnos Metas del GINA ¿Estamos alcanzando las metas del GINA en América Latina? Neffen H, et al. Rev Panam Salud Pública 2005; 17 (3): 191-7.

  39. Programa de prevención y tratamiento Objetivos de tratamiento a largo plazo • Alcanzar y mantener el control de los síntomas • Mantener niveles de actividad normales, incluyendo hacer ejercicios • Mantener la función pulmonar tan cerca de los valores normales como sea posible • Prevenir exacerbaciones asmáticas • Evitar los efectos adversos de las medicaciones • Prevenir la mortalidad por Asma

  40. Control Clínico del Asma • No (o mínimos)* síntomas diarios • No limitación de las actividades • No síntomas nocturnos • No (o mínima) necesidad de medicación de rescate • Función Pulmonar normal • No exacerbaciones _________ * Mínimo = dos o mas por semana

  41. Niveles de control del Asma

  42. Prueba del control del asma (1)

  43. Prueba de control del asma (2)

  44. Revised 2006 Programa de Prevención y Tratamiento: Cinco Capítulos 1. Desarrollo de la relación (sociedad) Paciente /Médico 2. Identificar y reducir los factores de riesgo 3. Diagnóstico, tratamiento y seguimiento del Asma 4. Tratamiento de las exacerbaciones 5. Consideraciones especiales

  45. Programa de Manejo y Prevención del Asma • Aún cuando no existe cura para el asma, el manejo apropiado, que implica una sociedad entre el médico y el paciente / la familia, resulta habitualmente en la obtención del control

  46. Programa de prevención y tratamientoComponente 1: Desarrollo de la sociedad Paciente/Médico • Las guías de manejo del asma deben estar disponibles, pero adaptadas y adecuadas para su uso local por equipos de planificación locales. • La clara comunicación entre los profesionales de la salud y los pacientes es clave para fortalecer la adherencia

  47. Programa de prevención y tratamientoComponente 1: Desarrollo de la relación Paciente/Médico Factores claves que favorecen la comunicación: • Trato amigable • Diálogo interactivo • Estímulo y aliento • Proveer apropiada información • Revisión y retroalimentación

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