B ttre v rd och st d f r individen

1. B�ttre v�rd och st�d f�r individen Om ansvar och tv�ng i den svenska missbruks- och beroendev�rden En diskussionspromemoria Gerhard Larsson Regeringens s�rskilde utredare 18 januari 2010

2. Utredningens avsiktsf�rklaring

3. Uppdraget Se �ver den samlade svenska missbruks- och beroendev�rden med m�ls�ttningen att skapa en kunskapsbaserad v�rd som utg�r fr�n individens behov. Ta st�llning till hur kommunernas och landstingens ansvar kan tydligg�ras och �verv�ga behovet av att f�r�ndra ansvarsf�rdelningen mellan huvudm�nnen.

4. Det betyder att det f�r f�rsta g�ngen anl�ggs en helhetssyn p� � Riskbruk, missbruk eller beroende av alla de fyra psykoaktiva substansgrupperna: alkohol, narkotika, l�kemedel och dopningsmedel. Samh�llets insatser. Kommunernas och landstingens samt statens (kriminalv�rden och tv�ngsv�rden enligt LVM) samt privata och ideella akt�rers roll.

5. 4 + 1 lagstiftningar Socialtj�nstlagen (SoL) Lagen om tv�ngsv�rd av missbrukare i vissa fall (LVM) H�lso- och sjukv�rdslagen (HSL) Lagen om psykiatrisk tv�ngsv�rd (LPT) Lagen om omh�ndertagande av berusade personer mm (LOB)

6. Nuvarande ansvarsf�rdelning Kommunen (socialtj�nsten) v�rd och behandling samt boende, syssels�ttning, f�rs�rjning. Landstingen (h�lso- och sjukv�rden) medicinska (psykiatriska) insatser, bl. a. abstinensv�rd, l�kemedelsbehandling, tv�ngsv�rd av samsjukliga (LPT) m.fl. Staten Kriminalv�rden: v�rd av intagna med missbruk Statens institutionsstyrelse: tv�ngsv�rd (LVM och LVU) Polisen: omh�ndertagande berusade personer (LOB)

7. Diskussionspromemoriantar upp: Missbrukssituationen i Sverige Internationell utblick Tv� centrala fr�gor Det fortsatta utredningsarbetet

8. 500 000 har missbruk eller beroende 80 000 alkoholberoende 300 000 skadligt bruk av alkohol 29 500 tungt narkotikamissbruk 250 000 tillvanda eller beroende av l�kemedel 10 000 frekventa anv�ndare av dopningsmedel

9. Missbrukets konsekvenser 2 200 alkoholrelaterade d�dsfall per �r. 400 narkotikarelaterade d�dsfall per �r. 8 av 10 v�ldsbrott beg�s under p�verkan. 60% inom kriminalv�rden har drogproblem. 17-18 miljarder i utgifter enbart f�r kommuner och landsting f�r v�rd per �r f�r missbruk. D�rtill stora socialf�rs�kringskostnader och kostnader f�r arbetsgivare f�r missbruksrelaterad oh�lsa (ber�kning p�g�r). Vi ber�knar ocks� de samh�llsekonomiska kostnaderna, vilka �r i intervallet 30 till 120 miljarder per �r.

10. N�gra karakteristiska av idag G�llande lagar utformades f�r 20 till 30 �r sedan. Varierande huvudmannautbud med olika regionala och lokala organisatoriska l�sningar. Nationella riktlinjer f�r f�rsta g�ngen under inf�rande. J�mf�rt andra v�rdomr�den relativt stort inslag av privata och ideella utf�rare. Regionala samarbetsl�sningar med varierande effekt. Engagerad personal. �kat fokus p� kunskapsbaserad v�rd.

11. Min problemanalys visar p� fyra omr�den som beh�ver utvecklas i den svenska missbruks- och beroendev�rden Individens st�llning och tillg�nglighet Kompetens och kvalitet Ansvar och huvudmannaskap V�rd och behandling under tv�ng

12. Mer om 1: Individens st�llning och tillg�nglighet M�nga personer med missbruk eller beroende �r inte k�nda inom v�rden och f�r inte hj�lp. Screening och upps�kande verksamhet i syfte att uppt�cka och tidigt intervenera mot problem �r alltf�r begr�nsad. Utbudet �r f�r litet inom centrala delar av v�rdkedjan, t ex tillnyktringsverksamhet, abstinensv�rd, boende och syssels�ttning. St�det till gravida, barn och n�rst�ende �r ofta underutvecklat. V�rden varierar mycket mellan olika kommuner och landsting, utan tydlig koppling till variationer i missbrukssituationen och behovet av v�rd och st�d.

13. Mer om 2: Kompetens och kvalitet Inom vissa verksamheter saknar personalen s�rskild utbildning f�r arbetsuppgifterna. Grundutbildningar f�r centrala yrkesgrupper (socionom, sjuksk�terska, psykolog, l�kare) har begr�nsade inslag om missbruk och beroende. M�jligheten till kompetensutveckling �r begr�nsad. Utredning och bed�mning sker inte tillr�ckligt systematiskt (ASI, DOK) och �verf�rs ibland inte mellan huvudm�nnen. Uppf�ljning av effekt och effektivitet sker s�llan. Evidensbaserade metoder saknas inom vissa omr�den (ex. cannabis, amfetamin) och vissa metoder anv�nds inte av ideologiska sk�l. Bem�tandeproblem finns i olika former.

14. Mer om 3: Ansvar och huvudmannaskap Otydligt ansvar begr�nsar utbudet. N�r kommuner och landsting tvistar om vem som har ansvaret kan utbudet begr�nsas eller helt utebli. Huvudm�nnen uppfyller inte sitt formella ansvar. Olika kommuner och landsting tolkar och utf�r sitt uppdrag inom missbruks- och beroendev�rden olika. Samordningen av kommunernas och landstingens insatser (samtidigheten) f�r personer med komplexa behov brister, till exempel f�r personer med samsjuklighet. Kontinuiteten i v�rden och st�det f�r personer med l�ngvariga problem brister. Ofta uppst�r problemen i �verg�ngarna mellan olika huvudm�ns ansvarsomr�den.

15. Mer om 4: V�rd och behandling under tv�ng Oj�mn anv�ndning av LVM �ver landet medf�r r�ttsos�kerhet f�r individen. Samsjukligas behov tillgodoses inte inom vare sig LVM- eller LPT-v�rd. Behandlingsinneh�llet brister �ven f�r andra grupper, t ex f�r personer med opiatmissbruk. Samspelet mellan tv�ngsv�rd och den efterf�ljande frivilliga v�rden fungerar d�ligt.

16. V�r internationella utblick � vem ansvarig? Delat ansvar f�r missbruks- och beroendev�rden mellan sj�lvst�ndiga huvudm�n �r ovanligt. Vanligast �r att ansvar och finansiering samlas hos en huvudman, men inom ramen f�r detta finns ofta en rik variation av utf�rare. Flertalet l�nder har definierat och organiserat omr�det som ett ansvar f�r sjukv�rdshuvudmannen. Gr�nsen g�r vid �social inclusion� som ligger under kommunens ansvar.

17. V�r internationella utblick � f�rekomst av tv�ng De flesta l�nder har n�gon form av tv�ngsv�rd med antingen straffr�ttslig eller civil (medicinsk eller social) reglering. Tv�ngsv�rdtiden varierar med syftet: fr�n akuta avgiftningar (kort v�rdtid) till rehabilitering (l�ng v�rdtid). Majoriteten av l�nderna har m�jligheter till medicinskt eller psykiatriskt tv�ng. V�ra nordiska grannl�nder har �ven m�jligheter till tv�ng inom det sociala regelverket, men till�mpar det inte alls eller i begr�nsad omfattning. Tv�ngsv�rd inom straffr�tten �kar och trenden �r att v�rd ges i st�llet f�r brottsp�f�ljd inom kriminalv�rden.

18. Tv� centrala fr�gor (= 3 och 4 ovan) pr�vas i Diskussionspromemorian: Den f�rsta g�ller kommunernas och landstingens framtida ansvar f�r missbruks- och beroendev�rden samt ansvarsf�rdelningen mellan de tv� huvudm�nnen Den andra g�ller tv�ngsv�rdens roll och funktion i v�rdkedjan f�r personer med missbruk eller beroende. D�rut�ver vill utredningen f� synpunkter p� v�r beskrivning av missbrukssituationen och missbrukets skadeverkningar i landet.

19. Vem g�r vad i framtiden? 

20. I v�rdkedjan kan fem centrala delar urskiljas: Uppt�ckt och tidig intervention Tillnyktringsverksamhet Abstinensv�rd Behandling och st�d Utredning, bed�mning, planering, uppf�ljning

21. Modell 1a Tydligare, delat ansvar Kommunernas och landstingens ansvar f�r de fem centrala delarna i v�rdkedjan (uppt�ckt och tidig intervention, tillnyktring, abstinensv�rd, behandling och st�d, samt utredning, bed�mning, planering och uppf�ljning) tydligg�rs genom lagstiftning. Ansvaret kan endera tydligg�ras genom till�gg i SoL och HSL eller genom inf�randet av en s�rskild missbrukslagstiftning.

22. Modell 1b V�rdgaranti f�r b�ttre tillg�nglighet till v�rd och st�d

23. Modell 2 Ansvaret samlas hos kommunen Ansvaret f�r de centrala funktionerna samlas hos kommunen. Landstingen beh�ller dock ett visst ansvar f�r abstinensv�rd. Huvudm�nnens ansvar regleras genom till�gg i SoL och HSL eller genom inf�randet av en s�rskild missbrukslagstiftning.

24. Modell 3 Ansvaret samlas hos landstinget Ansvaret f�r de centrala funktionerna i v�rdkedjan samlas hos landstinget. Kommunen bibeh�ller dock ansvaret f�r socialt st�d (social inclusion) i form av boende, syssels�ttning och f�rs�rjning). Huvudm�nnens ansvar regleras endera genom till�gg i SoL och HSL eller genom inf�randet av en s�rskild missbrukslagstiftning.

25. Beh�vs tv�ng i v�rden i framtiden?

26. Ytterligare ett problem idag �r gr�nssnittet LVM och LPT. Motiverar en helhetssyn vid utformning av ny �ordning� f�r anv�nda tv�ng 30-50 % av personerna som s�ker f�r missbruk eller beroende har psykisk sjukdom. 20-30 % av personer som s�ker v�rd f�r psykisk oh�lsa har missbruk eller beroende. Utredningens kartl�ggningar bekr�ftar h�g samsjuklighet mellan psykisk sjukdom och missbruk eller beroende. M�lgrupperna f�r LVM och LPT synes delvis vara �verlappande.

27. Modell 1 LVM f�r�ndras till inneh�ll och form, LPT of�r�ndrad LVM kvar i nuvarande form men med vissa justeringar f�r att st�rka individens st�llning. Specialindikation (skadeindikation) renodlas till endast individskydd. Individen f�r r�tt till kvalificerad utredning (inkl psykiatrisk bed�mning) och v�rdinneh�ll (t ex LARO). Socialn�mnden beslutar om utskrivning. R�tt till fortsatt frivillig v�rd f�rtydligas i SoL, LVM. LVM i �vrigt of�r�ndrad.

28. Modell 2 LVM reformeras i v�rdtid och form, LPT of�r�ndrad LVM reformeras s� att v�rdtid och v�rdform mer flexibel. H�gst fyra veckor i sluten v�rdform p� LVM-hem. Ans�kan hos l�nsr�tten om f�rl�ngning i sluten form eller �ppen tv�ngsv�rd. �ppen tv�ngsv�rd med s�rskilda f�reskrifter, t.ex. drogfrihet och delta i �ppenv�rdsinsatser. Samordnad v�rdplan av kommun och landsting. Tv�ngsv�rden (sluten och �ppen) f�r p�g� h�gst sex m�nader Socialn�mnden beslutar om utskrivning. Samma r�tt till kvalificerad utredning, v�rdinneh�ll och fortsatt frivillig v�rd som i Modell 1.

29. Modell 3 LVM upph�vs, LPT utvidgas Tv�ngsv�rd enligt LVM upph�r. Medicinsk indikation enligt LPT � allvarlig psykisk st�rning � utvidgas till att omfatta allvarliga former av beroende av psykoaktiva substanser eller akut missbruk som beh�ver h�vas. LPT g�ller i �vrigt med intagning, utskrivning, v�rd i �ppen form, tv�ngsv�rdtiden etc. Den frivilliga missbruksv�rden m�ste f�rst�rkas. Psykiatrin m�ste rustas att b�ttre m�ta behoven vid missbruk/beroende.

30. Det fortsatta arbetet i v�r/sommar Ol�mplig l�kemedelsanv�ndning och dopning V�rdens kvalitet, kompetens, certifiering Brukarinflytande, bem�tande, stigma Uppt�ckt, riskbruk, dolt missbruk Samsjuklighet Barn och andra n�rst�ende Kvinnor och m�n Skadebegr�nsande insatser Forskning och utveckling Omh�ndertagande enligt LOB Sekretess

31. Mer info: www.missbruksutredningen.seSynpunkter? Hans Wiklund, huvudsekreterare, fil.dr. Hans.Wiklund@social.ministry.se Mikael Sandlund, utredningssekreterare, psykiatriker,med.dr. Mikael.Sandlund@social.ministry.se Dina Jacobson, utredningssekreterare,jurist (deltid) Dina.Jacobson@social.ministry.se Lars Gr�nwall, utredningssekreterare, lagexpert Lars.Gronwall@social.ministry.se _____________________________________ S�rskilde utredaren Gerhard Larsson n�s p�: Gerhard.Larsson@primeminister.ministry.se

32. Fr�gor? Synpunkter! Missbruksutredningen (S2008:4) Socialdepartementet Vasagatan 8-10 103 33 Stockholm www.missbruksutredningen.se