CAT

1. CAT Iván C. Alarcón Residente de Anestesiología Fundación Universitaria Sánitas

2. Escenario • Pacientes adultos con enfermedad de cataratas programados para cirugía los cuales quieren explorar un método no invasivo de anestesia que mejore su control de dolor postoperatorio.

3. Pregunta de Investigación • ¿Es la anestesia tópica intraoperatoria mejor en el control de el dolor postoperatorio que la anestesia regional peribulbar o retrobulbar en cirugía de cataratas? • Pregunta Pico • Población: Adultos con diagnostico de cataratas • Intervención: Anestesia Tópica • Comparación: Anestesia Peribulbar y Retrobulbar • Desenlace: Control del dolor postoperatorio • Tipo de pregunta: Terapia • Mejor tipo de diseño: Experimento clínico, Meta análisis.

4. Estrategia de Búsqueda • Búsqueda con terminos MESH en pubmed y no MESH en mdconsult, sciencedirect. • “CataractExtraction” MESH • “TopicalAnesthesia” vs “Retrobulbaranesthesia” or “PeribulbarAnesthesia” • Resultado: 2 referencias de las cuales uno es un meta análisis • TopicalAnesthesia versus Regional AnesthesiaforCataractSurgery: A Meta- Analysis of Randomized Controlled Trials, Li-QuanZhao, MD, HuangZhu, MD, Pei-QuanZhao, MD, Qi-RongWu, MD, Yi-QianHu, MD , in press, online Feb 22, 2012, Ophtalmology

5. Descripción del Estúdio • Objetivo: Evaluar las posibles diferencias en los desenlaces clínicos de la anestesia tópica (AT) vs la anestesia regional : Anesthesiaretrobulbar (RBA) y anestesia peribulbar (PBA). • Población: Pacientes adultos con diagnostico de catarata • Intervención: Anestesia tópica vs retrobulbar/peribulbar • Desenlaces principales: • Score de dolor durante y luego de la cirugía. • Dificultades intraoperatorias • Movimiento ocular inadvertido • Necesidad intraoperatoria de administrar anestesia adicional • Preferencia del paciente

6. Análisis Crítico de la Literatura • ¿Son válidos los resultados? • La revisión abordo una pregunta clínica relevante? • Fueron los criterio de elegibilidad apropiados? • Are results likely to be similar across the range of patients included (eg, older and younger, sicker and less sick)? • Sí, pues el rango de pacientesincluido en el estudiotienecaracteristicassimilares en cuanto a sexo, edad entre los 65.5 y 79 en la media, todosteniandiagnostico de catarata. • Are results likely to be similar across the range of interventions or exposures studied (eg, higher dose, lower dose; test interpreted by expert or nonexpert)? • Si, los resultadosson proclives a sersimilarespues se utilizómedicaciónanestesica similar: lidocaina 2% hialuronidasaparatopica y lidocaina al 2% + bupivacaina 0.75% en los estudios, lasdosis no fueronexpuestas en el meta análisis. • Are results likely to be similar across the range of ways the outcome was measure (eg, shorter or longer follow-up)? • No, los resultados en dolor quesiempre son subjetivosfueronmedidosdiferentes en variosestudios, algunos con escalaanálogavisual, otros de 0 a 4 y otros con presencia o no presencia de dolor. • Did it turn out that results were indeed similar across the range of patients, interventions,andoutcomes (ie, studies all showed similar results)? • Si, los resultados e intervenciones de los estudioscomparadosfueronsimilares entre lasrevisionessistemáticasincluidas

7. Análisis Crítico de la Literatura • Was the Search for Relevant Studies Detailed and Exhaustive? • Sí, la búsqueda fue detallada pues se utilizaron términos específicos para la búsqueda, fue parcialmente exhaustiva pues incluyeron literatura encontrada por vía computarizada y manual pero no la gris. • Were the Primary Studies of High Methodologic Quality? • Sí, los estudiosincluidosfueronevaluados con la escala de jadad y tienen scores >3. • Were Selection and Assessments of Studies Reproducible? • Sí, el métodofueexplicado en sutotalidad y fuerealizadopor dos evaluadores de forma independiente • Método: Two reviewers (L-QZ and HZ) independently searched the PubMed, EMBASE, and Cochrane Controlled Trials Register databases for publications up to July 6, 2010. • terms: topicalanesthesia or drop anesthesia, retrobulbar anesthesia or block,peribulbaranesthesia or block, regional or local anesthesia or block, periocularorperiocularanesthesia, cataractsurgery, cataractextraction, and phacoemulsification.

8. Análisis Crítico de la Literatura • WHAT ARE THE RESULTS? • Were the Results Similar From Study to Study? • Evaluating Variability in Study Results • Visual evaluation of variability • How similar are the point estimates? • Puedo evaluar que los resultados para dolor postoperatorio son heterogéneos • To what extent do the confidence intervals overlap? • Sí, los resultados de los estudios se sobrelapan • Statisticaltestsevaluatingvariability • Yes-or-no tests for heterogeneity that generate a P value • AT vs RBA chi2=16,95 P:<0,0002, AT vs PBA test heterogenicidad no aplicable 1 estudio. • Total: Chi2=18.79 p:<0,0003 • I2 test that quantifies the variability explained by between-study differences in results • AT vs RBA I2=88,2%, AT vs PBA no aplica • Total : I2=84%

9. Análisis Crítico de la Literatura What Are the Overall Results of the Review? • Dolor post operatorio (variables de escala no dicotómica) • AT vs RBA • SMD IC 95% 0,83 (0.07 , 1.58) • TA vs PBA • SMD IC 95% 0,37 (0.14 , 0.60) • Total • TA vs RBA/PBA • SMD 0.67 IC 95% (0.20 , 1.13) • La anestesia tipo RBA/PBA tienen mejor control de dolor que la anestesia tópica, su efecto es moderado y su intervalo de confianza con un valor del 95% es estadísticamente significativo. • Dolor post operatorio (variables de escaladicotómica) • No estudios: 2 • Tasa cruda • TA: 38/103 • RBA/PBA : 16/102 • Tasa Diferencia: • IC 95% 3,41 (1.76-6.60) • P: <0,0003 • La anestesia tipo RBA/PBA tienen menor ocurrencia de dolor que la TA • Los pacientes sometidos a cirugía de cataratas con anestesia tópica tienen 3.41 veces mas riesgo de presentar dolor que los pacientes con anestesia regional tipo retrobulbar o peribulbar y el intervalo de confianza con un valor del 95% es estadísticamente significativo

10. Análisis Crítico de la Literatura • How Precise Were the Results? • Considero que para los intervalos de confianza • TA vs RBA/PBA • SMD 0.67 IC 95% (0.20 , 1.13) Y • Tasa Diferencia: • IC 95% 3,41 (1.76-6.60) Son precisaspuessusrangos son cortos.

11. Análisis Crítico de la Literatura • HOW CAN I APPLY THE RESULTS TO PATIENT CARE? • Were All Patient-Important Outcomes Considered? • Sí, las variables de importancia en el estudiofueronevaluadas, consideroque la predisposición basal de la evaluación del dolor es un factor importante a considerar.

12. Análisis Crítico de la Literatura • Are Any Postulated Subgroup Effects Credible? • Did the hypothesis precede rather than follow the analysis? • Sí,lahipotesis de la comparaciónprecedió el análisis. • Is the subgroup difference suggested by comparisons within rather than betweenstudies? • Sí, las comparaciones están propuestas desde los estudios primarios mas que en la comparación entre los estudios. • Is the subgroup difference consistent across studies? • Sí, la comparación de los subgruposesequiparable entre los estudios. • Was the subgroup difference statistically significant? • Sí, en los resultados se puedeapreciarqueexisteunadiferenciaestadisticamentesignificativa en la variable estudiada entre los subgrupos. • Does external evidence support the hypothesized subgroup difference? • Sí, La literatura y lastecnicas a la luz de lo que se conoceapoyanque la anestesia regional sea unamejoralternativapara control de dolor intra/perioperatorio.

13. Análisis Crítico de la Literatura • What Is the Overall Quality of the Evidence? • Es adecuada para la revisión pues tiene las siguientes características • Ofrece evidencia directa que responde a las variables en estudio • Precisión en los intervalos de confianza • Resultados consistentes • Carece de sesgos de publicación • Buen diseño global e implementación, como se nombro anteriormente las escalas de dolor evaluadas no son las mismas.

14. Análisis Crítico de la Literatura • Are the Benefits Worth the Costs and Potential Risks? • La TA NO ofreceunamejoralternativaconsiderando el control del dolor, pero no aumenta la morbilidad , disminuye los riesgosporpunción y suscomplicaciones.

15. Conclusión • En el contexto de pacientes adultos con diagnostico de catarata, con lo valorado en el estudio que evalúa diversos tipos de escalas que además en dolor agrega un alto sentido de subjetividad y a la luz de los pocos estudios disponibles meta analizados en el tema, que en este caso se demostró que la TA no ofrece igual control de dolor postoperatorio que la APB/ARB no podría recomendar el uso de TA en cirugía de cataratas. • Solamente es posible en casos particulares en los cuales las preferencias del paciente, su contexto particular, su educación del dolor y las comorbilidades del uso de TA en cirugía de catarata permitan en un grupo interdisciplinario evaluar dicha posibilidad. • Vale la pena considerar la evaluación o realización de futuros estudios para este tema que tiene un alto impacto por la alta prevalencia de catarata con escalas similares que permitan una menor subjetividad en la evaluación.