Acidente vascular cerebral

1. Acidente vascular cerebral

2. Avc • Ocorre quando o suprimento de sangue em uma área do cérebro se interrompe ou quando 1 vaso sangüíneo se rompe, derramando sangue nos espaços que rodeiam as células cerebrais.

3. Introdução e epidemiologia • Emergência médica • Doença neurológica de > prevalência • Alto custo individual e social • 3ª causa de morte em países desenvolvidos e a 1ª de incapacidade em todo o mundo • No Brasil é a principal causa de morte em pessoas com mais de 40 anos

4. Estimativas: • A cada 5 segundos 1 pessoa sofre 1 AVC no mundo e a cada 2 minutos 1 pessoa é acometida no Brasil. • Das pessoas acometidas cerca de 20% a 30% sofrem perda gradual da cognição e atingem a demência em 1 ano.

5. Acidente vascular cerebral isquêmico • Acontece como conseqüência de uma redução crítica do débito sangüíneo devido à oclusão parcial ou total de uma artéria cerebral • Aproximadamente 80% dos casos de AVC • A doença cerebrovascular isquêmica é dividida em 2 amplas categorias: Trombótica e embólica

6. AVCi trombótico X AVCi embólico • Os AVCi trombóticos são prenunciados, em 50 a 60% dos pacientes, por sintomas transitórios, por AIT ou por AVC mínimo que leva a um episódio mais devastador • Os AVCi embólicos costumam ocorrer de forma repentina,podendo tb apresentar-se com sintomas flutuantes,incertos

7. Ataque Isquêmico Transitório (AIT) • Definido como déficit neurológico focal de etiologia isquêmica com regressão completa em < de 24 horas (porém sabe-se que os AIT do sistema carotídeo duram em média 14 minutos e os do sistema vertebrobasilar 8 minutos) • São freqüentemente múltiplos • Daqueles que os sintomas persistem por mais de 1 hora, apenas 14% regride em 24 horas.

8. Síndrome de AIT • Existem 3 tipos: 1.AIT de baixo fluxo em grande vaso: Geralmente breves(minutos a algumas horas), esteriotipados e recidivantes . Com freqüência associados à lesão aterosclerótica estenótica importante na origem da a. carótida interna ou na sua porção intracraniana. Outros locais:tronco da a. cerebral média ou na junção das artérias vertebral e basilar,etc.

9. Síndrome de AIT 2)AIT embólicos: Episódios bem definidos, em geral,únicos, mais prolongados(horas),de sintomas neurológicos focais. Êmbolos originados de a. extracraniana ou do coração.

10. Tipos de AIT 3)AIT lacunares ou de vasos perfurantes: Pequenos focos de isquêmia_lipo-hialinólise, por hipertensão ou tb por ateromatose de sua origem nos vasos perfurantes oriundos do tronco da a. cerebral média, da a. vertebral basilar, ou do círculo de Willis .

11. Síndrome de AVCi • Sintomas, sinais e gravidade dependem do local afetado,extensão da lesão e possibilidade de estabelecimento de fluxo colateral. • Classificação do AVCi segundo mecanismo e freqüência dos diferentes tipos: (próximo slide) • Trombose por aterosclerose é a principal causa.

13. Fatores de risco AVCi • Modificáveis: HAS, diabetes, tabagismo, dislipidemia, abuso de álcool, obesidade, sedentarismo, drogas ilícitas,doenças cardiovasculares sem tratamento adequado,aterosclerose de a.carótida, anticoncepcionais orais, arritmias, etc Não modificáveis: idade, sexo, raça, fatores genéticos específicos e outros. AIT x AVC

14. Diagnóstico AVCi • Inclui avaliação clínica, neurológica, e por imagem • Critérios clínicos importantes: fatores de risco do pct, história prévia de AIT, curso temporal do déficit, sintomas acompanhantes e o resultado do exame neurológico. • TC ou RM

15. Quadro clínico • A avaliação inicial do paciente deve incluir: anamnese completa, exame físico geral e neurológico, com o intuito de identificar fat. de risco e etiologias potenciais • O exame neurológico na sala de emergência, prioridades: • Nível de consciência • Localização • Gravidade

16. Avaliação neurológica no paciente com suspeita de AVC

17. Padrões de anormalidades neurológicas em pcts com AVCi

19. Exames complementares • TC de crânio é o exame de escolha Disponibilidade, rapidez e baixo custo. Boa sensibilidade na detecção de hemorragia aguda e no diag de outras doenças importantes para o diagnóstico diferencial do AVCi, entre elas: hematomas, tumor e abscesso. Em pcts candidatos à trombólise, a TC deve ser realizada o + rápido possível.Nesses pcts, além de confirmar o diag de AVCi, a TC também é fundamental como critério para trombólise.

20. AVCH Trauma craniocervical Meningite/encefalite Encefalopatia hipertensiva Processo expansivo ic (tumor, abscesso, hematoma) Crises convulsivas c/ paralisia persistente (paralisia de Todd) Enxaqueca c/ sinais neurológicos persistentes Anormalidades metabólicas: Hiperglicemia/ coma hiperosmolar Hipoglicemia Encefalopatia anóxica pós-parada cardíaca Abuso de drogas Doença desmielinizante Esclerose múltipla Encefalomielite difusa aguda Diagnóstico Diferencialdo AVCi

21. Tratamento- suporte • O tto do AVCi inclui intervenções de suporte e terapia específica Medidas gerais ABC da ressuscitação,incluindo cuidados de suporte prolongado à vida, é aplicável a todos os pacientes com AVC.

22. Cuidados de suporte geral

24. Tratamento do AVCi na fase aguda • Tem o obj de limitar a prgressão da oclusão trombo-embólica, tratar possíveis complicações clínicas e neurológicas, evitando tb a recorrência do AVCi • Avaliação e intervenção precoces podem diminuir a morbimortalidade • Tempo é fator essencial -Pd limitar benefícios terapêuticos -Progressão da gravidade

25. Manejo da Hipertensão Arterial na Fase Aguda do AVCi • Níveis pressóricos elevados nesta fase do AVCi ocorrem em cerca de 50 a 70% dos casos,e há 1 tendência de redução espontânea aos níveis anteriores em 1 a 2 dias • Tal elevação nesta fase pd estar relacionada ao estresse da doença, dor, bexigoma, rta fisiológica à hipóxia ou à hipertensão ic.Em mts casos,a eliminação desses fatores é suficiente p/ p controle da PA • Redução abrupta da PA • Pcts c/ estenose significativa de vasos cranianos, a hipoperfusão de territórios distais à estenose é o mecanismo do AVCi em 40% dos casos(infarto hemodinâmico).

26. Quando tratar hipertensão arterial na fase aguda do AVCi?

27. Drogas de escolha para tratamento da hipertensão arterial na fase aguda do AVCi • Ação curta e manejo fácil-reduzir os riscos de hipotensão acentuada, abrupta ou duradoura. • Betabloqueadores e/ou nitroprussiato de sódio são as drogas recomendadas • Bloqueadores dos canais de cálcio em uso sublingual não é indicado

28. Tto anti-hipertensivo de emergência no AVCi em pctes NÃO candidatos à trombólise

29. Tratamento específico na fase aguda do AVCi -Drogas trombolíticas e agentes antitrombóticos (antiagregantes e anticoagulantes).

30. Tratamento específico • Trombolítico Ativador do plasminogênio tecidual (rt-PA): -Melhora a evolução dos pcts com AVC -Os tratados dentro das primeiras 3 horas: -Cerca de 30% a mais de chance de ter uma boa evolução neurológica, definida como capacidade funcional suficiente para retomar as atividades prévias. -Indicado para pcts com menos de 3h de instalação dos sintomas = janela terapêutica curta = necessidade de avaliação rápida e eficiente

31. Tratamento específico • O uso de trombolíticos, em algumas situações, pode não trazer benefícios e expor o pct a riscos desnecessários de hemorragia ic e sistêmica,logo,o pct deve ser transferido p/ 1 local onde haja 1 equipe treinada em doença cerebrovascular

32. Medidas diagnósticas que devem ser adotadas em candidatos à trombólise

33. Os critérios de exclusão p/ o uso de trombolítico no AVCi são numerosos (próximo slide )

34. Critérios de exclusão para trombólise em AVCi • Clínicos: 1.HAS :PAS>185 ou PAD>110mmHg 2.Sangramento interno nos últimos 21 dias 3.Diátese hemorrágica: plaquetas< 100.000 4.Nos últimos 3 meses: cirurgia ic ou raquimedular, TCE grave e AVC 5.Nas últimas 3 semanas: cirurgia de grande porte, trauma sério,IAM

35. Critérios de exclusão para trombólise em AVCi 6.Glicemia anormal( <50 ou > 400) 7.Punção arterial recente em local não compressível 8.Punção lombar nos últimos 7 dias 9.Antecedentes de hemorragia ic, malformação vascular ou aneurisma ic

36. Critérios de exclusão para trombólise em AVCi • Neurológicos 1.Suspeita clínica de hemorragia meníngea com cefaléia intensa e súbita, rigidez de nuca, alteração mental mesmo com TC nornal 2.Déficit melhorando rapidamente 3.Tempo de instalação incerto

37. Critérios de exclusão para trombólise em AVCi 4.Crise convulsiva no evento atual 5.Idade: <18 . >85 Avaliar risco/benefício 6.Considerar não tratar: Muito graves(NIHSS>22) Déficit neurológico mt discreto(NIHSS<4)

38. Critérios de esxclusão para trombólise em AVCi • Neuroimagem 1.Hemorragia ic 2.Considerar não tratar: Infarto extenso, acometendo > de 1/3 da artéria cerebral média

39. Relação risco/benefício deve ser cuidadosamente estudada em cada caso. • Conhecimento dos fatores de risco p/ hemorragia é fundamental p/ a indicação da trombólise • Cuidados intensivos são recomendados nas primeiras 24h após a trombólise • Qualquer piora neurológica deve levar à suspeita de hemorragia ic • HAS aumenta a chance de hemorragia ic após a trombólise no AVC (PA < 180/105)

40. Tratamento da HAS na fase aguda do AVC em pcts tratados com trombolíticos

41. Trombólise no AVC: Perspectivas -Desafios p/ o tto trombolítico do AVC são: Redução do tempo de tto e seleção dos pcts -Novas técnicas de neuroimagem: Perfusão por TC e por RM,RM de difusão e outras -Trombólise intra-arterial: Ainda em investigação Vantagens = < atividade trombolítca sistêmica e possibilidade de titulação da dose do trombolítico

42. Trombólise no AVC • Ácido acetilsalicílico Beneficio discreto,mas significativo com seu uso iniciado nas primeiras 48h(estudos randomizados) Todos pctes com AVCi devem receber mais breve possível AAS, desde que não sejam candidatos à trombólise e não estejam usando anticoagulantes.

43. Heparina Uso de heparina(anticoagulação plena) na fase aguda do AVCi é assunto controverso Existem evidências de que possa rer útil em alguns subgrupos: aterosclerose documentada nos grandes vasos cranianos e sintomas flutuantes, e embolia cardiogênica, visando evitar a progressão da estenose e/ou reduzir a chance de embolia artéria-a-artéria Há evidências de que a heparina em dose plena pode aumentar o risco de transformação hemorrágica sintomática

44. O uso de heparina SC em baixas doses (5000UI 2 x ao dia) mostrou ser segura na fase aguda do AVCi, reduzindo eventos tromboembolíticos e tem sido recomendado como profilaxia de embolia pulmonar em pcts imobilizados por AVC

45. Complicações -Edema e hipertensão ic Morte na 1ª semana geralmente é causada por edema e hipertensão ic Apenas 10% desenvolve edema clinicamente importante Pico do edema entre 3º e 5º dia -Craniotomia: Promissora em reduzir a mortalidade e melhorar a recuperção funcional em pcts com infarto extenso

46. Complicações -A freqüência das crises epilépticas na fase aguda do AVCi é baixa,90% delas aparece logo no 1º dia do AVC -Transformação hemorrágica é freqüente após o AVCi,geralmente assintomática . Quando sintomática é 1 complicação grave,com alta mortalidade e piora funcional. Em AVCi extenso a transformação em hemorrágico tem letalidade de 50% Os anticoagulantes e trombolíticos aumentam a chance de transformação hemorrágica sintomática

47. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA • 10% dos AVCs; 50% das mortes. • Ocorre mais em negros • Pico de incidência ocorre entre 35 e 54 anos. • HAS é a causa mais freqüente de HIP. • Quando o paciente não apresenta história de HAS, pensar em outras causas de HIP é mandatório.

48. Principais causas de acidente vascular hemorrágico • Transformação hemorrágica no AVC isquêmico • Trauma • Tumores • Malformação arteriovenosa • HIP associada a HAS • Angiopatia amilóide • Doença hematológica e reumatológica • Agentes anticoagulantes e fibrinolíticos • Angioma cavernoso e aneurisma sacular

49. Hemorragia Intraparenquimatosa Hipertensiva (HIP-H) • FISIOPATOLOGIA • HISTÓRIA NATURAL • QUADRO CLÍNICO • FATORES DE PIOR PROGNÓSTICO • População negra • Idosos • Escala de Glasgow < 11 • Sangramento intraventricular, especialmente se acompanhado por hidrocefalia • Hematomas supratentoriais > 19 cm ou cerebelares > 3 cn • Intervenções cirúrgicas tardias (após 7 horas)

50. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS • TRATAMENTO DE SUPORTE • Evitar lesões secundárias • Controle da hipertensão arterial • TRATAMENTO DA DIÁTESE HEMORRÁGICA • CONTROLE DA PIC • Indicações: • Auxiliar na indicação cirúrgica • Hematomas extensos • Sinais de hipertensão intracraniana • Inundação ventricular • Hematoams associados a comprometimento do nível de consciência.