Đánh gía chấn thương bụng tại khoa cấp cứu

1. Đánh gía chấn thương bụng tại khoa cấp cứu Debbie Washke, MD Department of Emergency Medicine Loma Linda University Medical Center

2. Thương tổn và chấn thương bụng • Thương tổn do chấn thương chiếm 10% số tử vong trên toàn thế giới • Chấn thương được coi là nguyên nhân đứng đầu gây tử vong trong lứa tuổi từ 1-44 • Tần suất đỉnh từ 14-30 • Một phần mười các ca tử vong do chấn thương là do các thương tổn vùng bụng

3. Cơ chế trong chấn thương bụng kín ( Blunt Abdominal chấn thương = BAT ) • Sự đè nén • Do bị đánh trực tiếp hay bị đè nén vào một vật cố định • Thường gây ra các vết rách và máu tụ dưới bao của các tạng đặc • Ít gặp hơn, gia tăng tạm thời áp suất trong lòng ống và gây vỡ các tạng rỗng • Sự giảm tốc • Kéo căng hay trượt theo chiều dọc giữa một bộ phận cố định và một bộ phận di động • Rách gan dọc theo dây chằng tròn, tổn thương nội ạc, rách mạc treo

4. Chấn thương bụng kín ở khoa cấp cứu • Vai trò của bác sĩ ở khoa cấp cứu • Đánh giá ban đầu • Cơ chế • Khó khăn trong xác định chẩn đoán • Hồi sức • Chuyển bệnh • Các chỉ định chuyển bệnh phòng mổ • Các nghiên cứu dựa vào • FAST (Focussed Assessment Sonography cho chấn thương) • CT • DPL (Diagnostic peritoneal lavage)

5. Đánh giá ban đầu • Đánh giá và hồi sức được thực hiện đồng thời ngay từ đầu. • Có thể không hỏi được bệnh sử chi tiết • Từ gợi nhớ : AMPLE • Dị ứng - Allergies • Thuốc - Medications • Tiền sử nội khoa - Past medical history • Thời điểm uống thuốc lần cuối- Last intake • Biến cố dẫn đến tình trạng hiện tại- Events leading to presentation

6. Đánh giá ban đầu : Mô tả cơ chế • Tiên đoán các yếu tố gây thương tổn và giúp tránh sai sót • Kiểu va chạm (trực diện, bên hông, vượt xe, tông từ sau, xe lăn nhào ) và tốc độ • Mức độ hư hỏng xe và thời gian phải phá xe để giải phóng bệnh nhân (nếu có ) • Nạn nhân có bị văng ra khỏi xe ? Tử vong của hành khánh đi cùng ? • Các kiểu cố định • Nạn nhân có uống rựơu hay dùng thuốc

7. Đánh giá ban đầu : Bệnh sử • AMPLE • Cơ chế theo người qua đường, nhân viên cứu hộ • Bệnh nhân hạ huyết áp ngòai BV có nguy cơ cao bị tổn thương có ý nghĩa trong ổ bụng ( ngay cả khi huyếp áp đã trở về bình thường khi đến khoa cấp cứu )

8. Đánh giá ban đầu : Khám lâm sàng • Tiếp tục hồi sức khi đã khám xong • Đường thở , chú ý cột sống cổ • Hô hấp • Tuần hoàn • Cố định • Bộc lộ thêm những vùng tổn thương • Đánh giá bệnh nhân một cách toàn thể

9. Khám lâm sàng : Đánh giá lại • Lần khám đầu tiên trong chấn thương bụng kín thường khó khăn và không đáng tin • Powell et al : Khám lâm sàng đơn thuần chỉ đạt độ chính xác 65% để nhận định có hay không có máu trong ổ phúc mạc • Các dấu hiệu và triệu chứng đáng tin cậy nhất : • Đau, đau khi sờ, xuất huyết tiêu hóa , dấu kích thích phúc mạc • Rất khó đánh giá nếu bệnh nhân có thêm vấn đề về thần kinh • Thương tổn đầu, tủy sống • Có dùng các chất gây nghiện

10. Khám bụng • Nhìn , sờ , gỏ, nghe • Nhìn : Các vết trầy sướt, dập , rác, dấu hằn của đai an toàn • Grey Turner, Kehr, Balance và Cullen • Nghe :khám chi tiết được khuyến cáo bởi ATLS ( áp dụng còn bàn cãi trong bối cảnh chấn thương ) • Gỏ : dấu hiệu mơ hồ của viêm phúc mạc ; gỏ vang khi dạ dày dãn to hay có hơi tự do , gỏ đục khi có máu trong phúc mạc • Sờ : đau khi sờ nông, ấn sâu hay khi buông tay Dấu gồng cứng không tự ý

11. Bổ sung cho khám bụng • Khi có khả năng tổn thương vùng chậu • Tìm tổn thương hệ niệu , các máu tụ vùng chậu và sau phúc mạc • Thăm trực tràng để xác định xem có xuất huyết (còn bàn cãi) • Đặt ống mũi dạ dày để làm xẹp dạ dày và ổ bụng • Đặt sonde Foley sau khi đánh gía tổn thương hệ niệu dục

12. Các xét nghiệm cận lâm sàng • Thường được khuyến cáo : • Đường huyết • Công thức máu • Sinh hóa • Amylase • Tổng phân tích nước tiểu • XN Đông máu • Nhóm máu- Phản ứng chéo • Rượu trong máu , thử thai và các chất gây nghiện

13. Công thức máu Hgb và Hct bình thường không loại trừ xuất huyết có ý nghĩa Giảm chậm sau xuất huyết cấp Tình trạng không ổn định huyết động đáng tin cậy hơn khi đánh giá thể tích máu và yêu cầu ruyền máu trong bối cảnh chấn thương Truyền tiểu cầu khi có giảm tiểu cầu nặng (<50,000/ml) và xuất huyết đang tiến triển Đếm bạch cầu : không đặc hiệu Tăng phóng thích BC đa nhân từ tủy do phản ứng sinh lý

14. Xét nghiệm sinh hóa máu • Gần đây, giá trị của các XN sinh hóa thường quy đang được nghi vấn • Hầu hết các nạn nhân chấn thưong dưới 40t ,ít khả năng uống thuốc làm thay đổi điện giải • Quan trọng là phải nhận ra những tình trạng nội khoa có đóng vai trò trong một tỷ lệ nhỏ của chấn thương • Đường huyết nhanh tại giường nên làm ở những bệnh nhân chấn thương có kèm rối loạn tri giác

15. Xét nghiệm chức năng gan • Chức năng gan có thể hữu ích nhưng thường là thứ phát do một bệnh gan khác • Nghiện rượu • Gan nhiễm mỡ • Một nghiên cứu cho thấy ALT hay AST > 130 U tương ứng với thương tổn gan có ý nghĩa • Bilirubin : không phải là chỉ số đặc hiệu cho tổn thương gan

16. Amylase • Còn bàn cãi trong bối cảnh chấn thương bụng kín • Amylase lúc đầu không nhạy, cũng khôg đặc hiệu cho tổn thương tụy • Tuy nhiên, Amylase tăng bất thường 3-6 giờ sau đó có độ chính xác lớn hơn .

17. Phân tích nước tiểu • Các chỉ định bao gồm : • Chấn thương rõ ràng ở vùng bụng và/hoặc hông • Tiểu máu đại thể • Cơ chế giảm tốc • Tiểu máu đại thể là chỉ định chụp hệ niệu cản quang tĩnh mạch hay CT với cản quang • Thử thai nuớc tiểu đối với phụ nữ trong tuổi sinh sản

18. Xét nghiệm đông máu • Vấn đề hiệu quả/chi phí của PT và PTT thường quy còn chưa rõ ràng • Nên làm ở các bệnh nhân : • Tạng chảy máu • Rối loạn tổng hợp yếu tố đông máu • Đang dùng chống đông

19. Nhóm máu, phản ứng chéo • Định nhóm máu ở tất cả bệnh nhân nghi ngờ có tổn thương do chấn thương bụng kín • Làm phản ứng chéo ban đầu ít nhất trên 4 đơn vị nếu • Có bằng chứng rõ ràng tổn thương ổ bụng • Và/hoặc mất ổn định huyết động • Khi chưa có phản ứng chéo : dùng máu O – nhóm máu đặc hiệu • Chỉ định truyền máu tức thời : Tình trạng huyết động không ổn dù đã truyền 2l dịch ( nguời lớn )

20. Chẩn đoán hỗ trợ • X quang không chuẩn bị • Siêu âm ( FAST) • CT • Rửa ổ bụng chẩn đoán (DPL)

21. X quang • Có độ ưu tiên thấp vì giá trị hạn chế, có thể cho thấy vài dấu hiệu quan trọng • X quang phổi giúp chẩn đoán một số tổn thương bụng như vỡ cơ hoành, thủng tạng rỗng • X quang chậu hay ngực cho thấy gãy cột sống lưng hay ngực • Gãy ngang thân đốt sống kèm với khả năng rất cao của các tỗn thương ruột

22. Siêu âm FAST (Focused assessment with sonography cho chấn thương) • Siêu âm được dùng đánh giá tổn thương bụng trong chấn thương kín từ những năm 70 • Siêu âm tại giường : nhanh, cơ động, không xâm lấn • Xác định dương tính nếu tìm thấy dịch ở 1 trong 4 cửa sổ siêu âm ( Được coi là không xác định nếu có một của sổ không được đánh giá đầy đủ )

23. FAST • Giả định là mọi tổn thương bụng có ý nghĩa lâm sàng đều kèm với xuất huyết phúc mạc . • Trong thực tế, việc phát hiện dịch tự do còn dựa trên nhiều yếu tố • Tạng cơ thể, nơi tổn thương, máu bị đông, tư thế bệnh nhân và số lượng dịch • Lượng dịch tối thiểu có thể phát hiện được : • Vẫn còn là một đề tài được quan tâm • Mức thấp nhất được xác định bằng siêu âm ở một số nghiên cứu là 30-70 ml • Trong thực tế, đối với hầu hết người thực hiện, chẩn đoán có thể được xác định khi có ít hơn 250 ml dịch trong phúc mạc

24. 4 cửa sổ siêu âm • Màng tim • Quanh gan • Quanh lách • Vùng chậu

25. FAST: Độ chính xác • Nhận diện máu trong phúc mạc trong chấn thương bụng kín • Độ nhạy 76-90% • Độ đặc hiệu 95-100% • Độ nhạy tăng nếu tình trạng xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng • Rozycki et al : Siêu âm là hình thức chẩn đoán nhạy và đặc hiệu nhất khi đánh giá bệnh nhân tụt huyết áp sau chấn thương bụng kín

26. FAST: Ưu điểm và hạn chế • Ưu điểm • Nhanh (~ 2 phút ) • Cơ động • Chi phí thấp • Kỹ thuật đơn giản, dễ huấn luyện ( nghiên cứu cho thấy có khả năng làm tốt sau 30 lần thực tập) • Có thể lập lại nhiều lần • Hạn chế • Thường không nhận diện được nguồn chảy máu • Không nhận diện được các tổn thương không gây hảy máu phúc mạc • Hạn chế đối với số lượng dịch cần để chẩn đoán (<250 mL) • Không chẩn đoán được tổn thương ruột và mạc treo • Khó đánh giá được khoang sau phúc mạc • Hiệu quả hạn chế trên bệnh nhân béo phì

27. Rửa ổ bụng chẩn đoán • Có độ nhạy 98% đối với xuất huyết ổ phúc mạc ( ATLS) • Phương pháp hở hay kín (Seldinger) , thường dưới rốn . • Làm trên rốn nếu bệnh nhân có thai hay bị gãy xương chậu • Hút ra dịch máu , dịch thức ăn , dịch mật trên bệnh nhân không ổn dịnh huyết động : Có chỉ định phẫu thuật

28. Thực hiện DPL • Phương pháp hở, nữa hở và kín • Thường thực hiện hở nếu có chống chỉ định tương đối

29. Mức độ nhanh trong chẩn đoán • Kết quả DPL dương tính nếu hút ra dịch máu hay dịch tiêu hóa . • Gửi mẫu dịch đi xét nghiệm nếu không thấy rõ bản chất của dịch như trên . • Dịch dương tính nếu khi để chảy ra tự nhiên có >= 100,000 RBC/mL, > 500 WBC/mL, amylase cao, có dịch mật, có vi khuẩn , có cặn rau hay dịch nước tiểu • Nếu phải gửi bệnh phẩm đi xét nghiệm : làm chậm trễ quá trình chẩn đoán

30. DPL: Ưu điểm và hạn chế • Hạn chế • Xâm lấn • Khó thực hiện ở một vài nhóm người (Chống chỉ định tương đối) • Tốn thời gian nếu như dịch rút ra không rõ ràng • Dịch rửa có thể làm ảnh hưởng đến các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh sau này • Có thể dẫn đến tỷ lệ cao hơn của mổ bụng thăm dò ( Bain et al cho rằng có thể cao đến 36%) • Ưu điểm • Cho kết quả nhanh nếu có máu > 10ml hay nếu có dịch tiêu hóa rõ ràng • Nhạy hơn CT hay US trong chẩn đoán thủng tạng rỗng ( Hoff et al )

31. Vai trò của DPL Theo nhiều tác giả thì DPL đã lỗi thời • FAST đã thay thế DPL với vai trò là phương pháp thăm dò được lựa chọn ở các bệnh nhân có huyết động không ổn định DPL chỉ giữ vai trò thăm dò hỗ trợ, đứng hàng thứ nhì sau FAST • Nếu có dịch, DPL giúp xác định loại dịch và nguồn gốc của nó – nhưng cũng không biết được vị trí chính xác

32. CT vùng bụng và chậu • CT giữ vai trò chẩn đoán tiêu chuẩn trong chẩn đoán thương tổn các tạng đặc • Không như FAST và DPL, CT có khả năng định vị nguồn chảy máu • Cho hình ảnh rõ ràng của tụy, tá tràng và hệ niệu dục – Cũng giúp ước lượng số lượng máu có trong khoang ổ bụng

33. CT: Thế mạnh và hạn chế • Thế mạnh • Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán tạng đặc • Có thể xác định nguồn chảy máu • Phát hiện những tổn thương sau phúc mạc mà FAST hay DPL có thể bỏ qua • Phát hiện các tổn thương đi kèm ( gãy xương và vùngchậu) • Hạn chế • Mất thời gian và thường phải chuyển đi khỏi khoa cấp cứu • Ở bệnh nhân không ổn định, “cái chết bắt đầu bằng chỉ định chụp CT “ • Độ nhạy vừa phải trong chẩn đoán tổn thương cơ hoành, tạng rõng và tụy • Khá đắt tiền • Cần thuốc cản quang, đôi khi dẫn đến các tác dụng phụ

34. FAST có thay thế được CT? Chỉ trong vài hoàn cảnh đặc biệt : • Bệnh nhân không ổn định, FAST(+)  OR • Bệnh nhân không ổn định, chấn thương nhẹ, FAST (-) -> theo dõi tiếp và lập lại FAST

35. Phác đồ của EAST : Không ổn địnhEAST : The Eastern Association cho the Surgery of chấn thương

36. Phác đồ của EAST : Ổn định

37. CT: Các hướng dẫn của EAST Khuyến cáo EAST mức độ 1 (2001): • CT được khuyến cáo cho đánh giá các bệnh nhân ổn định về mặt huyết học với những triệu chứng gợi ý trên lâm sàng, có biểu hiện tổn thương hệ thần kinh đi kèm hay có nhiều tổn thương ngoài bụng • CT là phương thức chẩn đoán được lựa chọn cho các bệnh nhân có tổn thương tạng đặc nhưng được điều trị bảo tồn, không phẫu thuật

38. Các tổn thương tạng đặc • Lách • Gan • Tụy

39. Tổn thương tụy • Cơ quan hay bị tổn thương nhất • Xảy ra trong 25% các ca có tổn thương bụng kín • Các triệu chứng và dấu hiệu thường mơ hồ • Gãy các xương sườn thấp bên trái • Điều trị không phẫu thuật cho các bệnh nhân ổn định về huyết động • Chức năng miễn dịch giúp cho việc giữ lại lách hơn là phẫu thuật cắt lách

40. Tổn thương lách • Điều trị không phẫu thuật được áp dụng trong 60-80% • 85-94% thành công • 2/3 số thất bại có diễn tiến trong 24 giờ đầu • Tỷ lệ giữ được lách giảm theo mức độ tổn thương • Độ tổn thương không có giá trị tiên đoán bệnh nhân nào sẽ thất bại • Khoảng 10% sẽ bị nặng lên khi được điều trị như bệnh nhân ngoại trú

41. Tổn thương gan • Gan có vị trí tương đối cố định • Nghi ngờ khhi có tổn thương thấp ở lồng ngực bên phải ,khhi có gãy xương sườn 7-10 • Cơ quan thường bị tổn thương thứ hai • Có trong 15-20% những bệnh nhân có tổn thương bụng kín • Do lái xe và đánh nhau(không nhất thiết cùng lúc ) • Dẫn đến 50% số tử vong • Điều trị không phẫu thuật áp dụng cho các bệnh nhân có huyết động ổn định

42. Tổn thương gan • Mức độ tổn thương không phải là yếu tố tiên đoán thật bại của điều trị không phẫu thuật • Tỷ lệ thất bại khoảng 2% • Nếu tình trạng ổn định nhưng có chảy máu tiến triển : tắc mạch qua can thiệp chụp động mạch

43. Tổn thương tụy • Tổn thương tụy đơn độc rất ít gặp • Thường đi kèm với tổn thương gan • Đôi khi bỏ sót tổn thương • Tỷ lệ chẩn đoán là bình thường lên đến 40% • Cơ chế thường gặp là dập nát và cắt ngang • Sự tăng amylase chậm có độ nhạy chẩn đoán cao hơn • Các tổn thương có ý nghĩa làm tiên lượng nặng hơn

44. Tổn thương ruột và mạc treo • Xảy ra trong 5% trường hợp chấn thương bụng • Cơ chế tổn thương • Đè nén – làm tăng áp suất trong lòng ruột hoặc ép những đoạn ruột đang chứa dịch vào các tạng đặc lân cận • Giảm tốc – kéo căng và làm rách các quai ruột, thường ở những điểm cố định • Khó chẩn đoán • Dấu hiệu đai an toàn có trong 21%

45. Tổn thương ruột • Những vị trí thường bị tổn thương nhất • Hổng tràng, hồi tràng > đại tràng, tá tràng ( Đoạn 2 và 3 ) • Cần phẫu thuật cấp cứu • Tổn thương bỏ sót sẽ dẫn đến chết do viêm phúc mạc hay xuất huyết • Ít khi thấy dấu viêm phúc mạc trong giai đoạn sớm sau chấn thương

46. Kết quả CT : ruột và mạc treo • Các dấu hiệu của thương tổn trên CT • Ruột – Dấu hiệu trực tiếp • Mất liên tục vách ruột • Thấy chất cản quang uống lan ra ngoài ruột ( thường do có uống trước khi bị chấn thương ) • Ruột – Dấu hiệu gián tiếp • Hơi tụ do • Dày vách thành ruột khu trú- Tăng tín hiệu ở thành ruột • Mạc treo – Dấu hiệu trực tiếp • Thoát chất cản quang ra bên ngoài • Mạc treo – Dấu hiệu gián tiếp • Máu tụ mạc treo • Dày vách thành ruột lan tỏa- Tăng tín hiệu ở thành ruột

47. CT trong tổn thương ruột và mạc treo • CT là chẩn đoán hình ảnh tốt nhất hiện • DPL nhạy hơn cho tổn thương ruột nhưng là thù thuật xâm lấn và có vai trò khá hạn chế trong tổn thương mạc treo • Độ nhạy của CT • 94% cho tổn thương ruột • 96% cho tổn thương mạc treo

48. Tổn thương cơ hoành • Vỡ cơ hoành ít khi xảy ra đơn độc • Gãy khung chậu • Vỡ lách • Rách gan • Tổn thương ĐM chủ ngực g • Chỉ có 40-50% được chẩn đoán ngay

49. Vỡ cơ hoành • Ít gặp (ít hơn 5%) • 80-90% do tai nạn xe • Cơ chế • Thường do đụng bên hông phía trái – khả năng tỗn thương 3 lần cao hơn so với đụng phía trước • 80-90% là vỡ vòm hoành trái

50. Chấn thương bụng hở : Diễn tiến thời gian • Chiến tranh thế giới I : chủ yếu là theo dõi • Chiến tranh thế giới II : nhiều nghiên cứu cho thấy mở bụng sớm giúp cải thiện sống còn • Cuối những năm 50 : Mổ bụng là điều trị tiêu chuẩn • Trong những năm 60 : Shaftan đề nghị việc chọn lọc sau khi quan sát thấy tỷ lệ mổ thăm dò tăng cao vì không có tổn thương rõ ràng