1. 研究项目名称

2. 研究人员简介 • 项目负责人、执行人的姓名、专业 • 扫描“北京市实验动物从业人员岗位证书”

3. 实验概述 • 项目的意义 • 主要内容

4. 动物需求概述 • 动物研究周期：[ ] 半年[ ] 一年[ ] 二年 [ ] 其他（具体填写）： • 实验种类： [ ]体外动物研究 [ ]在体动物研究[ ]繁殖类动物研究 • 种属资料： 品种：品系： 等级： 数量： 只（头） • 饲养场所： （具体填写） • 实验场所： （具体填写）

5. 应用实验动物理由概述 1）请说明使用实验动物的合理性： 2）请说明选择该动物品种的充分理由 3）请说明选择该动物品系的充分理由 4）请说明实验动物雌雄选择的充分理由 5）请说明选择使用该动物数量的充分理由（注意减少原则、优化方案） 6）请说明该动物模型性状选择的充分理由

6. 实验的方法和步骤 一 简述实验设计及动物实验内容： 二 其他内容： 1）保定方法和保定时间 （如保定槽、保定圈、保定套、保定夹、保定台保定庄、保定架、人员徒手保定、悬带等） 2) 动物识别或编号 （如盒笼标签、涂色、植入芯片、毛色、表型或面孔、项圈、耳标签、耳穿孔、切口或剪指尖等） 3) 注射或接种 （如非感染性试剂、感染性试剂、佐药、剂量、位点、容量、方法和时间表） 4) 采血或其它体液等 （容积、频率、采集位点和方法等）

7. 干预预案 一 并发症处理： 二 异常疼痛或紧迫反应： （判断方法如表现震颤、抽搐、反张等）

8. 应用麻醉、止痛、镇静药物阐述 • 所用的麻醉剂, 镇痛药, 镇静药或镇定剂 • 名称 • 剂量 • 给药方法 • 给药时间

9. 实验结束后动物进行安乐死的方法阐述 • 描述提出的处置方法 • 如使用化学试剂,请说明剂量及给药方法 • 大动物麻醉后处置方法 • 如非推荐的安乐死的方法，请提供必须使用这些方法的理由

10. 动物福利的考虑 • 动物日常照料 • 观察期的特殊照料：如肢体瘫痪动物