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Actes à risque sérieux en obstétrique

I. Nisand. Actes à risque sérieux en obstétrique. II è Colloque FSM et ANAES 30 septembre 2004. Définition du risque sérieux. Risque de morbidité ou de mortalité Pour l’enfant Pour la mère Risque médico-légal isolé. Toute l’obstétrique est concernée. Santé publique actualités,

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Actes à risque sérieux en obstétrique

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Presentation Transcript

  1. I. Nisand Actes à risque sérieux en obstétrique II è Colloque FSM et ANAES 30 septembre 2004

  2. Définition du risque sérieux • Risque de morbidité ou de mortalité • Pour l’enfant • Pour la mère • Risque médico-légal isolé Toute l’obstétrique est concernée

  3. Santé publique actualités, Gyn.Obs., 2003, 467, 7 SYNGOF: tous unis pour un meilleur suivi des grossesses • « Améliorer le suivi de la grossesse, c’est augmenter le nombre des consultations prénatales : plus il y en a, meilleur est l’état de santé à la naissance, moindre est le recours à la césarienne »

  4. Identification dans une population a priori en bonne santé de sujets ayant une maladie inapparente ou un risque élevé de maladie, en vue d’examens complémentaires, d’un suivi plus rapproché et de mesures de prévention Définition de l’Examen de dépistage

  5. Procédures de dépistage se sont multipliées ces dernières années sans démontrer leur utilité Identifier des femmes à risque élevé pour changer la prise en charge But: amélioration de la santé et du bien-être S’adresse à des personnes à priori bien portantes qu’on transforme en malades Il faut donc être sûr des effets sur la santé: avantages > inconvénients GENERALITES

  6. en constante augmentation depuis 1972 après le programme périnatalité dont l ’objectif était de diminuer la mortalité périnatale 1972: 22,2 % 1981: 54,9 % 1998: 90,3 % Les consultations prénatales • ont eu au moins 7 consultations

  7. WHO (antenatal care trial research group) • Comparaison du suivi prénatal mensuel (n=12568 avec 8 visites)à un suivi allégé modulé en fonction de la pathologie (n=11958 avec 5 visites) • RCIU: 7.68% vs 7.14% • anémie post partale: 7.59% vs 8.67% • infection urinaire: 5.95% vs 7.41% • eclampsie: 1.69% vs 1.38% • Cl: Le modèle allégé ne modifie pas la pathologie maternelle ou périnatale Vilar J., Lancet, 2001, 357: 1551-64

  8. WHO (antenatal care trial research group) • Méta analyse de 7 essais randomisés comparant suivi allégé (n=30799) à suivi mensuel (n=26619) • pré eclampsie: OR = 0.91 (0.66 à 1.26) • infections urinaires OR = 0.93 (0.79 à 1.10) • anémie post partale OR = 1.01 • mortalité maternelle OR = 0.91 (0.55 à 1.51) • RCIU OR = 1.04 (0.93 à 1.17) • Cl: on peut abaisser le nombre de consultations prénatales sans augmenter le risque maternel ou périnatal. CARROLI G., Lancet, 2001, 357: 1565-70

  9. Actes à risque sérieux pour l’enfant • Le DPN • Pour ses faux + • Pour ses faux - • La médecine fœtale • La naissance • La réanimation du prématuré

  10. Actes à risque sérieux pour la mère • La grossesse et ses pathologies • L’accouchement

  11. Risque médico-légal isolé • Le faux négatif en morphologie fœtale • L’accident obstétrical imprévisible • L’hémorragie de Benkiser • L’embolie amniotique • Le défaut d’information • Le handicap

  12. L ’échographie systématique

  13. Plus de 3 écho 1972 0 % 1981 13,1 % 1988 31,8 % 1995 48,5 % Les échographies obstétricales

  14. Evaluation des effets sur la santé de l’utilisation de l’examen, en prenant en compte les bénéfices et les inconvénients Evaluation de l’efficacité et de l’utilité d’un examen de dépistage ou de diagnostic

  15. Aucune démonstration de l’intérêt en santé Sur 182 articles publiés entre 79 et 84 75% étudient la valeur diagnostique de l ’écho 5% portent sur les bénéfices en santé 90% concluent à l ’intérêt de l ’échographie Cl: La diffusion de l’échographie est basée sur sa valeur diagnostique et non d’après ses effets sur la santé Conséquence: très grande divergence de pratiques entre des pays de même richesse sur les ex. prénatals à effectuer Pour l’échographie obstétricale

  16. Peut-on prédire la normalité d’un accouchement ?

  17. On souhaite savoir • prédire à plus de x% (95%?) la normalité de l’accouchement • = • accouchement par voie basse sans complication majeure pour la mère et pour l’enfant Comme les complications que l’on cherche à éviter sont graves donc « inacceptables » Il faudrait une prédiction «  à coup sûr »……

  18. 2 approches • pour une complication donnée: • % de cas où il n’existait pas de facteur de risque préalable comparer le % de complications graves sur : population bas risque vs population haut risque

  19. 1ère Approchepour 4 complications • Les hémorragies de la délivrance graves • Les déchirures périnéales 3-4ème degrés • L’accouchement opératoire (césarienne-forceps) • La souffrance fœtale aiguë

  20. L’hémorragie de la délivranceReyal et al 2004; 112 : 61 • analyse rétrospective sur 7 ans : 92-98 • critère de jugement : transfusion suite à une hémorragie de la délivrance • patiente ayant un accouchement > 24 SA hors IMG, hors maladies du sang Sur 19138 accouchements : 44 (0,23%) transfusions directement liées 0 décès, 3 (7%) hystérectomies 14 (32%) atonies, 10 (23%) HRP ou PE,8 (18%) déchirures pelviennes, 6 (14%) PP ou accreta, 6 (14%) anémies mal tolérées

  21. L’hémorragie de la délivranceReyal et al 2004 Eur J OG; 112 : 61

  22. L’hémorragie de la délivranceReyal et al 2004 Eur J OG; 112 : 61

  23. Les déchirures périnéales III-IVèmes degrésChristianson Am J OG 2003; 189 : 255 • 91 cas et 144 témoins sur une période de 2 ans (99-01) • Forceps : OR=10,8 (5,2-22,3) • Nulliparité : OR=10,0 (3,0-33,4) • épisiotomie, poids de naissance : prédicteurs modestes • péridurale, ocytocine, ventouse, durée W, âge, tabac • ne sont pas des FR

  24. Prédire l’accouchement opératoireTurcot et al 1997 Am J OG; 176 : 395 • 925 nullipares avec  unique > 38 SA en début de W spontané • critère de jugement : accouchement opératoire (césarienne ou forceps) • analyse multivariée Âge > 35 ans est le paramètre le plus significatif : OR=8,5 (3,0-23,6) taille, tabac, dystocie, péridurale, anomalie du RCF sont significatifs taux d’accouchement opératoire 21% (11,5% césar, 9,6% forceps)

  25. Prédiction de la SFA Heinonen et al 2001 J Clin Epidemiol; 54 : 407 analyse rétrospective entre 1990 et 1998 prématurité 7,8% césariennes 16,9% extractions 5% cas : 556 acidoses (BD > 12 mmol/l) vs 21746 témoins taux anténatal de FR entre les cas et les témoins

  26. Prédiction de la SFAHeinonen et al 2001 J Clin Epidemiol; 54 : 407

  27. Prédiction de la SFA Heinonen et al 2001 J Clin Epidemiol; 54 : 407

  28. Prédiction de la SFAHeinonen et al 2001 J Clin Epidemiol; 54 : 407 « Most cases of intrapartum fetal asphyxia occur in low-risk pregnancies and, therefore, risk screening in antenantal care cannot accurately predict which women will eventually need emergency care for fetal asphyxia » Chauhan et al 2003 OG Survey; 58 : 337 3,1% (43340/1398974), 392 articles 1990-2000 « Although several risk factors increase the need for cesarean delivery for fetal distress, in general, most are unpreventable »

  29. population bas risque versus population haut risque

  30. Issue d’une population bas risqueBerglund et al 2000 Acta OG Scand; 79 : 854 • Analyse rétrospective de 1990 à 1992 • Après 1991 : réduction de ½ des consultations > 28 SA (de 9 à 5 visites) • 2008 patientes en 1990 et 1874 patientes en 1992 • critère de jugement : • Le taux de complications materno-fœtales • à l’accouchement • comparaison • patientes bas risque versus patientes haut risque

  31. Issue d’une population bas risqueBerglund et al 2000 Acta OG Scand; 79 : 854complications maternelles

  32. Issue d’une population bas risqueBerglund et al 2000 Acta OG Scand; 79 : 854complications maternelles : IP et MP

  33. Issue d’une population bas risque Berglund et al 2000 Acta OG Scand; 79 : 854complications néonatales

  34. selection d'une population à très bas risque possible ???

  35. Critères pour accoucher en dehors du milieu hospitalierCampbell R Br J OG 1999; 106 : 550 • questionnaire envoyé à 27 surveillantes de maternités hospitalières • Sont demandés : les critères pour accoucher en dehors de la structure hospitalière 22/27 surveillantes ont répondu Il n’y a pas 2 maternités ayant les mêmes critères La moitié des maternités viennent de mettre en place les critères Aucune maternité ne donne de score Le nombre de critères varie considérablement d’une maternité à l’autre

  36. Home-like vs conventional institutional settings for birthHodnett The Cochrane Library, Issue 1, 2004 (juillet 2001)

  37. Home-like vs conventional institutional settings for birthHodnett The Cochrane Library, Issue 1, 2004 (juillet 2001)

  38. Home-like vs conventional institutional settings for birthHodnett The Cochrane Library, Issue 1, 2004 (juillet 2001)

  39. CONCLUSION • On ne peut prédire la normalité d’un accouchement car : • l’objectif serait de prédire la quasi absence de risque • Il existe de nombreuses complications graves issues de femmes sans facteur de risque • Nous n’avons pas de paramètre(s) pertinent(s) pour définir une population à très bas risque

  40. CONCLUSIONS Le risque sérieux inopiné oblige les obstétriciens à disposer d’une technologie lourde rapidement disponible, bien que rarement nécessaire. Les actes à risques sérieux s’imposent de manière imprévisible le plus souvent

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