Infezioni delle Vie Respiratorie Dott. Alberto Ferrando Dott. Giorgio Conforti

1. Infezioni delle Vie Respiratorie • Dott. Alberto Ferrando • Dott. Giorgio Conforti • Dott. Giovanni Semprini

2. Le infezioni delle vie respiratorie rappresentano la principale causa di morte nei paesi in via di sviluppo Mortalità in età pediatrica*: 4.000.000/anno (equivalente alla caduta di un Jumbo con 400 bambini ogni ora per ogni giorno dell'anno) * Dati OMS

3. Cause di decesso nei bambini < 5 anni nei PVS Malaria Morbillo Altre cause 5% 7% 32% Diarrea 19% Malnutrizione 54% 18% 19% Infezioni respiratorie acute (ARI) Cause perinatali

4. Nei paesi industrializzari le infezioni • respiratorie sono responsabili: • 20% di visite mediche • 30% di assenza dal lavoro • 75% prescrizione di antibiotici

6. Faringotonsillite • OMA • OSAS • Sinusite • Asma • Tosse (se sopravvivviamo)

7. In Italia la FT rappresenta il 20% delle visite totali nei bambini di età < 14 anni e cioè circa 6.000.000 di accessi medici/anno

8. Batteri Streptococcus pyogenes Streptococchi, gruppi C, G e F anaerobi Neisseria gonorrhoeae Corynebacterium diphteriae Arcanobacterium haemolyticum Yersinia enterocolitica Yersinia pestis Francisella tularensis Micloplami Mycoplasma pneumoniae Clamidie Chlamidya psittaci Chlamydia pnemoniae Eziologia microbica della faringotonsillite acuta

9. Virus Rhinovirus Coronavirus Adenovirus Herpes simplex 1 e 2 Parainfluenza virus Coxsackievirus Epstein-Barr virus Cytomegalovirus HIV Influenza virus A e B

10. Segni clinici della faringite streptococcica vs faringite non streptococcica (1)

11. Segni clinici della faringite streptococcica vs faringite non streptococcica (2)

12. Punteggio di McIsaac CLICCA

13. Il quesito diagnostico che ci si pone è quello di distinguere fra una faringite virale, ed una faringotonsillite streptococcica Solo il tampone faringeo permette una diagnosi certa di infezione streptococcica La mancata conferma di un’etiologia streptococcica deve indirizzare il medico a non usare antibiotici QUESITO DIAGNOSTICO

14. Dobbiamo superare il principio della autoreferenzialità e cercare di applicare criteri clinici o valutazioni diagnostiche o terapie in base alle evidenze, quando esistono. L’esperienza del singolo è importante ma, in alcuni casi non è altro che: " fare i medesimi errori con sempre piu' sicurezza man mano che gli anni passano" ( "Seven alternatives to evidence based medicine BMJ 1999)

15. Manichino • Saturimetro • Sonde • Boel Test • Spirometro • Stick urine • Prick test • Immunocap • PCR semiq. • Strept test • Urocoltura • Palmare • Otosc pneum • Sfingmo • Gibbometro • Orchidometro 4 3 7 6 5 8 2 9 1 12 10 11 14 13 15 17 16 17)Fonendo Littmann 4000 con registrazione suoni

25. DIAGNOSTICA STRUMENTALE La diagnosi corretta • Confermare o meno un sospetto clinico • Aiutare nella diagnostica differenziale evita spese inutili • Fornire parametri obiettivi a supporto dei dati clinici che sono soggettivi (e autoreferenziali) e potenziali danni al pz • Fornire parametri funzionali non ottenibili solo in base alla valutazione clinica

26. “Non tutto ciò che può essere contato necessariamente conta e non tutto ciò che conta può necessariamente essere contato” Albert Einstein

27. CONSUMO DI ANTIBIOTICI- differenze tra nazioni - OLANDA ITALIA

28. Prima di far praticare un esame, bisogna chiedersi quale sarà l'atteggiamento: a) se il risultato è positivo b) se il risultato è negativo. Se nei due casi l'atteggiamento previsto è identico, l'esame non va richiesto Archibald Cochrane: L'inflazione medica. Efficacia ed efficienza in medicina, prima edizione 1972

29. Perché sto richiedendo questo esame? Perché faccio questa terapia? Cosa mi aspetto dall’esito? Cosa mi aspetto nell’ottica rischio/beneficio? Il risultato orienterà in maniera determinante la mia diagnosi? La decisione terapeutica verrà influenzata dall’esito dell’esame? Modificherà la prognosi? L’esame che propongo sarà comunque utile per il paziente? Effetti Collaterali? Il test di Cochrane

30. The Cochrane CollaborationCochrane Reviews The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 ; August 25. 2004 BRONCHITE Gli antibiotici sono utili in alcune persone a guarire più rapidamente, ma possono causare effetti avversi Acute bronchitis is one of the most common illnesses and treating it with antibiotics is controversial, but common. In healthy communities, there is little evidence of bacterial infection in people with bronchitis, but there is no practical test to distinguish between bacterial and viral bronchitis. The review found that some people treated with antibiotics recovered a bit more quickly. However, antibiotics were also more likely to produce adverse effects, such as nausea and vomiting.

31. The Cochrane CollaborationCochrane Reviews MAL DI GOLA The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 : August 03. 2006 Antibiotics are of limited use for most people with sore throats Sore throats are infections caused by bacteria or viruses, affecting mostly children and young adults. People usually recover quickly (usually after three or four days), although some develop complications. A serious but rare one of these is rheumatic fever, which affects the heart and joints. Antibiotics reduce bacterial infections. But they can cause diarrhoea, rash and other adverse effects, and communities build resistance to them. This review of trials found that antibiotics shorten the illness by an average of about one day. They can reduce the chance of rheumatic fever in communities where this complication is common.

32. Faringotonsillite streptococcica La diagnosi clinica non è uno strumento valido 2. La diagnosi merita la dimostrazione dello streptococco Am Academy of Pediatrics, 2001

33. Faringotonsillite streptococcica 3. I casi positivi devono essere trattati Am Academy of Pediatrics, 2001

34. Faringotonsillite streptococcica 4. La guarigione clinica non richiede (quasi mai) la conferma batteriologica Am Academy of Pediatrics, 2001

35. Faringotonsillite streptococcica 5. Le ricadute meritano attenzione e vanno trattate con schemi alternativi Am Academy of Pediatrics, 2001

36. Faringotonsillite streptococcica Nessuna di queste raccomandazioni è seguita nei fatti dalla maggioranza dei Pediatri né il Italia, né negli USA

37. Panizon F et al “Streptococco: tra il dire e il fare, ovvero sulla conflittualità tra le raccomazioni ufficiali e la pratica quotidiana” Medico e Bambino 21,6,2002 Hofer C et al “Strategies for managing group A streptococcal pharyngitis” A survey of board- certified pediatricians” Arch Pediatr Adolesc Med 151 (8):824-9,1997

38. ….I MEDICI CHE SI AFFIDANO ESCLUSIVAMENTE ALL’IMPRESSIONE CLINICA TENDONO A TRATTARE IN ECCESSO O IN DIFETTO I LORO PAZIENTI. QUESTO SI VERIFICA DA UN LATO PER PAURA DI “PERDERE” UN’INFEZIONE CHE PUO’ COMPLICARSI, DALL’ALTRO PERCHÉ TENDONO A SOTTOVALUTARE IL PROBLEMA...

39. Faringotonsillite streptococcica 2. La diagnosi merita la dimostrazione dello streptococco Am Academy of Pediatrics, 2001

40. Diagnosi di FT acuta da SBEA Il complesso dei segni e sintomi non consente, nella maggioranza dei casi, una diagnosi eziologica. L’obbiettivo delle indagini di laboratorio è quello di accertare la presenza dello SBEA Hayes CS et al “Management of Group-A beta-haemolytic streptococcal pharyngitis”Am Fam Physician 63; 1557-64, 2001

42. VANTAGGI DEI TEST RAPIDI rapidità di inquadramento diagnostico risparmio di esami di laboratorio terapia mirata riduzione dei disagi ai famigliari dei piccoli pazienti qualificazione dell’ambulatorio del pediatra risparmio di risorse economiche

43. Faringotonsillite streptococcica 4. La guarigione clinica non richiede (quasi mai) la conferma batteriologica Am Academy of Pediatrics, 2001

44. Paziente con precedente storia di malattia reumatica Ripetersi di infezioni intra-famigliari o in comunità chiuse con meccanismo “ping-pong spread” Tampone di controllo Gerber MA. Pediatr Infect Dis J, 1994

45. Coltura e/o il test rapido Se il test è negativo fai la coltura Antibiotico Non ripetere la coltura alla fine del trattamento Non fare colture ai conviventi Non fare profilassi a lungo termine per prevenire episodi ricorrenti di faringotonsillite Indicatori della Qualità della cura

46. Prevenzione della febbre reumatica Prevenzione delle complicanze suppurative Risoluzioni di segni e sintomi delle malattie Prevenzione dei contagi intrafamiliari ed intracomunitari Minimizzazione dei potenziali effetti collaterali di una terapia antimicrobica Outcame della corretta prescrizione di un corretto antibiotico nella faringotonsillite streptococcica

47. Una coltura positiva è importante nella diagnosi di infezione streptococcica solamente se è correlata temporalmente all’inizio della malattia clinica

48. I contatti dei pazienti con infezione debbono eseguire un test rapido o colture faringee solamente in presenza di una sintomatologia clinica.

49. non occuparsi dei portatori asintomatici • non fare colture per altri batteri • un tampone faringeo è una guida di laboratorio e non un decision-maker • non fare colture di controllo • non far fare titolazioni di TASL ecc. • non indaffararsi con PCR, conta leucocitaria o altri esami Vol. Ped.Inf.Dis, 1981

50. INDICAZIONI ALL’ESAME COLTURALE: • I familiarise RAA, nefrite, s. da shock • I familiarise presentano sintomi sospetti, in caso di faringite da SP del bambino • Dopo trattamento, solo se i pazienti sono a rischio di RAA o se persistono sintomi • In comunitàsolo se si tratta di RAA, nefrite, sindr. da shock tossico Ped. Inf. Dis. J.1994