Inquadramento clinico delle infezioni delle basse vie respiratorie

1. Inquadramento clinico delle infezioni delle basse vie respiratorie Francesco Leoncini

2. VARIAZIONE PERCENTUALE DELLE MORTI PER ETA’ IN U.S.A. Proporzione della frequenza del 1965 3.0 Coronaro- patie Infarto Altre Malattie CV BPCO Tutte le altre cause 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 -59% -64% -35% +163% -7% 0 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998

3. Polmoniti: letalità

4. Incidenza della CAP per fasce d’età Incidenza (x 1000/anno) Età (anni)

5. DEFINIZIONE • Processo infiammatorio che interessa la porzione più distale dell’albero respiratorio ossia il parenchima polmonare • Possono essere classificate secondo criteri anatomo-patologici, eziologici o epidemiologici

6. Eziologico Batteriche Virali Micotiche Protozoarie Elmintiche Classificazione Istopatologico • Alveolare • Interstiziale • Alveolo-interstiziale • Necrotizzante Epidemiologico • Comunitarie • Nosocomiali

7. Classificazione anatomo-patologica Forme alveolari: presenza di essudato infiammatorio nel lume alveolare • A focolaio: interessano un intero lobo o il segmento di un lobo • Broncopolmoniti:contemporaneo interessamento dell’albero bronchiale e del parenchima polmonare

8. Classificazione anatomo-patologica Forme interstiziali: infiltrati infiammatori nei setti interalveolari Forme alveolo-interstiziali Forme necrotizzanti: estesi processi di necrosi che evolgono verso l’ascessualizzazione

9. ESAME OBIETTIVO FORME ALVEOLARI • Crepitii all’ascoltazione (!) • Accentuazione del fremito vocale tattile • Ipofonesi ed ottusità alla percussione • Soffio bronchiale, rumori umidi, riduzione del murmure vescicolare

10. ESAME OBIETTIVO FORME INTERSTIZIALI • l’obiettività è spesso negativa • a volte possono essere presenti - murmure vescicolare aspro - aree circoscritte di ipofonesi - fini rantoli crepitanti

11. Alveolari leucocitosi neutrofila VES e altri indici di flogosi aumentati EGA: ipossiemia normo/ipercapnia Interstiziali numero di leucociti normale o diminuito VES nei limiti (non sempre!) EGA: ipossemia ipocapnia ESAMI DI LABORATORIO

12. Alveolari una o più aree di opacità omogenea, a varia estensione con broncogramma aereo nei casi tipici l’addensamento è a limiti lobari (raro!) dati corrispondenti a quelli rilevabili all’esame obiettivo Interstiziali accentuazione diffusa o circoscritta della trama alveolare infiltrato peri-ilare bilaterale quadro reticolo nodulare diffuso tenue addensamento monolaterale discrepanza fra obiettività ed immagini radiologiche RADIOGRAFIA DEL TORACE

13. Classificazione epidemiologica • P. comunitarie: contratte al di fuori dell’ambiente ospedaliero, sostenute di solito da batteri gram positivi e da virus • P. nosocomiali:contratte in ambiente ospedaliero (per definizione dopo almeno 48 ore dal ricovero) da soggetti più o meno immuno-compromessi, sono causate da batteri gram-negativi e anaerobi, da virus, miceti e protozoi

14. Eziologia della CAP trattabile a domicilio <65 anni, no copatologie • Streptococcus pneumoniae • Mycoplasma pneumoniae • Chlamydia pneumoniae • Haemophilus influenzae • Virus respiratori • Legionella sp. >65 anni e/o copatologie • Streptococcus pneumoniae • Mycoplasma pneumoniae • Chlamydia pneumoniae • Haemophilus influenzae • Moraxella catarrhalis • Bacilli aerobi gram- • Virus respiratori • Legionella sp. • Infezioni miste A.T.S., Am J Respir Crit Care Med 2001, 163: 1730-54

15. CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA • Batteri • Virus • Miceti • Protozoi IDSA, ATS. Guidelines for CAP in adults. CID 2007.

16. Eziologia della polmonite domiciliare per età e copatologie Pozzi, Med Tor 1999, 21: 1-12

17. S. pneumoniae 70-90% S. aureus 1-5% H. influenzae 1-3% K. pneumoniae 1% POLMONITI ALVEOLARI

18. Polmoniti Alveolari Polmonite Pneumococcica Epidemiologia:Popolazione generale: 2 casi/1000/anno Anziani: 14 casi/1000/anno Reclute: 25 casi/1000/anno Trapiantati renali: 37 casi/1000/anno Imbianchini: 42 casi/1000/anno Minatori del Sud Africa: 90 casi/1000/anno Modalità infezione: Pneumococchi presenti nel faringe: 60% bambini 25% adolescenti 5% adulti Stagionalità: Soprattutto Inverno - Primavera

19. Fattori di Rischio per lo Sviluppo della Polmonite Pneumococcica • Difetto nella formazione di anticorpi: • Primario: ipo- o agammaglobulinemia •   Secondario: mieloma multiplo, leucemia linfatica cronica, HIV • Neutropenia • Disfunzione splenica: asplenia, anemia falciforme, talassemia • Malattie sottostanti: • Alcolismo con cirrosi •   Diabete mellito con acidosi • Scompenso cardiaco congestizio • BPCO

20. Polmoniti Alveolari Polmonite Pneumococcica • Esordio brusco, brivido intenso, febbre elevata, dolore toracico da risentimento pleurico, tosse produttiva (>90% dei casi) • Malessere profondo, mialgie, dispnea • Sintomi gastrointestinali (30% dei casi) Manifestazioni cliniche • Pz. agitato, cianotico, retrazione intercostali inspiratorie • Tachipnea, tachicardia, cute calda e sudata • Subittero, ittero, herpes labiale • Ottusità alla percussione, aumento del FVT, sfregamenti pleurici Esameobiettivo

21. Polmoniti Alveolari Polmonite Pneumococcica • Leucocitosi neutrofila (15000-30000/mmc) • Aumento della bilirubina (<3-4 mg/dl) • Emocolture positive nel 5-25% dei casi • Es. batterioscopico e colturale dell’escreato: utile se campione è idoneo e analizzato da mani esperte • Antigene urinario Dati di laboratorio • Addensamento di grado variabile; oggi raro di tipo lobare • Versamenti pleurici (25-60% dei casi) • Ascessi (25% delle forme stafilococciche) Rx torace • CID • Sepsi fulminante (soggetti splenectomizzati) • Meningite • Ascessi cerebrali • Endocarditi Complicanze

24. Polmoniti Alveolari Polmonite da Legionella Epidemiologia: Microrganismo ubiquitario (acque, terreno). Infezione ubiquitaria: forme asintomatiche forme similinfluenzali polmonite con o senza interessamento sistemico Fonte di infezione: Ubiquitaria (aerosol di docce o rubinetti, nebulizzatori, umidificatori) Fattori favorenti la malattia: Fumo di sigaretta, pneumopatie croniche, età avanzata, abuso di alcol, stati di immunodeficit Incubazione:2-10 giorni

25. Polmoniti Alveolari Polmonite da Legionella • Brusca comparsa di astenia, anoressia, cefalea, dolori muscolari • Febbre, tosse con scarso escreato mucoso, dolore toracico, tachipnea • Diarrea (25-50% dei casi), nausea, vomito, dolori addominali (10-20%) • Stato confusionale, agitazione Manifestazioni cliniche Esame obiettivo • Rantoli, ottusità alla percussione, aumento del FVT • Leucocitosi neutrofila modesta, VES elevata • Iposodiemia, ipofosfatemia, lieve aumento delle transaminasi, ALP, LDH, bilirubina, iperazotemia, proteinuria, ematuria microscopica Dati di laboratorio

26. Polmonite da Legionella Diagnosi • Difficile clinicamente • Es. colturale dell’escreato o da BAL, Ab monoclonali, sierologie (IF o ELISA) • Antigene urinario Rx torace • Infiltrato tipicamente alveolare, soprattutto a carico dei lobi inferiori, di tipo segmentario o lobare, monolaterale o diffuso, con evoluzione all’addensamento. Possibile interessamento interstiziale. • Versamento pleurico nel 25-65% dei casi • Completa risoluzione radiologica in 1-4 mesi • Azitromicina (1 g in dose unica, poi 500 mg/die) • Claritromicina (500 mg ogni 12 h) • Levofloxacina (1 g in dose unica poi 500 mg/die) • Risposta alla terapia in 3-5 giorni • Da continuare per 10-14 giorni (3 settimane nei casi più gravi) Terapia

27. Virus Virus respiratorio sinciziale Virus parainfluenzali 1 e 3 Adenovirus Virus influenzali Coxsackie A CMV Virus del morbillo VZV Batteri Mycoplasma pneumoniae Coxiella burnetii Chlamydia psittaci Chlamydia pneumoniae POLMONITI INTERSTIZIALI

28. Epidemiologia:infezione ubiquitaria a carattere endemico con esacerbazioni epidemiche (comunità chiuse) e scarsamente contagiosa. Colpisce soprattutto giovani adulti e bambini > 5 anni. Patogenesi:forse ripetute infezioni subcliniche sensibilizzazione linfociti T4 formazione di immunocomplessi Etiologia:batterio Gram negativo privo di parete cellulare Incubazione:5-15 giorni Polmoniti Interstiziali Polmonite da Mycoplasma pneumoniae

29. Polmoniti Interstiziali Polmonite da Mycoplasma pneumoniae

30. Polmoniti Interstiziali Polmonite da Mycoplasma pneumoniae

31. Polmonite da Mycoplasma pneumoniae

32. Polmoniti Interstiziali Polmonite da Chlamydia pneumoniae

33. Polmoniti Interstiziali Polmonite da Chlamydia pneumoniae

34. Polmoniti interstiziali Polmonite da Chlamydia psittaci Epidemiologia: Infezione rara (zoonosi), trasmessa di solito da uccelli in maniera diretta; a volte con modalità inconsuete.  ANAMNESI Clinica ed obiettività: sovrapponibile alla precedente Terapia: doxi, macrolidi o chinolonici

35. Polmoniti necrotizzanti • La maggior parte degli agenti batterici e micotici che causano polmoniti alveolari possono eccezionalmente essere responsabili di forme necrotizzanti con evoluzione verso l’ascesso polmonare e l’empiema pleurico • Eziologia molteplice, 80-90% batteri anaerobi obbligati della flora orofaringea (patogeni opportunisti) • Batteri anaerobi • S. aureus • K. pneumoniae • P. aeruginosa • S. pyogenes • Nocardia spp. • Actinomyces spp.

36. Fattori di rischio • Condizioni predisponenti sistemiche: - diabete mellito - terapie immunosoppressive - terapie antibiotiche - neoplasie • Perdita di coscienza • Malattie periodontali • Alterazioni del transito esofageo • Carcinoma broncogeno • Bronchiectasie • Inalazione di corpi estranei • Atelettasie

37. Clinica • Esordio subdolo • Febbricola • Tosse e dolore toracico • Anoressia e calo ponderale

38. PATOGENESI • Abitualmente il microorganismo raggiunge il polmone per via aerea • Raramente si verifica invece una diffusione per via ematogena • Per raggiungere il polmone, impiantarsi e moltiplicarsi il microorganismo deve superare i meccanismi di difesa - presenza di concause favorenti

39. Quadro radiologico • Presenza di una o più aree iperdiafane nel contesto di un addensamento infiammatorio • Segmenti posteriori del lobo superiore e segmenti apicali dei lobi inferiori

40. Terapia della polmoniteI dubbi amletici del medico • Terapia domiciliare • Ospedalizzazione • Antibiotici sì • Antibiotici no • Antibiotici a spettro ampio • Antibiotici a spettro ristretto

41. I PRIMI 4 ANTIBIOTICI USATI (%)NELLA POLMONITE DOMICILIARE Amoxicillina 36 Doxiciclina 18 Amoxiclav 11 Eritromicina 5 Amoxicillina 35 Eritromicina 13 Amoxiclav 8 Ossitetraciclina 6 Penicillina V 47 Doxiciclina 17 Eritromicina 13 Amoxicillina 9 Cefuroxima/axetil 7 Roxitromicina 6 Cefaclor 6 Doxiciclina 6 Amoxiclav 16 Amoxicillina 9 Ceftriaxone 8 Cefpodoxima 6 Ceftriaxone 20 Imipenem 9 Ceftazidima 6 Cefotaxima 4 Eritromicina 18 Amoxicillina 10 Cefonicid 8 Cefuroxima/axetil 6 Örtqvist, JAC 1995,35: 205-12

42. Non copatologie Macrolide* o doxiciclina o *Azitromicina o claritromicina Copatologie Cefalosporina di III generazione o penicillina protetta + Macrolide o doxiciclina o fluorochinolone Linee guida dell’American Thoracic Society per la terapia domiciliare della polmonite Niederman et al, 2001

43. Possibile terapia empirica della polmonite IDSA, ATS. Guidelines for CAP in adults. CID 2007.

44. VACCINAZIONE!!!!!! IDSA, ATS. Guidelines for CAP in adults. CID 2007.