LITIASI ED INFEZIONI DELLE VIE BILARI

1. LITIASI ED INFEZIONI DELLE VIE BILARI Lezione integrata Chirurgia intersistemica- Malattie infettive Docenti: Rosa Valanzano, Giampaolo Corti

3. Composizione della bile • Acqua 85-95% • Colesterolo • Acidi biliari (90%lecitina, lisolecitina) • fosfolipidi

6. INCIDENZAValutazione su casistica autoptica soggetti > 40 anni • 20% delle femmine e 8% dei maschi. L’incidenza aumenta con l’età • Significate differenze etniche: Indiani Pima: >70% tra 25 e 34 anni Africa: < 5%

7. Fattori di Rischio • Sesso femminile • Gravidanza • Obesità • Iperlipidemie (basso HDL, alti trigliceridi) • Diabete • Fibrosi cistica • Cirrosi • Malattie o resezioni ileali • NPT

8. Perché più frequenti nelle donne 1) gli estrogeni diminuiscono la sintesi e secrezione degli ac. biliari 2) In gravidanza: ridotta motilità della colecisti 3) Assunzione di contraccettivi orali o di terapia sostitutiva post-menopausale

9. Cause di calcolosi nei bambini • Emolisi • Anomalie congenite • Malattie ileali • Intestino corto • NPT

10. Composizione dei calcoli

11. Evoluzione della calcolosi

12. Carcinoma della colecisti

13. RX diretto dell’addome

16. Colecistite acuta • Dotto cistico ostruito da calcolo nel 96% dei casi • Quadro clinico molto variabile. In genere dolore in ipocondrio dx/epigastrio e febbre • Diagnosi: - ecografia: nel quadro tipico, ispessimento della parete colecistica e presenza di calcoli - leucocitosi

17. Colecistite acutaPatogenesi - 1 • >90% complicanza della colelitiasi: ostruzione incompleta del dotto cistico → • ischemia e poi necrosi di mucosa e parete colecistica secondaria a distensione • irritazione chimica della mucosa • <10% forme alitiasiche: ostruzione incompleta del dotto cistico da • “fango” o “sabbia” biliare • anomalie vascolari di parete • neoplasie

18. Colecistite acutaPatogenesi - 2 Ostruzione incompleta del dotto cistico ↓ Colonizzazione batterica per via ascendente dall’intestino Malattia tipica dell’età adulta e del sesso femminile!

19. Colecistite acutaQuadro clinico • Esordio brusco: colica biliare che non recede con antispastici né tanto meno spontaneamente • Nausea, vomito • Dolore ingravescente all’ipocondrio destro irradiato a scapola e/o ascella destra, febbre, poi ittero → triade di Charcot • Esame obiettivo: dolorabilità in ipocondrio destro, segno di Murphy positivo

20. Colecistite acutaEvoluzione • Risoluzione spontanea: >80% • Ricorrenze nel 30% nei primi mesi dall’episodio • Complicanze (15-20%) • Idrope • Empiema • Gangrena • Peritonite saccata (perforazione localizzata) o diffusa • Ascessi epatici, pericolecistici, intraperitoneali • Fistolizzazione in duodeno (o flessura colica destra, stomaco, digiuno, parete addominale, pelvi renale)

21. Idrope della colecisti • Conseguenza della persistente ostruzione del dotto cistico → progressiva distensione della colecisti • Spesso asintomatica • Talvolta dolore all’ipocondrio destro • Indicazione alla colecistectomia x predisposizione a • empiema • perforazione • gangrena

22. Empiema della colecisti • Conseguenza di • persistente ostruzione del dotto cistico • moltiplicazione batterica nella bile • Clinica • Febbre elevata • Dolore intenso all’ipocondrio destro • Marcata leucocitosi neutrofila • Importante rischio di perforazione e sepsi

23. Gangrena della colecisti • Conseguenza dell’ischemia di parete • Diabete mellito = fattore di rischio • Forte tendenza alla perforazione • Clinica • Improvviso e transitorio miglioramento della sintomatologia dolorosa (per decompressione) • Segni di peritonite

24. Colecistite enfisematosa

25. Colecistite acutaDiagnosi - 1 • Anamnesi • Esame obiettivo • Esami di laboratorio • ↑ VES • Moderata leucocitosi neutrofila • Modesto ↑ indici di citolisi (transaminasi, LDH) e colestasi (ALP, γGT, bilirubinemia diretta)

26. Colecistite acutaDiagnosi - 2 • Rx addome • Calcoli radiopachi (<15%) • Sollevamento dell’emidiaframma destro • Ecografia e/o TC addome • Presenza di calcoli nella colecisti • Ispessimento della parete colecistica • Dilatazione del lume colecistico • Raccolta pericolecistica

27. Colecistite acuta

29. Colecistite acuta

30. Ascesso epatico da colecistite

31. Colecistite acutaDiagnosi differenziale • Ulcera peptica perforata • Pancreatite acuta • Appendicite retrocecale • Carcinoma o diverticolo della flessura colica destra perforati • Ostruzione intestinale • Ascesso epatico • Pleuropolmonite basale destra

32. Colecistite acutaTerapia • Digiuno (idratazione periferica) • Antibiotici • Delayed surgery

33. Calcolosi del coledocoClinica • Asintomatica (rilievo radiologico occasionale o durante colecistectomia) • Colangite acuta

35. Calcolosi del coledocoScelta terapeutica • Situazione clinica: urgenza o elezione • Età e condizioni del paziente • Disponibilità di strumentazioni ed operatori specializzati

36. Calcolosi del coledocoOpzioni terapeutiche • Colecistecomia laparoscopica + ERCP (prima o dopo) • Colecistectomia ed asportazione chirurgica dei calcoli (papillotomia o coledocotomia) • Colecistecomia e posizionamento di tubo a T

38. PTE

39. Altre complicanze • Fistola biliare • Ileo biliare • Emobilia • Peritonite biliare • Pancreatite acuta

40. Fistola biliare Esterna cause : iatrogena (più frequente) da calcolo terapia: posizionamento di stent biliare Interna causa: -80% da colecistite litiasica - iatrogena - raro: perforazione ulcera duodenale, fistole in IBD

41. Fistole biliari

42. Ileo biliare - Calcolo>2.5 cm - Sede: ileo, giunzione duodeno-digiunale, piloro, colon - Responsabile di ¼ dei casi di occlusione degli anziani > 65 aa. (ernie escluse)

43. Ileo biliare Gallstone ileus. (a) Image from a small-bowel follow-through study shows a dilated small intestine and at least two intraluminal filling defects (arrows). Also, contrast material opacifies a communication with the biliary tree (arrowhead). (b) CT scan shows air in the biliary tree (arrow) as a result of the choloenteric fistula. (Reprinted, with permission, from reference 14.)

44. Colangite acuta • Clinica : ittero, dolore, febbre • Es. laboratorio: leucocitosi, ↑ indici di colestasi. • Es. strumentali: - ecografia - colangiografia endoscopica - (colangio RMN)

45. Colangite acutaPatogenesi - 1 • Ostruzione incompleta delle vie biliari extraepatiche • Calcolosi del coledoco (80%) • Calcolosi del dotto epatico comune • Stenosi benigne (chirurgia biliare, pancreatite cronica, colangite sclerosante primitiva, trapianto di fegato ortotopico, colangiopatia AIDS-correlata) • Stenosi maligne (pancreas, colecisti/dotti biliari, ampolla di Vater, duodeno)

46. Colangite acutaPatogenesi - 2 • Interventi endoscopici • ERCP • Colangiografia transepatica percutanea • Stent biliare • Parassitosi (distomatosi epatica) • Fasciola hepatica • Clonorchis sinensis • Opistorchis viverrini

47. Colangite acutaQuadro clinico • Esordio graduale: febbre con o senza brivido, segue: • Triade di Charcot • Forme gravi (colangite suppurativa ostruttiva acuta) • Shock • Alterazione del sensorio • Esame obiettivo • Dolorabilità in ipocondrio destro • Segno di Murphy positivo

48. Colangite acutaComplicanze • Batteriemia (50%) – sepsi – shock settico • Ascesso epatico (anche multipli!) • Peritonite biliare da perforazione • Pancreatite acuta

49. Colangite acutaDiagnosi - 1 • Anamnesi, esame obiettivo • Esami di laboratorio • ↑ VES • Marcata leucocitosi neutrofila • Modesto ↑ indici di citolisi (transaminasi, LDH) • Spiccato ↑ indici di colestasi (ALP, γGT, bilirubinemia diretta) • ↑ amilasi (fino a 1/3 dei pazienti)

50. Colangite acutaDiagnosi - 2 • Ecografia addominale • Presenza di calcoli nella colecisti • Dilatazione delle vie biliari • TC addome • ↑ efficacia nel dimostrare causa e livello di ostruzione • Colangio-RMN • Presenza di calcoli nelle vie biliari