1 / 50

Manuel Montero Pérez-Barquero Servicio de Medicina Interna.

Manuel Montero Pérez-Barquero Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba. Terapia estructurada en la insuficiencia cardiaca. El papel de la Unidades de Insuficiencia Cardíaca en la práctica asistencial en los hospitales públicos. ¿Mito o realidad?.

lilli
Télécharger la présentation

Manuel Montero Pérez-Barquero Servicio de Medicina Interna.

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Manuel Montero Pérez-Barquero Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba

  2. Terapia estructurada en la insuficiencia cardiaca. El papel de la Unidades de Insuficiencia Cardíaca en la práctica asistencial en los hospitales públicos. ¿Mito o realidad?

  3. INTRODUCCIÓN • Problema sanitario de la IC. • GDR más frecuente al alta en mayores de 65 años. • Primera causa de ingreso en Medicina Interna. • 1-2% gasto sanitario. • Fármacos como IECA, ARA II y BB: • Mejoran pronóstico de la IC Cowie MR et al. Eur Heart J. 1999

  4. Prevalencia

  5. Nuestros pacientes

  6. Nuestros pacientes

  7. Factores etiológicos de la IC

  8. DESCENSO GASTO CARDÍACO AUMENTO PRESIÓN VENOSA ALTERACIONES HEMODINÁMICAS MECANISMOS DE COMPENSACIÓN ACTIVACIÓN SISTEMASNEUROHORMONALES FISIOLÓGICO: respuesta a hipovolemia muy efectiva para mantener presión arterial poco tiempo (ejercicio físico o shock hipovolémico) IC:Descenso GC no secundario hipovolemia, activación neurohormonal largo plazo, provoca acciones mal adaptativas.

  9. Activación neurohormonal Activación Sistémica Activación miocárdica hígado Tejidos (corazón, vasos) Angiotensinógeno Renina tejido + Renina renal Renina renal Angiotensina I ECA tejido quimasas ECA Angiotensina II AT1 Degradación bradiquinina Hipertrofia Hiperplasia fibroblastos Biosíntesis de colágeno VSP Noradrenalina Vasoconstricción Disfunción endotelial Endotelina Estrés oxidativo Aldosterona Retención de Na

  10. Evidencias tto de la IC–IECA n= 12.763 Estudio Consensus 40 SAVE, AIRE, TRACE,SOLVD 100 40 30 90 (%) Placebo 30 80 n= 6.372 Mortalidad 70 20 60 Inhibidor de la ECA 50 10 n= 6.391 40 p=0.0001 0 30 0 5 años 0 1 año Swedberg K, Idanpaan Heikkila U, Remes J and CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Coperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). N Engl J Med 1987;316:1429-35. Flather MD, Yusuf S, Kober L, Pfeffer M, Hall A, Murray G et al. Long-term ACE- inhibitor Therapy in patients with heart failure or left- ventricular dysfunction: A systematic overview of data from individual patients. Lancet 2000;355:1575-81.

  11. Evidencias tto de la IC–ARA II (CHARM) Mortalidad CV - Ingreso por IC RR 0.77 p=0.0004 CV Mortality RR 0.85 p=0.072 50% 40,0% 40% 33,0% 30% 20% N = 2028 INTOLERANCIA A IECA 10% 0% Candesartan Placebo

  12. CHARM Preserved Trial Mortalidad CV- Ingreso por IC RR 0.89 p=0.118 Mortalidad CV RR 0.99 p=0.918

  13. IC Grave FR normal K normal Espironolactona IC leve-moderada no estudios

  14. ENSAYOS CLÍNICOS EN IC EPHESUS(Eplerenone Post-acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival) 2003 EPLERENONA=bloqueador selectivo Aldosterona 4-15 días tras IAM con disfunción sistólica + IC +/- DM TtoIC óptima N=3313 MORTALIDAD GLOBAL Reducción Mortalidad Global 15% CV 17% Súbita 21% Menos que RALES

  15. GRANDES ENSAYOS CLÍNICOS BLOQUEANTES EN IC TODOS EN IC CON DISFUNCIÓN SISTÓLICA USA (N=1094): 1996; MERIT-HF (N=3991) y CIBIS II (N=2647):1999 Se interrumpieron por disminución mortalidad global y muerte súbita

  16. Marcus D. Flather et al. Estudio Seniors. European Heart Journal 2005

  17. REGULADORA COCONTRARREGULADORA Noradrenalina PéptidosNatriuréticos AngiotensinaII Bradicininas Aldosterona Adrenomedulina Arginina-Vasopresina Citocinas ÓxidoNítrico FUTURAS DIANAS TERAPÉUTICAS ACTIVACIÓN NEUROHORMONAL Endotelina

  18. Programas preventivos post-alta hospitalaria Valor pronóstico del tratamiento no farmacológico en la IC 25% reducción de reingresos. 13% evita muertes.

  19. Programas preventivos post-alta hospitalaria Valor pronóstico de tratamiento no farmacológico en la IC

  20. Resumen de las evidencias para mortalidad Pacientes EC RR (IC al 95%) Todas las intervenciones 0,83 (0,70 - 0,99) NNT = 16 19 5.039 15 Equipo multidisciplinario (Unidad o no IC) 0,75 (0,59 – 0,96) 2.574 NNT = 17 10 Seguimiento telefónico 1897 0,91 (0,65 -1,29) 568 1,14 (0,67 – 1,94) Incremento de autocuidados 4 Meta-analisis. McAlister et al. JACC 2004

  21. Resumen de las evidencias para todas las causas de hospitalización Pacientes EC RR (IC al 95%) Todas las intervenciones 0,84 (0,75 - 0,93) 19 5.039 15 Equipo multidisciplinario (Unidad o no IC) 0,81 (0,71 – 0,92)* 2.574 NNT = 10 10 0,98 (0,80 -1,20) Seguimiento telefónico 1897 568 0,84 (0,75 – 0,93) Incremento de autocuidados 4 *IECA, RR 0,80 (NNT = 19) McAlister et al. JACC 2004

  22. Resumen de las evidencias para las hospitalizaciones por IC Pacientes EC RR (IC al 95%) Todas las intervenciones 0,73 (0,66 - 0,82) NNT = 11 19 5.039 15 Equipo multidisciplinario (Unidad o no IC) 0,74 (0,63 – 0,87) 2.574 10 0,75 (0,57 – 0,99) Seguimiento telefónico 1897 568 0, 66 (0,52 – 0,83) Incremento de autocuidados 4 McAlister et al. JACC 2004

  23. Valor pronóstico del tratamiento no farmacológico en la IC • Adherencia terapéutica. • Vacunación antigripal. • Identificación de signos de alarma para consultar a un médico interesado en IC • Reducción de : • Muertes y hospitalizaciones

  24. Programas preventivos post-alta hospitalaria Insuficiencia adherencia terapéutica a las guías

  25. Programas preventivos post-alta hospitalaria Insuficiencia adherencia a las guías De las medidas no farmacológicas

  26. Las unidades de IC en Medicina Interna Justificación • Pobre seguimiento recomendaciones de las guías en España* (BB < 20% y IECAS 60%). Causas: • Manejo clínico complicado. Requiere formación. • Necesidad de visitas periódicas para titulación tto. • Perfil de enfermos en MI es diferente de los ensayos clínicos (FEVI: preservada). • Importante comorbilidad (anemia, insuficiencia renal, EPOC). Manejo integral • Presencia de deterioro cognitivo. • Más difícil la educación en los ancianos. • Dificultad de acceso y pobre autonomía de los pacientes. *EuroHeart 2002

  27. 2006

  28. Las unidades de IC en Medicina Interna Propósito • Programas sanitarios de asistencia a enfermos con IC: • Precisar diagnóstico y su etiología. • Optimizar el tratamiento farmacológico. • Mejorar el nivel de educación de los pacientes. • Identificar y corregir los factores predisponentes de la descompensación. • Mejorar la calidad de vida y morbimortalidad: • Reingresos y mortalidad.

  29. Las unidades de IC en Medicina Interna Objetivos • Objetivo general: mejorar la morbimortalidad y la calidad de vida de los pacientes (Reingresos, mortalidad y estancia media): • Objetivos específicos: • Homogeneizar protocolos. • Mejora coordinación con trabajadora social en el paciente frágil. • Mejorar el escenario postalta. • Modelo intrahospitalario.

  30. Objetivos del tratamiento de la IC • Prevención • Control de las enfermedades que llevan a la difunción ventricular e IC. • Progresión IC una vez establecida. • Morbilidad • Evitar ingresos. • Mejora de la calidad de vida. • Mortalidad • Prolongar la supervivencia.

  31. Tratamiento de la IC Jessup M and Brozena S. N Engl J Med 2003;348:2007-2018

  32. Tratamiento de la ICEstadios de la ACC-AHA

  33. Tratamiento de la ICEstadío A Recomendaciones clase I • Control y tratamiento de las situaciones patológicas precursoras: • HTA y dislipemia A). • Control glucemia en diabéticos (C). • Restaurar el ritmo sinusal o controlar la frecuencia ventricular en arritmias supraventriculares (B). • Abandono de tóxicos (tabaco, alcohol, drogas) (C). • Optimizar prevención secundaria en pacientes con enfermedad arteriosclerótica conocida (C). Guías IC AHA /ACC 2005.

  34. Tratamiento de la ICEstadío A Recomendaciones clase I • Evaluar periódicamente los síntomas y sígnos de IC (C). • Evaluación no invasiva de la FEVI en los pacientes con historia familiar de miocardiopatía o en aquellos que reciben imedicación cardiotóxica. Guías IC AHA /ACC 2005.

  35. Tratamiento de la ICEstadío B Recomendaciones clase I • Todas las recomendaciones para el estadio A. • Betabloqueantes e IECA en todos los pacientes con historia de IAM, independientemente de FEVI o tener IC (A). • Betabloqueantes en pacientes sin historia de IAM con FEVI deprimida, sin síntomas de IC (C). • IECA en pacientes con FEVI deprimida sin síntomas de IC (A). • ARA II en pacientes con IAM, FEVI deprimida y sin síntomas de IC que no toleren IECA (B) Guías IC AHA /ACC 2005.

  36. Tratamiento de la ICEstadío B Recomendaciones clase I • Tratamiento de los procesos patológicos causantes de IC de acuerdo a las guías de práctica clínica vigentes. • IAM, aunque no hayan desarrollado síntomas de IC (C). • Revascularización cardiaca en los pacientes adecuados (A). • Reparación o rconstrucción valvular en pacientes con estenosis o insuficiencia valvular hemodinámicamente significativa (B) Guías IC AHA /ACC 2005.

  37. Tratamiento de la ICEstadio C Disfunción VI (FEVI deprimida): • Medidas generales = estadios A y B. • Fármacos para todos los pacientes: • Diuréticos, si retención de líquidos. • IECA. • BB • Fármacos para pacientes seleccionados: • Antagonistas de la aldosterona. • ARA II (si intolerancia a IECA). • Digoxina. • Hidralazina / nitratos. • Ejercicio físico. Guías IC AHA /ACC 2005.

  38. Tratamiento de la IC Guías IC AHA /ACC 2005.

  39. Tratamiento de la IC Guías IC AHA /ACC 2005.

  40. Tratamiento de la IC Guías IC AHA /ACC 2005.

  41. Tratamiento de la IC Insuficiencia Cardiaca refractaria y terminal Estadio D • Recomendaciones Clase I: • Identificación y tratamiento de la congestión (B). • Enviar a unidades de TC a posibles candidatos (B). • Enviar a programas de IC con experiencia en IC • refractaria (A). • Discutir opciones de cuidados terminales con • paciente y familia cuando persisten los síntomas a pesar • de tto óptimo. • Pacientes con DAI deberían recibir información acerca de • La opción de desactivarlo (C). Guías IC AHA /ACC 2005.

  42. Terapia estructurada en la insuficiencia cardiaca. El papel de la Unidades de Insuficiencia Cardíaca en la práctica asistencial en los hospitales públicos. ¿Mito o realidad? • El desarrollo de las unidades de IC a nivel nacional sigue • un proceso irregular : • En algunos casos son proyectos. • En otros una realidad como el hospital de Badalona es una realidad.

  43. El papel de la Unidades de Insuficiencia Cardíaca en la práctica asistencial en los hospitales públicos. ¿Mito o realidad?

  44. El papel de la Unidades de Insuficiencia Cardíaca en la práctica asistencial en los hospitales públicos. ¿Mito o realidad?

  45. El papel de la Unidades de Insuficiencia Cardíaca en la práctica asistencial en los hospitales públicos. ¿Mito o realidad?

  46. Registro de Insuficiencia Cardiaca Acciones y propuestas del Grupo IC de la SEMI a lo largo del último año: PROYECTO RICA

  47. FINALIZACIÓN

  48. FINALIZACIÓN

  49. ¡ Muchas gracias por la atención !

More Related