Universidad de Costa Rica Facultad de Medicina Escuela de Medicina Medicina Interna I HSJD

1. Universidad de Costa RicaFacultad de MedicinaEscuela de MedicinaMedicina Interna I HSJD • Lesmes Chaves O. • Jeffrey Jacobo E. • Carolina Rivera C. Análisis Clínico

2. Caso • FI: Paciente masculino, 39 años, costarricense, vecino de Desamparados, técnico en electromecánica, trabaja en Hotel Marriot, casado, diestro, católico. • MC: Fiebre y Hematuria.

3. PA: Previo buen estado general,el paciente presenta un cuadro de 5 días de evolución caracterizado por fiebre cuantificada en 39°-40°, cefalea frontal, con una irradiación a occipital del cráneo, característica pulsátil, intensidad 8/10, la cual alivia por corto tiempo con el vómito. Poliartralgias generalizadas de pequeñas y grandes articulaciones, con predominio en las grandes articulaciones, no asociadas a ningún proceso físico extenuante. Mialgias no delimitables y con presentación por todo el cuerpo, no dolorosas a la palpación y acompañadas de fatiga. Vómitos ocasionales postprandiales, no en proyectil…

4. …Además presenta disuria, polaquiuria, y tenesmo. Tres días previo al ingreso describe iniciar con hematuria macroscópica y dolor sordo e intermitente que inicia en la zona lumbar e irradia a ambas fosas renales (flancos), con una intensidad 7/10, asociada a movimiento, el dolor lo tiene desde hace 5 meses pero ha ido en aumento, además irradia hacia inferior.

5. APP:Dislipidemia en tratamiento con lovastatina 20mg/día, migraña desde los 20 años usa AINES PRN, acetaminofén 1000mg c/ 6hrs, niega otras patologías. • APnP: Tabaquismo: fumó 6 paquetes año durante 20 años. Se suspende hace 2 años. Etilismo: social, no embriaguez. Toxicomanías: negativas. Alergia a medicamentos: negativa. Transfusiones: al nacimiento pero desconoce causa. • AHF: Padre: DM, HTA, dislipidemias, Hermana: HTA.

6. RAS: • Cefaleas Frontales que irradian a occipital, alivian con vómito. • Eritema en tronco y miembros superiores levemente pruriginoso, no descamativo ni papulomatoso. • Pérdida de peso no cuantificada. • Sin presencia de adenopatías.

7. EF: PA: 110/70, FC: 92, Temperatura: 39°C. FR:20, Alerta, consciente, orientado, eupneico, deshidratado. Con ataque al estado general y quejumbroso, álgico y anictérico. Mucosa oral seca. ORL: leve hiperemia faríngea sin exudados. RsCsRs sin soplos, no datos de ICC. CsPsLs, con MV+ nl, no síntomas respiratorios. Abdomen blando, depresible, levemente doloroso en ambos flancos. Giordano (-), no irritación peritoneal, peristalsis normal. McBurney (-), Murphy (-), Rovsing (-). Rebote (-), Giordano derecho (+), sin Viceromegalias. Escasas lesiones maculares eritematosas en tronco y MsSs., fuerza de miembros superiores 5/5. Miembros inferiores sin edema ni eritema, con una fuerza 4/5 (poco valorable por estar muy álgico). Reflejos osteotendinosos (miotáticos) conservados. Pulsos periféricos fuertes. Artralgias y mialgias. No adenopatías cervicales, axilares. Pares craneales conservados, sensibilidad conservada.

8. LABORATORIO Y GABINETE

10. GA: pH: 7.48. pO2: 74.3, pCO2: 29, hemoglobina 15.7, hematocrito 47, SpO2: 95.7, HCO3: 21.2. temperatura: 37°C.

11. EGO: Densidad: 1020. pH: 5. Proteínas totales si hay (+). No hay glucosa ni cetonas. Bilirrubina ++. Sangre oculta ++++, urobilinógeno ++. Nitritos negativos. Leucos: 5, eritrocitos 30. Cilindros granulosos finos, Mucho filamento mucoso es observado. • PFR: NU 19 (23), Creatinina 2.2

12. PFH: AST: 198, ALT: 361, fosfatasa alcalina: 187, GGT: 541 • Tiempos de coagulación: TP: 100%, TPT: 25.2s • Colesterol: 214, triglicéridos: 406, relación colesterol HDL: 11, HDL: 19 • US: abdominal sin evidencia de alteraciones sonográficas.

13. ¿De qué trata el caso?

14. Visión global • Se trata de un hombre adulto, que presenta cuadro febril, con Cefalea, afeccion musculo-esqueletico y urinaria

15. EstructuraciónPonderaciónInterpretación

16. Datos a nivel general • Masculino de 39 años, dislipidémico • Cefalea Frontal que irradia a occipital • Vómitos • Fiebre (39-40) • PA: 110/70 • FC: 90 • Pérdida Peso no cuantificada • Sin presencia de adenopatías.

17. Datos a nivel general • Masculino de 39 años, dislipidémico • Cefalea Frontal que irradia a occipital • Vómitos • Fiebre (39-40) • PA: 110/70 • FC: 90 • Pérdida Peso no cuantificada • Sin presencia de adenopatías. Hombre adulto con un cuadro agudo febril.

18. Piel y Fanereas • Eritema en tronco y miembros superiores levemente pruriginoso, no descamativo ni papulomatoso

19. Piel y Fanereas • Eritema en tronco y miembros superiores levemente pruriginoso, no descamativo ni papulomatoso.

20. ORL -Sin otitis, ni sangrados, membrana timpánica íntegra, sin hiperemias -No presenta epistaxis, mucosa normal, bien hidratada -Al ingreso con leve hiperemia faríngea sin exudados, sin afección de amígdalas palatinas

21. ORL -Sin otitis, ni sangrados, membrana timpánica íntegra, sin hiperemias -No presenta epistaxis, mucosa normal, bien hidratada -Al ingreso con leve hiperemia faríngea sin exudados, sin afección de amígdalas palatinas Proceso inflamatorio faringeo agudo

22. Cardiaco • Ruidos cardiacos ritmicos • Sin Soplos • Sin palpitaciones • Sin datos ICC

23. Cardiaco • Ruidos cardiacos ritmicos • Sin Soplos • Sin palpitaciones • Sin datos ICC Apartado cardiaco sin alteraciones

24. Pulmonar • Inspección: ambos campos pulmonares simétricos durante inspiración y espiración • Palpación: frémito vocal conservado • Percusión: claro pulmonar conservado • Auscultación: murmullo vesicular conservado, sin presencia de soplo tubarico, o pectoriloquia Sin Hallazgos Semiológicos de alteración Pulmonar

25. Gasometría

26. Gasometría Alcalosis Respiratoria aguda, no hipoxémica

27. Interpretación Pulmonar • Alcalosis Respiratoria aguda, no hipoxémica, sin hallazgo

28. Renal • Hematuria • Disuria • Giordano Derecho (+) • Polaquiuria • Tenesmo • Dolor sordo en flancos

29. Renal • Hematuria • Disuria • Giordano Derecho (+) • Polaquiuria • Tenesmo • Dolor Lumbar irradia a flancos Afección Renal aguda con hematuria, polaquiuria, disuria y tenesmo

30. EGO No hay glucosa ni cetonas. Nitritos negativos Cilindros granulosos finos, mucho filamento mucoso es observado.

31. EGO Hematuria, leucocituria. No hay glucosa ni cetonas. Nitritos negativos Cilindros granulosos finos, mucho filamento mucoso es observado.

32. PFR • NU: 19 • Creatinina: 2.2

33. PFR Relación NU/creatinina: 8.6 • NU: 19 • Creatinina: 2.2 Azoemia Renal

34. Interpretación renal • Insuficiencia Renal Aguda con hematuria, con leucocituria

35. TGI • Abdomen blando, depresible • Levemente doloroso en ambos flancos. • No visceromegalias • No irritación peritoneal • Peristalsis normal • Mc Burney (-) • Murphy (-) • Rovsing (-) • Rebote (-) • levemente doloroso en ambos flancos • US: Sin alteraciones sonográficas

36. TGI Sin alteraciones en TGI, dolor reflejo de afección retroperitoneal • Abdomen blando, depresible • Levemente doloroso en ambos flancos. • No visceromegalias • No irritación peritoneal • Peristalsis normal • Mc Burney (-) • Murphy (-) • Rovsing (-) • Rebote (-) • levemente doloroso en ambos flancos • US: Sin alteraciones sonográficas

37. Hepático • Anictérico • Sin Hepatomegalia • Sin edema podálico • No Reflejo Hepato-Yugular • No Ascitis Sin Hallazgos Semiológicos de alteración Hepática

38. Pruebas Función Hepática LesionHepatocelulary colestasica • AST: 198 • ALT: 361 • Fosfatasa alcalina: 187 • GGT: 541 • Manejo Hb: • Bilirrubina Total: 1.7mg/dL • Bilirrubina Directa: 0.6 mg/dL • Bilirrubina Indirecta: 1.1 mg/dL

39. Función de SintesisHepatica: Función Síntesis Hepática conservada, con tiempos de coagulacion normales. Albumina: 4.1g/dL Globulinas: 3.0 g/dL • TP: 100% • TPT: 25.2s • TP: • Viaextríseca (V, X, VII, protrombina y fibrinogeno) • TPT: • vía intrinseca (XII, XI, VIII) • Via común (X, V, protrombina y fibrinogeno)

40. Interpretación de Hígado • Lesión Hepatocelular y colestásica, con función de síntesis conservada y tiempos de coagulación normales

41. Hematológico Linfopenia absoluta, con bandemia.

42. Sistema Músculo-Esquelético • Poliartralgiasgeneralizadas, con predominio en las grandes articulaciones. • Mialgias • FM Conservada • Reflejos Miotáticos Conservados • CPK: 1276 (22-269 UI/L) • Deshidrogenasa Láctica 252 (91-180 UI/L) Rabdomiolisis Aguda .

43. Metabólico Colesterol: 214* triglicéridos: 406* Relación colesterol HDL: 11* HDL: 19* DISLIPIDEMIA MIXTA

44. Órganos y Sistemas Afectados • Ataque al estado General • Piel • ORL • Pulmonar • Riñón • Hígado • Hematológico • Músculo Esquelético • Metabólico

45. Caracterización • Masculino de 39 años de edad, conocido dislipidemico mixto, sin otros APP, cursa con ataque al estado general ycuadro febril, eritema en tronco y ms. Superiores, proceso inflamatorio faríngeo. Además presenta una alcalosis respiratoria aguda no hipoxémica, Azoemia Renal. A nivel hepático, presenta un patron de lesión hepatocelular y colestásico, pero con función de síntesis y tiempos de coagulación conservados. Se acompaña con una linfopenia absoluta y bandemia; se evidencia rabdomiolisis Aguda.

46. Frases «Obra siempre de modo que tu conducta pudiera servir de principio a una legislación universal.» – Kant «El futuro no está en nuestra manos. Solo nos queda actuar aquí y ahora.» - Madre Teresa «Daría todo lo que sé por la mitad de lo que desconozco» - Pitágoras

47. Anexos

48. Signo de Giordano • En la zona correspondiente a la proyección topográfica de los riñones con el borde cubital de la mano estando sentado el paciente y algo inclinado hacia adelante causa un dolor agudo y movimientos de reacción defensivos.

50. Soplo tubario: consiste en la percepción a nivel de la pared del tórax, del ruido laringo traqueal que en sujetos normales se ubican en laringe, traquea, esternón y espacio escápulo vertebral. • Broncofonía (sin epíteto): La voz llega de una manera más intensa y resonante que en circunstancias normales, pero sin poder distinguir con claridad las palabras. • Pectoriloquia Simple: auscultación de la voz (Cavidades) • Pectoriloquia Áfona: auscultación de la palabra susurrada