ผู้รับผิดชอบโครงการ ทีมหอผู้ป่วย 3จ แผนกการพยาบาลจักษุ โสต ศอ นาสิก และลาริงซ์

1. โครงการ พัฒนาการบันทึกทางการพยาบาลที่มีประสิทธิภาพ และมีคุณค่า หอผู้ป่วย 3จ. ผู้รับผิดชอบโครงการ ทีมหอผู้ป่วย 3จ แผนกการพยาบาลจักษุ โสต ศอ นาสิก และลาริงซ์ ผลการดำเนินงาน หลักการและเหตุผล กระบวนการพยาบาลเป็นเครื่องมือสำคัญสำหรับการดูแลผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางได้อย่างครอบคลุมแบบองค์รวมที่มีคุณภาพและต่อเนื่อง ซึ่งกระบวนการพยาบาลที่นำมาใช้ต้องมีการบันทึกทางการพยาบาลไว้เป็นหลักฐานเพื่อสื่อสาร รายงานความก้าวหน้าอาการผู้ป่วยช่วยให้เกิดการพยาบาลที่ต่อเนื่องและเป็นตัวกลางเชื่อมโยงข้อมูลให้ทีมสุขภาพได้ทราบทั่วกัน การบันทึกทางการพยาบาลที่ดีมีคุณภาพสามารถใช้เป็นหลักฐานทางกฎหมาย และใช้สำหรับการประเมินคุณภาพการดูแลผู้ป่วยเป็นสำคัญ ดังนั้นการบันทึกทางการพยาบาลจึงต้องมีมาตรฐานระบุการบันทึกที่ไม่ซ้ำซ้อนมีเนื้อหาชัดเจน ละเอียดครอบคลุมต่อการดูแลผู้ป่วยได้อย่างมีคุณภาพ จากสภาพการณ์ภายในหอผู้ป่วย 3จ ให้บริการผู้ป่วยทั่วไปที่มีความเจ็บป่วยหลากหลาย การบันทึกทางการพยาบาลเป็นกิจกรรมหนึ่งที่สำคัญต้องนำมาทบทวน วิเคราะห์ และสังเคราะห์ตรวจสอบคุณภาพการบันทึกทางการพยาบาลเพื่อสะท้อนหาโอกาสพัฒนาและนำไปดำเนินการปรับปรุงพัฒนา จากสถิติปี 2553 และ 2554 พบอัตราการใช้กระบวนการพยาบาลอย่างต่อเนื่องร้อยละ 71.84 และ 68.26 ตามลำดับ ประกอบกับคุณภาพการบันทึกทางการพยาบาลเป็นสิ่งที่ช่วยยืนยันได้ว่าผู้ป่วยได้รับบริการที่ดีมีคุณภาพ และการเพิ่มคุณค่าของการบันทึกทางการพยาบาลเป็นการสะท้อนถึงการนำหลักการการใช้กระบวนการพยาบาลมาใช้ให้ถูกต้องที่มีประสิทธิภาพ ดังนั้นทีมบุคลากรภายในหอผู้ป่วย 3จ จึงตระหนักถึงความสำคัญจัดโครงการนี้ขึ้น 2.2. บุคลากรเข้าอบรมกระบวนการบันทึกทางการพยาบาลในอัตราร้อยละ 75 และมีการสื่อสารภายในทีมเกี่ยวกับการพัฒนาการบันทึกที่มีคุณค่ารับรู้ร้อยละ 100 และส่งตัวแทนเป็นกรรมการพัฒนาการบันทึกทั้งของแผนกฯ และฝ่ายการพยาบาลเพื่อเชื่อมโยง 2.3. หลังการได้รับการพัฒนาองค์ความรู้เพื่อสร้างความเข้าใจ ทีมพยาบาลสรุปรูปแบบและวิธีการบันทึกทางการพยาบาลดังนี้ 2.3.1.การบันทึกสภาพแรกรับ และบันทึก AIE ในแต่ละปัญหา 2.3.2.การบันทึกสามารถแสดงให้เห็นสภาพปัญหาที่มีการเปลี่ยนแปลง การได้รับดูแลช่วยเหลือ และผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นตามวันเวลานั้นๆ สามารถนำข้อมูลนี้ไปใช้ประโยชน์ปรับแผนการดูแลรักษาของผู้ป่วยเพื่อผลประโยชน์ต่อการฟื้นหายผู้ป่วยได้เร็ว 2.3.3 การบันทึกลำดับตามความสำคัญของปัญหา สามารถสรุป และสื่อสารปัญหาผู้ป่วยได้สอดคล้องกับสภาพปัญหาที่เกิดขึ้นจริง และครอบคลุมองค์รวม 2.3.4 ลดการบันทึกที่ไม่ซ้ำซ้อนเพื่อลดเวลา 3.สรุปผลการติดตามอัตราการบันทึกทางการพยาบาลช่วงเดือนมกราคม-มิถุนายน 2556 ข้อมูลจากประวัติผู้ป่วยที่จำหน่ายจำนวน 30 ราย ตารางที่ 1 แสดงผลการติดตามอัตราการบันทึกทาง การพยาบาล ปี 2552 ถึง 2556 (สองไตรมาส ) วัตถุประสงค์ 1.เพื่อทบทวนวิเคราะห์สภาพการณ์ตรวจสอบการบันทึกทางการพยาบาล 2.เพื่อให้บุคลากรมีความเข้าใจ และสามารถลงบันทึกทางการพยาบาลได้อย่างต่อเนื่องถูกต้องและมีคุณภาพ 3.เพื่อพัฒนารูปแบบและวิธีการบันทึกทางการพยาบาลให้มีคุณภาพมากยิ่งขึ้น 4.เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลที่ครอบคลุมองค์รวม วิธีดำเนินการ ระยะที่ 1 1) สำรวจสภาพการณ์การบันทึกทางการพยาบาลโดยตรวจสอบจากเวชระเบียนจำนวน 30 แฟ้ม 2) ประชุมบุคลากรเพื่อ สร้างความเข้าใจระดมสมองหาแนวทางพัฒนารูปแบบและวิธีการบันทึกทางการพยาบาล 3) ส่งเจ้าหน้าที่เข้าอบรม และสื่อสารสร้างความเข้าใจในทีม 4) ลงสู่การปฏิบัติ 5) จัดเวทีสุนทรียะสนทนาการบันทึกทางการพยาบาลที่มีคุณค่าเกี่ยวกับ ความรู้ สึกนึกคิด เทคนิค สิ่งที่ปฏิบัติวิธีการ ระยะเวลาที่ใช้ 6) ติดตามตรวจสอบการบันทึกจากเวชระเบียน 7) นำผล , ปรับปรุงแก้ไข ระยะที่ 2 วางแผนกำหนดกลยุทธ์ จัดการการเรียนรู้ร่วมกัน การบันทึกการเตรียมจำหน่าย และการดูแลต่อเนื่องสามารถบันทึกได้ร้อยละ 83 การประเมิน ( Assessment ) เมื่อแรกรับขาดข้อมูลเกี่ยวกับสถานะภาพสมรสและการใช้สิ่งเสพติด ซึ่งสถานะภาพสมรสจะมีความสำคัญด้านกฎหมายใช้ประกอบการพิจารณาผลประโยชน์ การวินิจฉัยทางการพยาบาล มีการเชื่อมโยงสภาพความสำคัญปัญหาของผู้ป่วยแต่ยังไม่มีความครอบคลุม องค์รวมปัญหาส่วนมากเป็นปัญหาทางกายร้อยละ 90 ส่วนปัญหาทางด้านจิตใจ หรือครอบครัวเศรษฐกิจพบร้อยละ 10 แบบ Doctor’s order sheet มีการปรับการเซ็นชื่อพยาบาลให้อ่านลายมือได้ หรือบันทึกเวลาที่รับแผนการรักษาทุกครั้งเป็นส่วนมาก แบบฟอร์มเซนยินยอม มีการลงนามพยานเซนชื่อชัดเจน 2 คนคือญาติผู้ป่วย 1 คน กับเจ้าหน้าที่โรงพยาบาล 1 คนปฏิบัติได้ร้อยละ 77 แบบบันทึกทางการพยาบาล ( Nurse s note) การบันทึกทางการพยาบาลให้บันทึกแบบ AIE มีความสมบูรณ์เพิ่มมากขึ้นการบันทึกสามารถแสดงให้เห็นสภาพปัญหาที่มีการเปลี่ยนแปลง การได้รับดูแลช่วยเหลือ และผลลัพธ์ที่เกิดขึ้น มีการบันทึกกิจกรรมการพยาบาลที่ลงสู่ผู้ป่วยเพิ่มมากขึ้น มีการลงผลทางห้องปฏิบัติการ พฤติกรรมผู้ป่วยโอกาสพัฒนาควรมีการบันทึกเกี่ยวกับกิจกรรมที่ทีมสหสาขามาร่วมดูแลผู้ป่วยในแต่ละราย การประเมินให้ครอบคลุมองค์รวมเช่นด้านจิตใจ เศรษฐกิจ เป็นต้น และการบันทึกเกี่ยวกับผลลัพธ์ทางการพยาบาล ระยะที่ 1 เดือน ตุลาคม พ.ศ. 2554 จนถึงปัจจุบัน ระยะเวลา กลุ่มเป้าหมาย พยาบาลและผู้ช่วยพยาบาลภายในหอผู้ป่วย 3จ จำนวน 25 คน ดัชนีชี้วัด 1.มีการทบทวนวิเคราะห์สภาพการณ์การบันทึกทางการพยาบาลภายในหอผู้ป่วย 2.บุคลากรมีความเข้าใจ และสามารถลงบันทึกทางการพยาบาลที่สมบูรณ์ครบถ้วน ไม่ต่ำกว่า ร้อยละ 80 3. มีการพัฒนารูปแบบและวิธีการบันทึกทางการพยาบาลภายในหอผู้ป่วย และนวตกรรม ข้อเสนอแนะและสิ่งที่ต้องดำเนินงานต่อ 1.การสร้างความเข้าใจในการบันทึกทางการพยาบาลให้มีคุณภาพมากขึ้น 1.1 รวบรวมปัญหาทางการพยาบาลที่พบบ่อยนำมาเรียนรู้ร่วมกันในการเขียนบันทึกประเด็นปัญหาทางการพยาบาลแต่ละปัญหาเขียนอย่างไรที่แสดงถึงการมีคุณภาพตามมาตรฐานการพยาบาล 1.2 สร้างความเข้าใจการเชื่อมโยงระหว่างแบบบันทึกรายการข้อวินิจฉัย กับบันทึกทางการพยาบาลให้มีความสอดคล้องเชื่อมโยงตามสภาพความสำคัญปัญหาของผู้ป่วยได้อย่างครอบคลุม 1.3 สร้างความเข้าใจกระบวนการวางแผนจำหน่าย และการร่วมมือการปฏิบัติให้มีความสมบูรณ์เพิ่มมากขึ้น 1.4 มอบหมายพยาบาลจัดทำกรณีศึกษาที่สนใจ ตามกลุ่มโรคนำเสนอให้ทีมได้เรียนรู้ร่วมกันเพื่อเพิ่มพูนทักษะให้การพยาบาลได้อย่างมีคุณภาพมากยิ่งขึ้น 1.5 มอบหมายให้พยาบาลตรวจสอบบันทึกทางการพยาบาลคนละหนึ่งกรณีสรุปนำเสนอประเด็นสิ่งที่พบ และแนวทางแก้ไขเพื่อสร้างความเข้าใจมากยิ่งขึ้น 2.การนิเทศการบันทึกทางการพยาบาลหัวหน้าหอผู้ป่วยสุ่มตรวจการบันทึกทางการพยาบาลพร้อมชี้แนะในประเด็นต่างๆแก่พยาบาลแต่ละราย 3.นำผลการติดตามคุณภาพการบันทึกทางการพยาบาลนำเสนอทีมรับทราบความก้าวหน้าทุกไตรมาส 4.สนับสนุนเสริมสร้างพลังอำนาจให้กับทีมให้บุคลากรมีความมุ่งมั่นช่วยกันพัฒนาการบันทึกทางการพยาบาล ผลที่คาดว่าจะได้รับ พยาบาลนำกระบวนการพยาบาลมาใช้ให้การดูแลผู้ป่วยได้อย่างครอบคลุมองค์รวมอย่างถูกต้องและมีคุณภาพตามมาตรฐานวิชาชีพ ผลการดำเนินงาน พบว่า 1.จากการทบทวนประวัติผู้ป่วยจำหน่ายจำนวน 30 รายพบว่า พยาบาลมีความรู้ และความเข้าใจนำกระบวนการพยาบาลมาใช้ในการดูแลผู้ป่วยทุกรายร้อยละ 100 การบันทึกทางการพยาบาลยังไม่ครบถ้วน และไม่ชัดเจน ไม่สามารถมองเห็นสภาพปัญหา กิจกรรมการช่วยเหลือที่สำคัญๆและผลที่เกิดขึ้นในการดูแลพยาบาลผู้ป่วยแต่ละรายได้อย่างชัดเจนสมาชิกตกลงปรับการบันทึกโดยให้บันทึกสภาพแรกรับที่เห็นผู้ป่วยก่อน และบันทึกทางการพยาบาลแบบAIE 2.สรุปกิจกรรมสุนทรียะสนทนาในประเด็นการบันทึกทางการพยาบาลที่มีคุณค่าทำอย่างไร ทุกคนเห็นความสำคัญ และให้ความร่วมมือ ในระยะแรกมีความรู้สึกคับข้องใจ อึดอัด หงุดหงิด รู้สึก ในการบันทึกเขียนปัญหาไม่ครอบคลุม ต้องใช้เวลากับการบันทึกมากขึ้น บางเวรใช้เวลามากกว่า 30 นาทีถึงหนึ่งชั่วโมงครึ่งเมื่อทดลองทำไประยะเวลาหนึ่งเริ่มรู้สึกเขียนได้คล่อง ใช้เวลาลดลงรู้สึกดีขึ้น ลักษณะการบันทึกทางการพยาบาลมี 2 ลักษณะดังนี้ 2.1.1 บันทึกแบบที่1 บันทึกสภาพแรกรับพร้อมเขียนประเมินในหัวข้อ A โดยรวมทุกปัญหา หัวข้อ I บันทึก กิจกรรมการพยาบาลโดยรวม หัวข้อ E บันทึกการเมินผลโดยรวม 2.2.2.บันทึกแบบที่ 2 บันทึกสภาพแรกรับ และบันทึก AIE ในแต่ละปัญหา บทเรียนที่ได้รับ ทีมงานร่วมคิด ร่วมทำ ก็สามารถทำให้ผลงานตนเองมีคุณค่ามากยิ่งขึ้น