TDAH

1. TDAH Dr. Josep Tomas Prof. Titular Psiquiatr�a. Paidopsiquiatr�a. UAB. Vall d�Hebr�n Nova sageta www.centrelondres94.com

2. �Qu� es el TDAH? Trastorno que se caracteriza por la presencia de tres ejes sintom�ticos: La hiperactividad La impulsividad La desatenci�n o inatenci�n

3. Intranquilidad excesiva para una situaci�n dada y en relaci�n con otros ni�os de su misma edad y CI M�s evidente frente a las situaciones organizadas La hiperactividad�

4. La impulsividad� Precipitaci�n en las respuestas, No guarda turno, Se entromete, Se inmiscuye en lo de los dem�s, Act�a sin pensar

5. La disatenci�n� Falta de cuidado con los detalles, Incurre en errores por descuido, Dificultades en seguir y organizar tareas, Fatiga frente al esfuerzo mental sostenido, Se distrae f�cilmente

6. Qu� es la atenci�n?

12. Caracter�sticas cl�nicas: �Cuales son? Presentan problemas en la escuela, en casa y con sus compa�eros: Resultados en los cursos, pruebas de rendimiento, test de habilidades, ca�ticos o inferiores a los esperados. Lagunas en lo aprendido, pocas habilidades de organizaci�n o de estudio, no acaba y no entrega las tareas de casa. Desavenencias entre el estudiante los profesores y los compa�eros. A veces se le expulsa, o se le suspende, o se le remite a una clase especial. Los compa�eros si bien le aprecian lo suelen rechazar para realizar trabajos conjuntamente o para jugar en grupo

13. Los ni�os con TDAH de predominio por trastorno de atenci�n f�cilmente se les cataloga de: perezosos, de estar �atontados� o somnolientos, de so�ar despiertos. son retra�dos socialmente, frecuentemente repiten curso, presentan un estado de animo deprimido y s�ntomas de ansiedad Caracter�sticas cl�nicas: �Cuales son?

14. Caracter�sticas cl�nicas: �Cuales son? Raramente presentan problemas graves de conducta, agresividad, falta de control de los impulsos. dif�cilmente son rechazados por los compa�eros

15. Seg�n sexo, parece que: Las ni�as Presentan menos conducta negativista Menos problemas de comportamiento Mayor deterioro intelectivo Menor d�ficit de atenci�n Menor agresi�n a sus coet�neos o pares Menor conducta internalizadas, son menos rechazadas por sus compa�eros Caracter�sticas cl�nicas: �Cu�les son?

16. El TDAH puede ser secundario a: Deterioro en la visi�n o en la audici�n Crisis convulsivas, secuelas de trauma craneal Enfermedad m�dica aguda o cr�nica Malnutrici�n Sue�o insuficiente, por trastorno o ambiental Miedo real o trastornos de ansiedad Depresi�n, secuelas de abuso, maltrato Trastorno de la Tourette Administraci�n de fenobarbital o carbamazepina, alcohol, otras drogas ilegales Man�a o estado bipolar Retraso mental, capacidad limite Trastornos del aprendizaje Caracter�sticas cl�nicas: �Cu�les son?

17. Cu�l es el t�rmino m�s adecuado: hipercinesia o TDAH? Hipercinesia (ICD-10) es un t�rmino que fue introducido por Eisenberg en 1957 para referirse a : �ni�os con una actividad motriz excesiva en relaci�n a la considerada como normal en ni�os de su misma edad y sexo�

18. RESUMEN HIST�RICO: EVOLUCI�N DEL T�RMINO (1) 1847: HOFFMAN- descripci�n de los s�ntomas en el cuento de Phil F-. Alrededor del 1900: Autores, ingleses y franceses describieron la inestabilidad 1899: Kraepelin sit�a a los psic�patas inestables 1902: STILL lo cita como -defectos en el control moral-. 1920-1930: HOHMAN, KANT, COHEN �lesi�n cerebral humana-.

19. RESUMEN HIST�RICO: EVOLUCI�N DEL T�RMINO (2) 1962: CLEMENTS, PETERS -disfunci�n cerebral m�nima-. 1968: DSM-II -reacci�n hiperquin�tica de la infancia-. 1987: DSM-III -d�ficit de atenci�n con hiperactividad-. 1994: DSM-IV �introduce tres subtipos cl�nicos-.

20. Taylor en 1986 Se�ala lo inadecuado del termino de hiperactividad, puesto que: Puede referirse a una conducta o un temperamento Puede ser un rasgo caracterial de desviaci�n, un s�ndrome o una enfermedad Se ha aplicado en la conducta agresiva y/o antisocial, a la impulsividad incontrolada, a una falta de concentraci�n Como si todos estos aspectos fueran superponibles o iguales

21. Taylor (2) Distingue: 1) La �sobreactividad�: excesiva cantidad de movimientos, f�cilmente medible (no tiene valor cl�nico) 2) Inatenci�n: alteraci�n o d�ficit en la forma en que un sujeto regula habitualmente sus respuestas al entorno. (etiolog�a variada y m�ltiple). 3) Hiperactividad: conducta desorganizada o ca�tica (se refiere a un estilo de conducta y no a actos individuales, el rasgo mas caracter�stica es la combinaci�n de agitaci�n e inatenci�n) se distribuye de forma continua en la poblaci�n 4) Hiperquinesia: s�ndrome psiqui�trico cuyas caracter�sticas son la agitaci�n y la inatenci�n diferenciaci�n cualitativa de conducta estructurada

22. Barkley en 1990 Distingue: 1900-1960 La lesi�n cerebral ser�a la responsable de los trast. de conducta y de la hiperactividad De 1960-1969 Se caracteriza por el declive del concepto de disfunci�n cerebral m�nima y la aparici�n del s�ndrome del ni�o hiperactivo De 1970-1979 emerge el concepto de d�ficit de atenci�n De 1980-1989 se crea el termino de trastorno del del d�ficit de atenci�n/hiperactividad (DSM-III et al.)

23. Pero ...hist�ricamente, ... Vidal Parera, en el Tratado de psiquiatr�a Infantil 2� edici�n de 1907 (C�tedra de psiquiatr�a infantil. Barcelona) afirma: Las distracciones, ensimismamientos, atrofias del juicio y del raciocinio, valga la frase, amnesias , exacerbaciones de la imaginaci�n, debilidad volitiva, etc, etc, son cosas consideradas como de poca importancia y a las cuales se dedica poca atenci�n , sin ver las consecuencias que tales descuidos pueden acarrear... Se les trata de una manera poco conveniente ya que no se tiene en cuenta que lo que motiva el correctivo dimana de una enfermedad que se desconoce

25. ...La escala de psicoanormalidades es considerable,.... pues desde la leve perturbaci�n que ocasiona por ejemplo la distracci�n , a la idiocia hay una distancia enorme Hist�ricamente, ...

26. Hist�ricamente, ... Citando a Binet (director del laboratorio psicof�sico de la Sorbona) recuerda: ..Pero muchos de estos ni�os son inestables, tienen el car�cter irritable, el cuerpo siempre en movimiento,...... .... , son refractarios a la disciplina ordinaria. Llegan a ser una causa incesante de trastorno y molestias para el maestro y los compa�eros. La vigilancia de uno de ellos es m�s enojosa que la atenci�n a veinte alumnos normales

27. Hist�ricamente, ... Divide las psicopat�as en la infancia en tres grupos: Org�nicas, Psicof�sicas y Ps�quicas propiamente Entre las ps�quicas se encuentran la inatenci�n, ensimismamiento, pasiones, impulsiones, A los cuales deben aplicarse tratamientos eminentemente educativos

28. Clasifica estos trastornos en relaci�n a las manifestaciones ps�quicas que estas morbosidades afecten y se�ala: 1) Alteraciones intelectivas por defecto y por exceso, relativas a : A las funciones: percepci�n y atenci�n A las operaciones: concepto, juicio y raciocinio A las facultades : memoria, imaginaci�n, raz�n y conciencia ** Hist�ricamente, ...

29. 2) Alteraciones psicosensitivas: por exceso y por defecto: emociones, pasiones, etc 3)Alteraciones volitivas por exceso y por defecto Relativas a las funciones: prop�sito, deliberaci�n y resoluci�n Pertenecientes a las formas de la voluntad Hist�ricamente, ...

30. Reclama la fundaci�n de establecimientos y de la formaci�n de personal id�neo para tratar con estos ni�os Cita de nuevo a la autoridad de Binet para recordar que: No deben internarse como a los idiotas o epil�pticos No deben remit�rseles al hospital (no es posible ni deseable) Hist�ricamente, ...

31. Hist�ricamente, ... Su lugar est� en una escuela especial Tienen bastante inteligencia para frecuentar una escuela Precisan una instrucci�n adaptada a su nivel intelectual (no hab�a CI todav�a) Con la esperanza de formarlos en un oficio En la P�g. 58, se refiere al segundo tipo de alteraci�n de la atenci�n despu�s de describir el ensimismamiento (1� forma de alteraci�n de la atenci�n descrita)

32. 2� forma: �Debilidad de la atenci�n� Tiene una forma bien determinada Es asaz frecuente en los ni�os El ni�o asemeja la mariposa que de flor en flor, todo es nuevo para �l y todo quiere abarcarlo Incesantemente se ve reclamada su d�bil atenci�n en m�ltiples sentidos por lo que no se forma un claro concepto de las cosas Tal situaci�n da lugar m�s tarde al atolondramiento, morbosidad consistente en la poca fuerza de la atenci�n para posarse sobre una idea u orden de ideas el tiempo necesario para que la mente se las apropie Hist�ricamente, ...

33. El �atolondramiento�: Pronto cansancio del ni�o afectado frente a la atenci�n que se le solicita hacia un determinado sentido Se le hace imposible sujetar su funci�n atentiva durante unos instantes y parece que se fatiga Por ello le es indispensable el �mariposeo� Ya que variando constantemente mitiga el posible cansancio Hist�ricamente, ...

34. El atolondrado se muestra inquieto, tiene necesidad de hablar, gesticula, expone atropelladamente sus pensamientos; el m�s leve motivo interrumpe su ideaci�n, se contradice a veces y se deja arrastrar por la viveza de su imaginaci�n No aguarda para contestar, a que se haya terminado lo que se le pretende decir Recogiendo ideas sueltas y casi sin ilaci�n, forma equivocado concepto de las cosas , puesto aquellas quedan falsamente enlazadas Todo esto se nota en mayor escala seg�n se acrecienta la debilidad de atenci�n Hist�ricamente, ...

35. Vidal Parera al fin, nos aconseja: Estimular positivamente la atenci�n Someterlo a f�ciles y soportables ejercicios Cuya duraci�n aumente progresivamente al mejorar Vigilando la fatiga Se emplear� la � forma catequ�stica� con claras y brev�simas preguntas formuladas de modo que las respuestas deban ser concisas El c�lculo mental sencillo Se le iniciar� en trabajos manuales: el recortado La lectura cuando sea posible ser� razonada Por �ltimo util�cense las lecciones de cosas Hist�ricamente, ...

36. Buscando a �Strauss, Alfred� en internet..... Cre� el concepto de: �Disfunci�n cerebral m�nima� Junto con sus colegas: Laura Lehtinen y Newell Kephart Propugnaba que los ni�os con dificultades del aprendizaje (sin retraso mental, oyentes, y sin alteraci�n emocional) ten�an un da�o cerebral imperceptible disfuncional Desarroll� una gran cantidad de m�todos para medir el da�o cerebral en la infancia Fue el fundador y director del �Cove School in Racine Wisconsin� y del centro de d�a para estos ni�os de Evanston(Illinois)

37. Strauss, Alfred...(internet)(2) Natural de Karlsruhe, Alemania, en 1887, se grad�a en Heidelberg 1922. Realiz� investigaci�n psiqui�trica y fue Director del ambulatorio (Cl�nica mental de la Univ. de Heidelberg En 1933 dejo Alemania y residi� en Barcelona como profesor invitado de Universidad Aut�noma de Barcelona (Prof E. Mira) Se integr� al laboratorio municipal de atenci�n a la infancia (Laboratorio del parque, dirigido por Mira y Folch y Torres (1916)); Se integr� adem�s al grupo de �La Sageta� instituci�n privada de atenci�n a la infancia con alteraciones del rendimiento (cursos de formaci�n sobre paidopsiquiatr�a: Calafell, Bassols, Moragas,Folch i Camarasa, etc) En 1937 se traslad� US e ingres� como investigador en el Wayne County School at Northville Michigan en 1943.

39. Introducci�n al estudio de la pedagog�a terap�utica. Ed. Labor Barcelona 1936, p�g.. 133-165 Clasifica la llamada constituci�n psicop�tica Las define como: Las psicopat�as son las desviaciones de lo normal en el terreno de la afectividad y de la voluntad Las constituciones psicop�ticas son aquellas personalidades que desde sus primeras adquisiciones ps�quicas van cayendo constantemente y cada vez con mayor frecuencia en sus reacciones anormales Sin que importe si pueden o no mantenerse independientes social y/o econ�micamente

40. Homburger vs Strauss En el Congreso Internacional de Hamburgo del 1928. Homburger (+ 1930) presento una encuesta que abarc� a todos los pa�ses europeos sobre los tipos psicop�ticos Sobre este esquema que reproduce en su libro fielmente, Strauss intenta dar una explicaci�n general y establecer un pron�stico

41. Heuyer:Tipolog�a Francesa y Belga (1) Inestables: Constituci�n nerviosa (Intranquilos, desviables, fatigables, inconstantes, Inquietos, indisciplinados, errabundos) Emotivos (indecisos, susceptibles, sensitivos, ansiosos, inhibidos, angustiosos, obsesionantes. Depresivos: Tristes, abatidos, quietos, mis�ntropos, insociables. Esp�ritus falsos (paranoicos) desconfiados, ergotistas, celosos, descontentos, afligidos Perversos: **

42. Paul BoncourTipolog�a Francesa y Belga (2) Depresivos Ast�nicos depresivos Inconsistentes Intrigantes Ind�mitos Irritables: Hipoman�acos, er�ticos, impulsivos Pobres de sentimiento Sentimientos obtusos

43. RegisTipolog�a Francesa y Belga (3) Inestabilidad Impulsividad Excitabilidad Obsesividad

44. Strauss. �La Sageta� Barcelona. 1936. Infantilismo Ni�os hipert�micos Depresivos Peri�dicos-Humor variable Impulsivos, indolentes, irritables (***) Fant�sticos D�biles de voluntad e impulsivos Pobreza de sentimiento Af�n de destacar Ast�nicos Superdiferenciados

45. Impulsivos, Indolentes, Irritables (1) Pertenecen al grupo de: �disposiciones formales de la personalidad� de Homburger (variedades cuantitativas y cualitativas de la impulsividad funcional y del ritmo vital) En el apartado de las disposiciones ps�quicas de �Temperamento� El temperamento solo entra en funci�n si hay un impulso Cuando los impulsos se acrecientan decimos que una persona es vivaz y activa Cuando los impulsos se acrecientan demasiado decimos que son personas inquietas y variables **

46. Impulsivos, Indolentes, Irritables (2) Un ni�o rico en impulsos, esto es, activo, goza una sensaci�n de bienestar y placer en su man�a de cambiar constantemente de juegos y ocupaciones El ni�o que a pesar de sus numerosos impulsos no llega a un momento de sosiego, esto es, el ni�o inquieto, no logra nunca , tampoco, el estado de goce El ni�o inquieto se mantiene en una gran riqueza de est�mulos que le mantiene en un estado de excitabilidad y disgusto. La fuente de sus impulsos es un azuzamiento

47. Impulsivos, Indolentes, Irritables (3) Sugiere textualmente tratarles: Interesar� tratar de fatigarles, Sirvi�ndonos de ejercicios corporales (gimnasia), oblig�ndoles as� al reposo Gimnasia con bastones, ejercicios en la barra, gimnasia con acompa�amiento musical, Los ejercicios corporales ser�n mon�tonos para facilitar el cansancio y aminorar la f�cil excitabilidad En toda la estimulaci�n pedag�gica conviene seguir un ritmo semejante

48. Investigaci�n de Goldstein (1940-1950) El funcionamiento mental del adulto afecto de da�o cerebral caracteriza por: Reacciones extremas frente a situaciones ligeramente frustrantes (gran ansiedad, desesperaci�n, ira, rubefacci�n facial, temblor, etc.) Seguido de ciertas fases con cierto grado de irresponsabilidad y distractibilidad La distractibilidad se debe a dos mecanismos: Por una parte a una incapacidad de fijar la atenci�n sobre los est�mulos externos irrelevantes (a diferenciar de la inatenci�n selectiva de las personas normales en estado de concentraci�n) Por otra la incapacidad de seleccionar lo importante de lo accesorio (en una habitaci�n se fija en la persona que esta all� no en otras cosas mas accesorias)

49. Strauss y Lehtinen: aplican las observaciones de Goldstein sobre las caracter�sticas de la atenci�n en los pacientes adultos afectos de lesi�n cerebral en los ni�os con alteraci�n atencional y describen un cuadro preciso sobre ni�os con �supuesto� da�o cerebral (disfunci�n cerebral m�nima)

50. Laurette Bender Cree que el ni�o con sus propios recursos puede resolver sus propios conflictos M�s todav�a si se siente apoyado y aceptado por su entorno familiar El ni�o con fracaso / falta de �xito intenta compensarlo continuamente a lo largo de cada d�a Y presenta algunos de estos s�ntomas por su fracaso No todos los s�ntomas de los ni�os con disfunci�n cerebral son de causa org�nica La madre no tan solo alimenta (nurtura) en los primeras fases sino que tambi�n refuerza y facilita la expansi�n de las experiencias motrices El ni�o con da�o cerebral no tan solo se afecta su desarrollo neuropsicol�gico sino que tambi�n se afecta su maduraci�n afectiva

51. Cuadro cl�nico. Strauss vs. Backwin(1953) Debe diferenciarse de aquellos cuadros cuya causa sea reactiva (problem�tica ambiental) Habr� historia de da�o perinatal Complejidad sintom�tica : hipermotilidad, impulsividad, dificultad en mantener la atenci�n, cambios r�pidos de humor, memoria variable, escasa capacidad de resoluci�n aritm�tica Ausencia de traumas emocionales ambientales Cambios continuos de posici�n y de motilidad Cambios notables en los test de performance (manipulativos)

52. Ya en Backwin(1953)Se describe la Hiperactividad..... Los ni�os hiperactivos tienen generalmente malos resultados en la escuela No se mantienen sentados, no se concentran Se levantan de los pupitres, los estropean No hacen lo que deben, dibujan cuando no deben Atraviesan y andan por la clase molestando al profesor en el desarrollo de la clase La causa m�s frecuente es el da�o cerebral

53. �Qu� suele coexistir con el TDAH? Comorbilidad: Unos dos tercios de ni�@s con TDAH presentan otras alteraciones > 50 % trastorno negativista desafiante 15-20 % trastornos del estado de �nimo 20-25 % trastornos de ansiedad 10-25 % trastornos del aprendizaje y en la adquisici�n de habilidades escolares Son frecuentes: retrasos en el habla y del lenguaje, los tics cr�nicos , el Gilles de la Tourette, abuso de sustancias Hay m�s comorbilidad en las chicas adolescentes (76 %) que en los chicos (48 %)

55. �Como se estima, pues, la Prevalencia y el curso ? En edad escolar Se estima 3-5% (seg�n poblaci�n y m�todo) En escolar elemental chico/chica es 9:1 (valoraci�n cl�nica) en estudios epidemiol�gicos v:h=4:1 En la forma hiperactivo-impulsivo la relaci�n hombre-mujer varia 4:1 En predominio de d�ficit de atenci�n la relaci�n hombre mujer varia 2:1