DIAGNOSI DI EMBOLIA POLMONARE R. LANDOLFI ISTITUTO DI MEDICINA INTERNA E GERIATRIA

1. V CORSO EDUCAZIONALE SISET LIVORNO 27-3-2004 DIAGNOSI DI EMBOLIA POLMONARE R. LANDOLFI ISTITUTO DI MEDICINA INTERNA E GERIATRIA UNIVERSITA’ CATTOLICA, ROMA

2. TEV: una stretta relazione tra TVP ed EP Circa il 50% dei pazienti con TVP prossimale degli arti inferiori presenta un’EP asintomatica Migrazione Embolizzazione Una TVP , spesso asintomatica, è presente in circa l’80% dei pazienti con EP Trombosi

3. Incidenza di TEV Incidenza annua (dati USA) Trombosi venosa profonda (TVP) isolata Embolia polmonare (EP) con o senza TVP 145/100.000 69/100.000 < < • Gillum RF. Am Heart J. 1987;114(5):1262–1264 • Anderson FA Jr, et al. Arch Intern Med.1991;151(5):933–938 • Silverstein MD, et al. Arch Intern Med. 1998;158(6):585–593 • NIH Consensus Development. JAMA. 1986 Aug 8;256(6):744–749 • Giuntini C, et al.Chest. 1995 Jan;107(Suppl 1):3–9S

4. 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 Anni Incidenza di EP Fino a 4 volte più frequente nei pazienti ospedalizzati rispetto alla popolazione generale (1-3) Incidenza annua di EP in reparti ospedalieri specialistici (1) (% ricoveri ospedalieri) 1.Stein PD, et al. Chest. 1999;116(4):909–913 2. Anderson FA Jr, et al.Arch Intern Med. 1991;151(5):933–938 3. Silverstein MD et al.Arch Intern Med. 1998;158(6):585–593

5. EP Esordio clinico Diagnosi EP asintomatica

6. AGENDA • LA SINTOMATOLOGIA CLINICA DI EP • DIAGNOSI DIFFERENZIALE E TEST DI I LIVELLO • I CASI “URGENTI” • LA CONFERMA DELLA DIAGNOSI • ALGORITMO DIAGNOSTICO

7. EP: SINTOMI CLINICI IN 2454 PAZIENTI * DISPNEA 92% FR>20/MIN 60% FC>100/MIN 40% DOLORE TORACICO 49% TOSSE 20% SINCOPE 14% EMOFTOE 7% * DA : INTERNATIONAL COOPERATIVE PULMONARY EMBOLISM REGISTRY (LANCET 353:1386, 1999)*

8. DIAGNOSI DIFFERENZIALE • IMA • POLMONITE • SCOMPENSO CARDIACO • IPERTENSIONE POLMONARE PRIMITIVA • ASMA • PERICARDITE • MASSA ENDOTORACICA • FRATTURA COSTALE • OSTEOCONDRITE • DOLORE MUSCOLARE • ANSIA

9. TEST DI I LIVELLOTE • ECG • PaO2 • Rx TORACE • D-DIMERO

10. ECG: segni di sovraccarico dx • BBDX • ZONA DI TRANSIZIONE IN V5 • S IN I E Avl > 1.5 mm • QS IN III E aVF MA NON IN II • ASSE > 90° O NON DETERMINABILE • BASSI VOLTAGGI PERIFERICI • INVERSIONE T IN III E aVF O IN V1-V4

11. EMBOLIA POLMONARE: EFFETTI EMODINAMICI

12. RX TORACE • ESCLUSIONE DI ALTRE PATOLOGIE • SEGNI INDIRETTI DI EP

13. RX torace: segni diagnostici • ingrandimento ilare • sollevamento emidiaframma • oligoemia • versamento pleurico • strie di atelettasia • opacità parenchimale

15. D-DIMERO E DIAGNOSI DI EP • ALTA SENSIBILITA’ DIAGNOSTICA • BASSA SPECIFICITA’, SOPRATTUTTO NELLA POPOLAZIONE OSPEDALIERA • NORMALI LIVELLI PLASMATICI PERMETTONO DI ESCLUDERE LA DIAGNOSI NEI SOGGETTI CON PROBABILITA’ CLINICA BASSA O INTERMEDIA

16. 202 con EP sospetta D-dimero + probabilita’ clinica 64 138 Esclusione EP (d-dimero normale + probabilità bassa o int.) Scintigrafia/angiografia e/o ecografia EP 59 pz Norm. 79 pz Leclercq et al Thromb Haemost 2003 89:97

17. VISUALIZZAZIONE DIRETTAEP • Angio TC • Angio RM • Angiografia polmonare • Scintigrafia perfusionale • Scintigrafia ventilatoria (?)

20. ANT LAT DX POST O P DX O P SIN LAT SIN

21. ANT POST O P DX O P SIN LAT DX LAT SIN

22. DIAGNOSTICA PER IMMAGINI NELL’EMBOLIA POLMONARE TC ANGIOGRAFIA SPIRALE POLMONARE TC STUDIO VENOSO SPIRALE (v.cava, v. iliache, v.femorali- poplitee) Esame facilmente eseguibile anche nel paziente dispnoico e sofferente, tecnologia in rapida evoluzione

23. SOSPETTO CLINICO VALUTAZIONE PROBABILITA’ TEST DI I LIVELLO SOSPETTA DISFUNZIONE DIAGNOSI INCERTA VENTRICOLARE DXE ESCLUSIONE EP O DIAGNOSI ALTERNATIVAE ECOCARDIOGRAMMA ANGIO-TC O ANGIO-RME

24. Protocollo di studio mediante TC • Esame contrastografico : • spessore di strato : 3 mm • avanzamento : 5 mm • intervallo di ricostruzione: 2.5 mm • mdc : 100-120 ml (iodio al 30%) • velocità iniezione : 4-5 ml/sec • ritardo acquisizione : 18-20 sec • Esame diretto con HRCT : • spessore di strato :1mm • intervallo tra gli strati :10 mm

25. SISET 2003

26. SISET 2003

27. SISET 2003

28. SISET 2003

29. SISET 2003

30. SISET 2003

31. Diagnosis of acute pulmonary embolism in outpatient: comparison of multi slice angio CT and V/P scintigraphy Coche et al Radiology 2003 Dec. 229:757-65

32. 94 pazienti con sospetta EP CT V/P scan Valutazione risultati Angiografia in 12 casi discordanti o dubbi

33. CT SCINTIGRAPHY SENSITIVITY SPECIFICITY *Alternative diagnosis in 19 of 66 patients

34. Comparison of diagnostic performance of V-P scan and Multi-slice CT in patients with proven EP Probability of PE at V-P scintigraphy Presence of PE at CT Normal or Low Intermediate High Total Negative Indeterminate Positive Total

35. Comparison of diagnostic performance of V-P scan and Multi-slice CT in patients without EP Probability of PE at V-P scintigraphy Presence of PE at CT Normal or Low Intermediate High Total Negative Indeterminate Positive Total

37. CONCLUSIONI • IL SOSPETTO CLINICO, LA VALUTAZIONE DELLA PROBABILITA’ CLINICA E LA ESCLUSIONE DI ALTRE PATOLOGIE SONO ELEMENTI CRITICI NELLA DIAGNOSI DI EP • NORMALI LIVELLI DI D-DIMERO CONSENTONO DI ESCLUDERE LA DIAGNOSI NEI SOGGETTI CON PROBABILITA’ CLINICA BASSA O INTERMEDIA • LA VISUALIZZAZIONE DIRETTA DELLA EP E’ NECESSARIA NEGLI ALTRI CASI E, A QUESTO FINE, LA MULTI-SLICE ANGIO-TC SEMBRA ESSERE L’ESAME DI PRIMA SCELTA