Anesthésie du Patient Obèse LE PEROPERATOIRE

1. Anesthésie du Patient ObèseLE PEROPERATOIRE Dr Lacrosse Dominique Cliniques universitaires UCL Mont-Godinne

2. 5.1. Prémédication • Poursuite des médications usuelles en respect des guidelines habituelles • Sédatifs ? • Pas de contre-indication formelle • Mais, avec parcimonie ! • risque de dépression respiratoire • Benzodiazépines de courte durée d’action (Midazolam, Lorazepam) • SAS!! Penser a la Clonidine • Nexiam • Anticholinergique si suspicion iot difficile • glycopyrrolate, im 0.2 à 0.4 mg (soit 1-2 ml, soit 0.004 à 0.005 mg/kg avec un maximum de 0.4 mg avant induction de l’anesthésie)

3. 5.2. Le patient arrive en salle • Installation correcte avec l’aide du patient • Équipe nombreuse • Utilisation de technique ergonomique • Faire participer le patient à son installation : • Il doit être installé sur la table d’opération avant induction • Évite donc les mobilisations de patients endormis • Signale également les endroits où il ressent une gène • Vérifier la présence de bas TED ou des bottes à pression étagées ( cfr physiopathologie) • Position adéquate de la table

4. 5.3. Monitoring • Dicté par le résultat de la collecte des données pré-opératroires • Obésité ne doit pas être synonyme de monitoring invasif SYSTEMATIQUE. • ECG, NIBP, SaO2, analyseur de gaz • La prise de tension artérielle peut poser un problème malgré l’utilisation de brassard adapté • Surestimation de 20-30% par rapport à l’IBP • Donc si : • Intervention longue • Soins-intensifs post-opératoires • Autre indications ( cfr physiopathologie) • = IBP

5. Lavoie veineuse périphérique : • Peut être difficile voir impossible • La mise en place d’une VVC peut donc s’imposer • Prévoir repérage échographique si vous en disposez.

6. 5.4. le choix des drogues. • Ce choix est d’abord dicté par les données collectées lors de l’examen préopératoire • Il faut tenir compte également des modifications • des compositions des compartiments de l’organisme • Des organes impliqués au niveau de la distribution et de l’élimination des médicaments.

8. Donner la préférence à des drogues de cinétiques rapides • Ainsi la durée d’action clinique d’une dose unique n’est pas très différente de celle observée chez le sujet normal • Car la dissipation de l’effet est lié à la redistribution à partir du site actif • La redistribution à partir des sites de stockage du médicament… • Ne s’accompagne d’une concentration plasmatique supérieure au seuil d’action • Que si : • Les doses initiales ont été importantes • Ou si le médicament a été administré en perfusion continue pendant une durée prolongée

9. Il faut donc veiller à la dose administrée… • Comment la calculer ? • Se fier sur … • Ideal Body Weigt = • Homme = taille (cm) – 100 • Femme = taille (cm) – 105 • Ou le poids corrigé = IBW + ( 0.4 * surpoids) • Ou le Total Body Weight

10. Propofol Induction IBW Maintenance TBW or IBW +0.4 x excess weight Kirby, Redfern, Gepts Servin Gepts Thiopental 7.5 mg/kg IBW TBW Buckley Jung Midazolam TBW for initial dose IBW for continous dose Greenblatt Reves Vecuronium Atracurium Cisatracurium Rocuronium IBW TBW Initial dose 0.15/kg – 2.3mg/10kg>70kg Supplemental dose 0.15 mg/kg – 0.7 mg/10kg > 70kg TBW IBW IBW Schwartz Varin, Weistein Kirkegaard Nielsen Schmitz, Kisor Leykin Puhringer, Leykin i TBW >140 kg : max of 120-140 mg Cooper, Brodsky Mivacurium Néostigmine TBW TBW Pino, Patel Kierkegaard-Nielsen Alfentanil IBW IBW +0.4 x excess weight TBW Bentley Salihoglu Maître Sufentanil TBW IBW + 0.4 x excess weight if BMI > 40 Schwartz, Gepts Schlepchenko Remifentanil IBW Minto, Egan

11. 5.5. La préoxygénation • Deux personnes compétentes doivent être présentes à ce moment. • On sait que • Majoration de la consommation en O2 • Diminution du VRE, CRF • DONC : en cas d’apnée, chute plus rapide de la paO2 • Diminution significative de la tolérance à l’apnée corrélée à l’IMC : • BMI 22 = SaO2 > 90% 6min d’apnée • BMI 32 = SaO2 > 90% 4min d’apnée • BMI 43 = SaO2 > 90% 2min d’apnée

12. D’où PRE-OXYGENATION SOIGNEUSE

13. Comment pré-oxygéner ? • Soit FiO2 100% pendant 3-5 minutes • Soit technique des 4 capacités vitales • Mais toujours… • Bien suivre Fe02 • Application d’une peep de 10 cmH20 • « Prevention of atelectasisformingduring the induction of generalanesthesia in morbidly obese patients » Anesth. Analg. 2004 ; 98 : 1491-5 • Préoxygénation effectuée en pression positive continue à 10 cmH2O • Puis, VMA avec peep de 10 cmH2O • Cette technique est associée, chez l’obèse, à un allongement de plus d’une minute de la durée d’apnée sans hypoxie • Couplée à tomodensitométrie thoracique avant et après induction : amélioration due à la quasi absence d’atélectasie au niveau des bases pulmonaires

14. Crush ou pas ? Sellick ou pas ? • Ce qui nous inquiète = risque d’inhalation • Prévention numéro 1 = NEXIAM + mise en anti-trendelenbourg • De plus : • Volume du liquide gastrique pas augmenté • Le ph n’est pas plus acide • En l’absence de RGO, le gradient de pression au niveau du bas œsophage est identique à celui des patients non obèses.

15. De plus, • Sellick systématique = fausse protection • Qui peut être délétère en ce qui concerne d’autres variables. • Ventilation • Qualité de laryngoscopie.

16. 5.6. Induction de l’anesthésie générale. • Vitesse d’induction à adapter à la clinique du patient • ! La défaillance myocardique survient généralement juste après l’induction • ! Défaillance du VG per-opératoire • Remplissage trop abondant/trop rapide • Effet inotrope négatif des drogues anesthésiques • Augmentation de la pression artérielle pulmonaire • ! Si neuropathie diabétique dysautonomique • Diminution plus importante de la tension artérielle lors de l’induction • Risque maximal de bradycardie et d’hypotension dans les minutes qui suivent l’intubation

17. 5.7. Prise en charge des voies aériennes • VMA et IOT difficile + fréquente chez l’obèse

18. Étiologie : • Graisseface et joues • Volume des seins • Cou court • Grosse langue • Augmentation du palais • Augmentation de la muqueuse pharyngée • Larynx haut situé • Limitation de l’ouverture de la bouche • Limitation de mobilité du rachis cervical • S’y préparer = Dépister les situations à risque • Existence d’un SAS • Circonférence du cou • Facteurs communs aux autres patients • ATCD d’IOT difficile et les techniques alternatives utilisées

19. Pour s’y préparer… • Installation correcte du patient… • Bricolage • Coussin gonflable • Safety bird

20. Safety bird • Poche trapézoïde de parentérale reliée à une poire de manchette à pression • Grande base en direction du siège, petite base en direction des omoplates. • Ne doit pas dépasser les épaules • Gonflé à l’induction,augmente la distance sterno-mandibulaire

21. Safety bird

22. « Easier intubation conditions for morbid obese patients using the inflatable intubation pillow (safety bird) » • Évaluation des conditions d’intubation chez le patient obèse • Mesure du temps nécessaire pour réalisation de l’intubation • 40 patients avec IMC> 40 ; utilisation du safety bird chez 20 des ces patients • Réalisation de l’intubation par anesthésiste expérimenté ( >10 ans d’expérience) • Ccl : temps d’intubation significativement plus élevé et échecs plus fréquents dans le groupe où le safety bird n’a pas été utilisé.

23. Charriot IOT difficile en salle • Matériel adapté au patient obèse • En cas d’échec, • Application de l’algorythme d’IOT difficile • Rapide appel à l’aide car désaturation plus rapide

24. Dès que le patient est intubé, • Manœuvre de ré-expansion • D’où recrutement alvéolaire • Diminue atélectasie… • Procédure à répéter en cours de procédure.

25. 5.8. la ventilation per-opératoire • Ventilation spontanée uniquement pour procédure de courte durée • Endoscopie digestive eg. • +peep /vma • Ventilation contrôlée • Prend en charge le travail ventilatoirecombat le collapsus des petites voies aériennes. • Ventilation avec un plus grand volume courant ? • 15-20ml/kg ( IBW) • Moyennement efficace • ! Barotraumatisme • PEEP • Augmentation de la CRF et diminution des shunts • Donc meilleure oxygénation artérielle • Le prix à payer = diminution du débit cardiaque • Manœuvre de recrutement répétée. • Majoration de la Fi02.

26. 5.9. Installation sur la table d’opération. • On finalise ce qui a été débuté AVANT l’induction • Attention toute particulière à la protection des points d’appui et des zones d’appui • Surtout chez le patient obèse diabétique avec complication neurologique sensitivo-motrice. • Disposer de matériel spécifique

27. 5.10. Et l’anesthésie locorégionale ?

28. Avantages : • Maintien de la conscience • Suppression des risques inhérents à l’anesthésie générale • Analgésie post-opératoire • Inconvénients : • PROBLEMES TECHNIQUES • Taille des aiguilles insuffisantes • Graisse masque les repères osseux • Donc, • Mise en position assise • Écarter les plis graisseux par des bandes adhésives • Longues aiguilles

29. Quelques remarques : • Dose d’anesthésique local diminuée de 20 à 25% (dose calculée sur base du poids réel) en raison des modifications anatomiques de l’espace péridural et sous-arachnoïdien • Variabilité de l’extension du bloc plus importante • Installation du bloc plus lente • Niveau < T5 : retentissement ventilatoire acceptable • Niveau > T5 : risque d’atteinte de la mécanique ventilatoire • Intérêt de l ’échoguidage pour l’anesthésie plexique.

30. VI. La chirurgie bariatrique • La sleeve gastrectomy • La gastroplastie ou anneau gastrique • Le bypass gastrique

31. la chirurgie est recommandée • chez les patients dont l'indice de masse corporelle (IMC) est supérieur ou égal à 40 kg/m2, • ainsi que chez ceux dont l'IMC est supérieur à 35 kg/m2 et présentent une ou plusieurs comorbidités sérieuses de l'obésité. • On exige de plus • que l'obésité date d'au moins cinq ans, • que le traitement conservateur ait fait la preuve de son inefficacité, • et qu'il n'y ait pas de contre-indication opératoire. • Parmi ces dernières, on retiendra tout particulièrement • les toxico-dépendances, • les états psychotiques, • certaines affections chroniques comme l'insuffisance hépatique ou rénale grave et les maladies inflammatoires de l'intestin, les maladies tumorales non contrôlées, et des antécédents récents de maladie thrombo-embolique.

32. Efficacité : • Après un an d’intervention, la revue de la littérature retrouve pour les trois techniques des pertes moyennes de poids importantes, de l’ordrede -20 à -50 kg. • Technique des anneaux de gastroplastie • À un an, perte de 45% de l’excès de poids • Le maintien de la, perte de poids est relativement mal documenté • Technique de la sleevegastrectomy : • Perte de 61% de l’excès de poids • La perte de poids semble se maintenir en partie, sachant que, selon les études, le poids reste stable ou ré-augmente partiellement • Technique de bypass gastrique : • Perte de 68% de l’excès de poids • Idem sur le long terme, mais une plus grande proportion d’étude où la perte de poids se maintient dans le temps

33. a) Le bypass gastrique

34. Position qui nous permet d’avoir • un minimum de pression ventilatoire, • un minimum d’effet hémodynamique délétère • avec un maximum d’espace de travail pour le chirurgien. • La table est alors mobilisée en deux temps : • 1) mise en antitrendelenbourg • 2) les jambes sont alors relevées à 20° pour réduire la stase veineuse.

37. Contrôle étanchéité via la sonde de fauchet • 150 ml de bleu de méthylène puis 150 ml d’air • Après positionnement de la sonde en transanastomotique • Contrôle de l’absence de saignements

38. b) La sleeve gastrectomy • Résection gastrique d’où laisse un estomac en forme de tube par le biais d’un long agrafage sur toute la hauteur de l’estomac. • Les considérations anesthésiques sont identiques à celles évoquées pour le bypass gastrique (monitoring, installation, iduction,…)

40. c) Anneau gastrique • Considérations anesthésiques identiques à celles énumérées pour le bypass.

41. VII. Une dernière remarque. • Vous devez prendre en charge un patient qui a déjà subi une chirurgie bariatrique…

42. Quid du patient qui a déjà subi une chirurgie bariatrique? • Attention attirée par cases repports du CHU Lausanne en 2005 : • deux inhalations gastriques • chez des patients ayant été opérés d’un banding gastrique • péristaltisme oeso-gastrique altéré  • alimentation à j-1 limitée à des liquides • induction à séquence rapide • Intubation vigile si iot difficile suspectée

43. CONCLUSION • L’incidence de l’obésité est croissante • L’obèse sera de plus en plus présent au bloc opératoire que ce soit pour une prise en charge chirurgicale de son obésité que pour toute autre opération • La prise en charge de l’obésité doit être pluridisciplinaire. • L’obésité induit des modifications physiopathologiques qui imposent • Une prise en charge anesthésique spécifique • Qui, cependant, sera ciblé en fonction de clinique du patient ( pré, per et post-opératoire) • La prise enchargechirugicale de l’obésité nécessite une étroite collaboration et une confiance entre les différents membres de l’équipe ( chirugiens, infirmières, anesthésistes,…)