• 230 likes • 759 Vues
Parkinsonova bolezen. Iwona Ewa Kosi, Marko Korošec. Epidemiologija. Povprečna starost ob začetku 60 let 20 let: juvenilna PB (ponavadi dedna) Med 20 - 40 let: PB z zgodnjim začetkom M : Ž = 3 : 2 Prevalenca 200 - 300 / 100 000 Incidenca 10 - 20 / 100 000
E N D
Parkinsonova bolezen Iwona Ewa Kosi, Marko Korošec
Epidemiologija • Povprečna starost ob začetku 60 let • 20 let: juvenilna PB (ponavadi dedna) • Med 20 - 40 let: PB z zgodnjim začetkom • M : Ž = 3 : 2 • Prevalenca 200 - 300 / 100 000 • Incidenca 10 - 20 / 100 000 • Prevalenca in incidenca naraščata s starostjo • Slovenija: 4000 bolnikov
Nevropatologija - SNc • Propad nevronov in izguba nevromelanina • Najprej ventrolateralni, nato dorzomedialni del (1/x kot pri normalnem staranju) • Motorični simptomi pri propadu 60 - 80 % celic • Kopičenje Lewy-jevih telesc (znotrajnevronski eozinofilni vključki) v preživelih nevronih
Etiologija • Ni dokončno pojasnjena • 'Multifaktorska' hipoteza • Genetika • Eksogeni toksini (npr. MPTP, pesticidi, Mn, CO) • Endogeni toksini ( ↑ nastanekprostih radikalov) • Kajenje, kofein • Poškodba glave, življenje na deželi • Poklic (zdravniki, učitelji, rudarji, drvarji)
ZA Tremor v mirovanju Bradikineza Rigidnost Asimetrija Dober odziv na l-dopo Anozmija PROTI Demenca Posturalna nestabilnost Periferna nevropatija Avtonomne motnje Mioklonus Motnje bulbomotorike Klinična diagnoza zgodnje PB
Zdravljenje PB • Simptomatsko • Zgodnja faza - blaga prizadetost • Srednja faza - zmerna prizadetost • Pozna / napredovala faza - huda prizadetost • Motorične motnje, neodzivne na zdravila • Nemotorični problemi (npr. avtonomne motnje, demenca,…)
Zgodnja faza – začetek zdravljenja • Individualni pristop • Starost, poklic, prevladujoči motorični simptomi • Ko težave že motijo pri poklicnih in vsakdanjih opravilih • Bolj zgodaj ob prizadetosti dominantne strani, izrazitem tremorju • Zdravila uvajamo počasi ( ↓ stranskih učinkov)
Zdravila v zgodnji fazi • Amantadin • Inhibitorji MAO-B: selegilin, rasagilin • Antiholinergiki: biperiden • Preparati levodope + inhibitor dekarboksilaze • Levodopa/karbidopa • Levodopa/benserazid • Dopaminski agonisti • Ergolinski: bromokriptin, (pergolid) • Ne-ergolinski: pramipeksol, ropinirol, piribedil
MOTORIČNA NIHANJA Po 5 letih pri 50% bolnikov na levodopi Predvidljiva Izzvenevanje učinka (wearing off): pojav klasičnih znakov, lahko tudi tesnoba in dizestezije, občasno boleči krči nog (distonija faze “izklopa”, “off” dystonia) DISKINEZIJE (NEHOTENI HOREOATETOTIČNI GIBI) Po 5 letih pri 70% bolnikov na levodopi Ob vrhu odmerka (peak-dose dyskinesia) Bifazične (dyskinesia-improvement-dyskinesia = DID) Motorični zapleti v srednji fazi
Zdravljenje v srednji fazi • Stalno spodbujanje dopaminergičnih receptorjev v striatumu (continuous dopaminergic stimulation = CDS) • Možnosti • ↑ posameznih odmerkov l-dope • ↓ časa med posameznimi odmerki • Kombinirano zdravljenje: l-dopa DA, COMT inhibitor, amantadin • Vodenje dnevnika • ELPA (UPDRS)
Izzvenevanje učinka Distonija faze “izklopa” Diskinezije vrha odmerka Pogostejši odmerki l-dope Preparat l-dope s počasnim sproščanjem (CR) Dodati DA Dodati COMT inhibitor Pred odhodom v posteljo dodati CR preparat l-dope ali DA in pogostejši odmerki l-dope l-dopo in dodati DA Dodati amantadin Možne strategije zdravljenja v srednji fazi
MOTORIČNA NIHANJA Nepredvidljiva in huda Pogosta menjava nenadne akineze in ponovne gibljivosti (“vklop-izklop”, on-off effect) Boleča distonija ob vsakem “izklopu” Vzroki so centralni in periferni: neredna absorbcija l-dope iz GIT (→avtonomne motnje) kompeticija l-dope z nevtralnimi AK za transport preko KMB DISKINEZIJE Vse daljše trajanje Lahko ves čas trajanja učinka l-dope (square-wave dyskinesias) Poleg horeje še mioklonus in distonija Napredovala faza - huda prizadetost
Zdravljenje napredovale faze • Osnova je kombinacija zdravil kot že v srednji fazi • Huda motorična nihanja • Apomorfin s.c. za prekinitev hude faze “izklopa” • Dieta z nizko vsebnostjo beljakovin • Jemanje l-dope na prazen želodec • Konstantna duodenalna infuzija l-dope (Duodopa) • Hude diskinezije • Še klozapin, fluoksetin, propranolol, buspiron • Boleča distonija: litij, baklofen, botulin
Motorične motnje, neodzivne na zdravila • Tišji, zabrisan govor • Disfagija ( aspiracija) • Težave s hojo: težko začnejo prvi korak, med hojo nenadno zastanejo (“zamrznejo”, freezing), zlasti pri obračanju in prehodu skozi vrata • Motnje ravnotežja s padci (npr. med obračanjem) • Pomoč fizioterapevtov (pripomočki!) in logopedov
Nemotorične motnje • Bolečina, dizestezije (GBP) • Motnje spanja (del bolezni ↔ zdravila) • Avtonomne motnje (ortostatska hipotenzija, motnje mikcije,…) • Kognitivne / psihiatrične motnje • Depresija ( 50 %; TCA, SSRI) • Anksioznost ( 40 %, ob izzvenevanju; BZP, SSRI) • Halucinacije ( ↓ protiparkinsonskih zdravil; kvetiapin, klozapin) • Demenca (30 - 70 %, “subkortikalna” - motnje delovnega spomina in izvršitvenih funkcij; postopna ukinitev protiparkinskonskih zdravil, antipsihotik za vedenjske motnje)
Kirurško zdravljenje • Stereotaktična • Prekinitev • Spodbujanje (deep brain stimulation = DBS) • Talamus, notranji del globus palidusa, subtalamično jedro • Transplantacija fetalnih celic • Trenutno ni priporočena