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INDICAZIONI, PRINCIPI DI TECNICA E PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE IN CHIRURGIA ISTEROSCOPICA Massimo Luerti A.O.della

INDICAZIONI, PRINCIPI DI TECNICA E PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE IN CHIRURGIA ISTEROSCOPICA Massimo Luerti A.O.della Provincia di Lodi U.O. Ostetricia Ginecologia 1 ostgin.lodi@ao.lodi.it. ISTEROSCOPIA OPERATIVA.

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INDICAZIONI, PRINCIPI DI TECNICA E PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE IN CHIRURGIA ISTEROSCOPICA Massimo Luerti A.O.della

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Presentation Transcript

  1. INDICAZIONI, PRINCIPI DI TECNICA E PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE IN CHIRURGIA ISTEROSCOPICA Massimo Luerti A.O.della Provincia di Lodi U.O. Ostetricia Ginecologia 1 ostgin.lodi@ao.lodi.it

  2. ISTEROSCOPIA OPERATIVA • Isteroscopia operativa ambulatoriale effettuata con isteroscopio dotato di canale operativo senza anestesia o anestesia locale, energia meccanica o bipolare • Resettochirurgia effettuata in anestesia generale o sedazione in regime di ricovero e in sala operatoria

  3. CHIRURGIA ISTEROSCOPICA 1.Polipectomia 2. Miomectomia 3. Ablazione endometriale 4. Metroplastica 5. Lisi di sinechie 6. Occlusione tubarica

  4. ENERGIE • MECCANICA • LASER • MONOPOLARE • BIPOLARE

  5. RESETTOISTEROSCOPIO • OTTICA 4 mm • ANGOLO DI VISIONE 0°-12° • ELETTROTOMO SU CUI VIENE INSERITA UN’ANSA ELETTRICA COLLEGATA ALL’ELETTROBISTURI • CAMICIA INTERNA PER L’IMMISSIONE DEI LIQUIDI • CAMICIA ESTERNA PER IL DEFLUSSO DEL MEZZO DI DISTENSIONE DIAMETRO 7-9 mm

  6. ANSE Calde monopolari Fredde

  7. CORRENTE BIPOLARE • Soluzione fisiologica come mezzo di distensione • Ridotto rischio di intravasazione • Basso rischio di lesioni iatrogene termiche • Buonaemostasi con scarsa o assentedistruzioneditessuto • Possibilitàdianestesia locale o sedazione

  8. ELETTRODO BIPOLARE MONOUSO (tre tipologie):Nessuna manutenzione /sterilizzazione • POLIUSO (unico modello): • Autoclave 134°; • Gas Plasma; • Acido Peracetico; • Ossido di Etilene

  9. ISTEROSCOPI OPERATIVI • DIAMETRO 4,3 mm • CAMICIA DOPPIA A FLUSSO CONTINUO • CANALE OPERATIVO 5 Fr. • OTTICA CALIBRO 2 MM A • LENTI CILINDRICHE SIST. HOPKINS • VISIONE FOROBLIQUA 30°/12°

  10. SVANTAGGI Costi Piccole dimensioni Difficoltà estrazione reperti Presenza di bolle Difficoltoso mantenimento della distensione della cavità ELETTRODI BIPOLARI SOTTILI

  11. Bipolar Resectoscopic System

  12. Depth of Thermal Necrosis: Vaporisation

  13. VANTAGGI Ridotto rischio di intravasazione Distensione con soluzione fisiologica Basso rischio di lesioni iatrogene termiche Buona emostasi con scarsa o assente distruzione di tessuto Uso di anestesia locale SVANTAGGI Costi? Dimensioni più ridotte? Tempi più lunghi Resettori incompatibili con anse fredde ANSE BIPOLARI

  14. RESETTOCHIRURGIATECNICA DI BASE PREPARAZIONE DELLA PAZIENTE • No preparazione intestinale • No catetere • Profilassi antibiotica ? POSIZIONAMENTO DELLA PAZIENTE • Posizione ginecologica • Altezza adeguata del lettino • Perineo sporgente dal piano del lettino

  15. PREPARAZIONE DEL CAMPO Disposizione telini Sacca raccoglitrice DILATAZIONE CANALE CERVICALE Hegar 1- 1/2 numero in piu’ del diametro resettore Movimento strumento Intercapedine strumento-collo RESETTOCHIRURGIATECNICA DI BASE

  16. RESETTOCHIRURGIATECNICA DI BASE INTRODUZIONE DELLO STRUMENTO • Sotto visione • Aprire il rubinetto di entrata • Introdurre il resettore • Attendere qualche secondo dopo l’arrivo in cavita’ ed aprire il deflusso (posizione ottimale)

  17. RESETTOCHIRURGIATECNICA DI BASE VALUTAZIONE DELLA CAVITA’ • Presenza e caratteristiche della patologia da trattare • Posizione in relazione ai punti d’orientamento della cavita’( osti tubarici - istmo )

  18. RESETTOCHIRURGIATECNICA DI BASE I MOVIMENTI DELL’ANSA • Movimento avanti -indietro comandato dall’elettrotomo • Movimento avanti - indietro dettato dal movimento del resettore in toto • Movimento dovuto al brandeggio dello strumento • Rotazione

  19. RESETTOCHIRURGIATECNICA DI BASE ATTIVAZIONE DELL’ANSA • Attivare l’ansa immediatamente prima del contatto col tessuto se corrente monopolare • Resecare solo ritirando l’ansa? • Interrompere l’attivazione prima del contatto tra ansa ed ottica

  20. RESETTOCHIRURGIATECNICA DI BASE RECUPERO DEL MATERIALE • Rimozione tramite lavaggio endocavitario • Rimozione con pinza ad anelli o curette • Uncinamento con ansa del resettore • Estrazione del resettore in toto • Estrazione dell’ansa e mantenimento della camicia esterna in situ

  21. RESETTOCHIRURGIATECNICA DI BASE: INCONVENIENTI CAVITA’ NON DISTESA • Esaurimento della sacca • Tubi di erogazione troppo sottili o piegati • Rubinetto chiuso • Pompa di erogazione chiusa o mal regolata • Strumento con l’estremita’ troppo vicina alla parete

  22. RESETTOCHIRURGIATECNICA DI BASE: INCONVENIENTI TORBIDITA’ DEL MEZZO DI DISTENSIONE • Posizione dello strumento a contatto con la parete • Detriti che occludono le vie di deflusso • Tubo di deflusso piegato • Rubinetto di deflusso chiuso

  23. RESETTOCHIRURGIATECNICA DI BASE: INCONVENIENTI GAS ALL’INTERNO DELLA CAVITA’ • Introduzione attraverso il sistema di lavaggio • Effetto termoelettrico dell’ansa

  24. MIOMECTOMIA: CONTROVERSIE • Indicazioni • Rispetto miometrio sano • Trattamento farmacologico pre-op • Complicanze

  25. MIOMECTOMIA: TECNICHE • Slicing (mono o bipolare) • Enucleazione • Vaporizzazione

  26. POLIPECTOMIA:CONTROVERSIE • Indicazioni • Recidive • Tecniche • Estrazione polipo

  27. POLIPECTOMIA: INDICAZIONI • Polyps should be removed in previously infertile women with no other reason to explain their infertility, mainly if > 2 cm or located near utero-tubal junction • In premenopause asymptomatic polyps <1.5 cm can be observed, whereas symptomatic persisting polyps should be removed • In postmenopause all polyps should be removed, whether symptomatic or not

  28. POLIPECTOMIA:TECNICHE • Resettochirurgia, elettrodo bipolare o energia meccanica • Resezione del peduncolo o slicing • Coagulazione della base d’impianto

  29. VARIABILI DA CONSIDERARE • Dimensioni • Posizione • Caratteristiche del peduncolo • Numero • Penetrazione cervicale • Parità • Desiderio di prole • Strumentazione disponibile • Condizioni endometriali

  30. RECIDIVA DOPO ISTEROSCOPIA OPERATIVA RECIDIVA (follow up a 3 mesi) CasiPolipi cervicali Polipi endometriali Aderenze Energia meccanica 4863 14,7% 4,5% 1% Versapoint 501 0 0 0

  31. POLIPECTOMIA: ESTRAZIONE • In blocco • Frammentazione • Alla cieca con pinza

  32. TECHNIQUE OF POLYPECTOMY Large polyp ( 20 mm) or fundal implant Small polyp (< 20 mm) non fundal implant Resectoscope Office hysteroscopy L. Muzii. 2007

  33. Forbici Resettore Versapoint Laser METROPLASTICA ISTEROSCOPICATECNICHE

  34. Small-diameter hysteroscopy with bipolar electrode for the incision of uterine septum is as effective as resectoscopy with unipolar electrode regarding reproductive outcome and is associated with shorter operating time and lower complication rate Small-diameter hysteroscopy with Versapoint versus resectoscopy with a unipolar knife for the treatment of septate uterus: A prospective randomized study. Nicola Colacurci et al.Journal of Minimally Invasive Gynecology (2007) 14, 622–627

  35. Small-diameter hysteroscopy with Versapoint versus resectoscopy with a unipolar knife for the treatment of septate uterus: A prospective randomized study. Nicola Colacurci et al.Journal of Minimally Invasive Gynecology (2007) 14, 622–627

  36. LISI DI SINECHIE CONTROVERSIE • Rimozione per via smussa • Sezione e dissezione con forbici semirigide • Elettroresezione mono-bipolare con elettrodi sottili • Laser - vaporizzazione

  37. ABLAZIONE ENDOMETRIALE:CONTROVERSIE • Indicazioni • Percentuale di fallimento, isterectomie e reinterventi • Trattamento farmacologico pre-op • Tecniche • Complicanze

  38. I° GENERAZIONE Elettroresezione ad alta frequenza con elettrodo monopolare ad ansa a pallina rotante a barra rotante vaporizzatore Nd-YAG laser a contatto non a contatto II° GENERAZIONE Elettroresezione bipolare Radio-frequenza Crioterapia Microonde Polielettrodi (VESTA) Diodinio laser ablazione (ELITT) Ablazione bipolare globale (NOVASURE) Tecniche a balloon Idrotermoablazione TECNICHE DI ABLAZIONE ENDOMETRIALE

  39. COMPLICANZE INTRAOPERATORIE-POSTOPERATORIE DELL’ABLAZIONE ENDOMETRIALE CON RESETTORE MONOPOLARE • Incidenza dal 7 % al 9%. • Stretta dipendenza tra l’esperienza del chirurgo e l’indice terapeutico del metodo • Uso di sorgenti di energia potenzialmente pericolose • Anestesia generale • Alto rischio operatorio e anestesiologico in pazienti spesso contemporaneamente affette da gravi malattie sistemiche (insufficienza epatica, insufficienza renale, coagulopatie, LES, emopatie, AIDS, cardiopatie) (O’Connor H, Magos A. N Engl J Med 1996; 335: 151-156) (Overton C, Maresh MJA. Clin Obstet Gynaecol 1995; 9: 357-371)

  40. SECOND GENERATION ABLATION TECHNIQUES • operationskill • complicationrate • learningcurve

  41. Conclusions of Cochrane review « Endometrial destruction techniques for heavy menstrual bleeding », 2007 • Endometrial ablation techniques continue to play an important role in the management of heavy menstrual bleeding • The rapid development of new methods of endometrial destruction has made systematic comparisons between these methods and with the « gold standard » of resection • Most of the newer techniques are technically easier and quicker than hysteroscopy and can be performed under local anesthesia • Succes and satisfaction rates are similar and 2nd generation became the new « GOLD STANDARD »

  42. THERMACHOICEWhat’s New? A new conforming non-latex balloon combined with circulation leads to improved coverage and treatment of the endometrial cavity* • Treats even closer to the extremes of the cavity than THERMACHOICE 1 • Allows for more even necrosis of tissue throughout the entire cavity through better treatment of Posterior, Lower Uterine Segment, and Cornua *

  43. COMPLICANZE IMMEDIATE • MECCANICHE: lacerazioni cervicali perforazione o penetrazione uterina • ELETTROCHIRURGICHE: perforazione o penetrazione uterina lesioni intestinali vescicali, vascolari • EMORRAGICHE • INTRAVASAZIONE • EMBOLIA VENOSA GASSOSA

  44. COMPLICANZE TARDIVE • CICATRIZIALI: sinechie endouterine, istmiche (ematometra), necrosi miometriale • INFETTIVE: endometrite, piometra, ascesso tubo-ovarico, ascesso del legamento largo • OSTETRICHE: rottura d’utero in gravidanza od in travaglio di parto

  45. COMPLICATIONS OF HYSTEROSCOPIC SURGERY Uterine Technical Fluid Post-op Hemorr Emerg Anest. Infect. perforation problems imbalance sepsis Lps/Hys Smith DC, 1994 8% 8% 5% 4% TOTALE 25% Scottish Hyst. Audit Group, 1995 1% 6% 4% 1% TOTALE 12% Hulka JF, 1993 1% 0.2% 0.2% 0.7% TOTALE 2,1% Shveiky D, 2007 1% 0.6% 0.5% 0.8% TOTALE 2,5%

  46. Complications of Hysteroscopy: A Prospective, Multicenter StudyF. W. Jansen, Obstet Gynecol 2000;96:266 –70

  47. Complications of Hysteroscopic Surgery: Predicting Patients at RiskA.M. Propst, Obstet Gynecol 2000;96:517–20 14% 2% 3%

  48. Complications of Hysteroscopic Surgery: Predicting Patients at RiskA.M. Propst, Obstet Gynecol 2000;96:517–20

  49. COMPLICATIONS OF HYSTEROSCOPY: A PROSPECTIVE, MULTICENTER STUDYFrank Willem Jansen,Obstet Gynecol, 2000 13,600 isteroscopie ProceduraComplicanze (%) Lisi di sinechie 4.48 Ablazione endometriale 0.81 Miomectomia 0.75 Polipectomia 0.38

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