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Quale paziente va inviato al trapianto cardiaco?

Quale paziente va inviato al trapianto cardiaco?. Dott. Claudio Marra A.O. “V. Monaldi” Dipartimento di Scienze Cardio-Toraciche e Respiratorie Seconda Università di Napoli. Progressione della disfunzione ventricolare sinistra Escalation Terapeutica.

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Quale paziente va inviato al trapianto cardiaco?

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Presentation Transcript

  1. Quale paziente va inviato al trapianto cardiaco? Dott. Claudio Marra A.O. “V. Monaldi” Dipartimento di Scienze Cardio-Toraciche e Respiratorie Seconda Università di Napoli

  2. Progressione della disfunzione ventricolare sinistraEscalation Terapeutica Asintomatica Sintomatica Severa Refrattaria Trapianto Assistenza meccanica Inotropi e vasodilatatori sotto monitoraggio emodinamico Diuretici Digitale  - Bloccanti ACE Inibitori Restrizione apporto di Na+ Restrizione apporto di H2O

  3. Approccio al potenziale candidato a trapianto cardiaco • Valutare la gravità dell’insufficienza cardiaca e la capacità funzionale. • Verificare la potenziale reversibilità dell’insufficienza cardiaca. • Determinare il rischio di peggioramento o morte improvvisa ( IACD ) . • Identificare le indicazioni a trapianto. • Escludere le controindicazioni. • Continuare la terapia medica con periodiche rivalutazioni.

  4. Generale • Anamnesi e esame obiettivo • Valutazione dello stato nutrizionale • Emocromo e profilo coagulativo • Esami biochimici( inclusi funzionalità renale e epatica), profilo lipidico ed elettroliti sierici • Analisi delle urine • EGA, test funzione polmonare • Ecografia addominale • TSA • Valutazione psicosociale • Altro (PSA, mammografia, scintigrafia renale o polmonare, etc.)

  5. Cardiovascolare • Elettrocardiogramma • Rx torace (AP, LL) • Ecocardiogramma • Peak VO2 • Cateterismo destro • Coronarografia • Imaging nucleare per vitalità miocardica • Holter

  6. Screaning clinico-strumentale • Capacità funzionale • NYHA • VO2 max • Prova dei 6 minuti • Indici neuroumorali • Noradrenalina • Renina • Peptide Natriuretico • Leucocitosi • Sodiemia • Aritmie • Clinici: • Eziologia • Durata • Ricoveri per scompenso • Sincopi in anamnesi • Emodinamici • LVEF • RVEF • PCWP • SWI • CI • Inotropi Fattori predittivi di mortalità

  7. Indicazioni al trapianto di cuore Accettate • VO2 max<10ml/kg/min • Aritmie ricorrenti ventricolari refrattarie alle altre opzioni terapeutiche • Cardiopatia ischemica severa non suscettibile a trattamento chirurgico che limita notevolmente le attività del paziente Probabili • VO2 max<14ml/kg/min e importante limitazione delle attività del paziente • Scompenso cardiaco sintomatico con instabilità del bilancio idrico e della funzione renale Inadeguate • FE<20% • Storia di aritmie ventricolari • Storia di NYHA III e IV

  8. Cardiopatia ischemica severa non suscettibile a trattamento chirurgico • Diametro telediastolico v.s. > 70 mm • Volume telediastolico v.s. >110 ml/m2 • Insufficienza valvolare mitralica (dilatazione ventricolare sinistra) • Funzione ventricolare destra depressa

  9. Indicazioni al trapianto di cuore Accettate • VO2 max<10ml/kg/min • Cardiopatia ischemica severa non suscettibile a trattamento chirurgico che limita notevolmente le attività del paziente • Aritmie ricorrenti ventricolari refrattarie alle altre opzioni terapeutiche Probabili • VO2 max<14ml/kg/min e importante limitazione delle attività del paziente • Scompenso cardiaco sintomatico con instabilità del bilancio idrico e della funzione renale Inadeguate • FE<20% • Storia di aritmie ventricolari • Storia di NYHA III e IV

  10. Indicazioni al trapianto di cuore Accettate • VO2 max<10ml/kg/min • Cardiopatia ischemica severa non suscettibile a trattamento chirurgico che limita notevolmente le attività del paziente • Aritmie ricorrenti ventricolari refrattarie alle altre opzioni terapeutiche Probabili • VO2 max<14ml/kg/min e importante limitazione delle attività del paziente • Scompenso cardiaco sintomatico con instabilità del bilancio idrico e della funzione renale Inadeguate • FE<20% • Storia di aritmie ventricolari • Storia di NYHA III e IV

  11. Controindicazioni • Ipertensione polmonare severa irreversibile (>6 U.W.) • Infezioni sistemiche in fase attiva • Insufficienza renale od epatica irreversibile

  12. Valutazione delle co-morbidità • Età • PVR • Patologie polmonari intrinseche • Insufficienza renale • Diabete • Disfunzione epatica • Arteriopatia periferica e patologie cerebrovascolari • Obesità • Osteoporosi • Precedenti patologie neoplastiche • Supporto familiare e stabilità psicosociale • Alcolismo e Tabagismo

  13. Età del ricevente

  14. PVR • Il ventricolo destro del donatore mal tollera un afterload > 50mmHg • RV failure se PASP > 55-60mmHg e/o GTP >14 mmHg • Cateterismo destro con infusione di vasodilatatori. PVR (PA mean – PCW / CO): reattive fisse

  15. Patologie polmonari intrinseche • BPCO • Infarto polmonare

  16. Patologie polmonari intrinseche • Diversi meccanismi fisiopatologici sono coinvolti nella genesi di una tipica disfunzione polmonare nei pazienti affetti da insufficienza cardiaca grave: • ipertensione venosa polmonare • ipertensione arteriosa polmonare • bassa gittata • compressione polmonare • Tali meccanismi determinano evidenti alterazioni dei test funzionali: • deficit ostruttivo • deficit restrittivo •  DLCO • bronchial hyperresponsiveness • respiratory muscle fatigue • Tutte queste alterazioni determinano alterazioni del controllo respiratorio del CNS: • periodic breathing patterns

  17. Insufficienza renale • Diversi studi hanno dimostrato che l’insufficienza renale pre-trapianto è uno dei maggiori fattori di rischio per mortalità dopo la procedura. • Se Crea  1.8 mg/dl e/o clearance della creatinina < 50 ml/min ERPF • Se ERPF < 200 ml/min vi è controindicazione al trapianto cardiaco isolato

  18. Sopravvivenza vs creatininemia pre-op. p = 0.11

  19. Trapianto cardiaco e diabete • Maggior incidenza di infezioni • Peggioramento del compenso metabolico • Maggior incidenza di complicanze

  20. Diabete Mellito Vasculopatia Neuropatia Infezioni Nefropatia Immuno- depressione C.H.F. TrapiantoCardiaco Terapia Immuno-soppressiva Peggioramento Compenso Metabolico

  21. Pazienti diabetici in lista di attesa

  22. Sopravvivenza diabetici p = 0.26

  23. Graft survival Recipient survival Massimo beneficio in termini di sopravvivenza e qualità di vita

  24. Criteri di rivalutazione dei pazienti in lista • Criteri clinici • Assenza di ortopnea, turgore giugulare o segni di congestione e stabilità del bilancio idrico • PAS  80 mmHg • Sodiemia > 133 mEq/L • Stabilità della funzione renale (BUN<50 mg/dL, Crea<2 mg/dL) • Miglioramento tolleranza allo sforzo • Aumento LVEF • Peak VO2 • Mioglioramento > 2 mg/kg/min • Peak VO2 14 mg/kg/min

  25. Criteri di ospedalizzazione dei pazienti in lista • Considerazioni generali • Prevenire la morte domiciliare • Prevenire condizioni che possano modificare l’outcome postoperatorio • Considerazioni specifiche • Angina instabile • Sincope • Frequenti scariche dell’AICD • Sospetti eventi embolici • NYHA IV • PAS < 80 mmHg • PA differenziale < 12 mmHg • Creatinina > 2.0 mg / dl • Evidenza clinica di bassa gittata • Incremento ipertensione polmonare al cateterismo

  26. Criteri di ospedalizzazione dei pazienti in lista • Considerazioni generali • Prevenire la morte domiciliare • Prevenire condizioni che possano modificare l’outcome postoperatorio • Considerazioni specifiche • Angina instabile • Sincope • Frequenti scariche dell’AICD • Sospetti eventi embolici • NYHA IV • PAS < 80 mmHg • PA differenziale < 12 mmHg • Creatinina > 2.0 mg / dl • Evidenza clinica di bassa gittata • Incremento ipertensione polmonare al cateterismo

  27. Valutazione iniziale                                                   Buon Compenso Non Idonei                   Valutazione completa                                                       Idonei Modifica terapia                   Status II              Status I         

  28. Casistica chirurgica (341 trapianti in 15 anni)

  29. Casistica chirurgica (341 trapianti in 15 anni)

  30. Trattamento terapeutico al trapianto Pz. • Terapia orale 281 • Terapia inotropa ev 43 • Inotropi + supp. mecc. 17 • IABP 8 • IABP + RVAD 1 • LVAD6 • ECMO 2

  31. Mortalità ospedaliera43/341 pz. (12.61%) • Graft failure 30 69.8% • MOF 13 30.2%

  32. HEART TRANSPLANTATION Actuarial Survival(1982-2001) Half-life = 9.3 years Conditional Half-life = 11.8 years N=60,936

  33. Il Trapianto di cuore

  34. ADULT HEART RECIPIENTS Functional Status (April 1994-December 2001)

  35. Classe funzionale NYHA attuale dei 234 pazienti sopravvissuti • I classe 209 • II classe 7 • III classe 7 • IV classe 1

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