Infekcyjne zapalenie wsierdzia

1. Infekcyjne zapalenie wsierdzia

2. Infekcyjne zapalenie wsierdzia Infekcyjne zapalenie wsierdzia to zakażenie wewnątrznaczyniowe struktur sercowo - naczyniowych, dużych naczyń krwionośnych klatki piersiowej oraz wewnątrzsercowych ciał obcych (np. protez zastawek, elektrod stymulatorów, oraz implantowanych kardiowerterów - defibrylatorów) mających bezpośredni kontakt z krwią i wsierdziem.

3. Infekcyjne zapalenie wsierdzia • Zastawka naturalna • Zastawka wszczepiona - Do 12 m-cy wczesne - Powyżej 12 m-cy późne

4. Infekcyjne zapalenie wsierdzia Co powinno wzbudzić podejrzenie zapalenia wsierdzia ? • Nowa wada zastawkowa • Zatorowość nieznanego pochodzenia • Posocznica nieznanego pochodzenia • Hematuria, kłębuszkowe zapalenie nerek lub podejrzenie zawału nerki • Gorączka, gdy jednocześnie : - w sercu obecny jest jakikolwiek sztuczny materiał - obecne są inne wykładniki wysokiego ryzyka IZW ( np. wady sinicze) - występują nowe arytmie komorowe lub zaburzenia przewodnictwa - po raz pierwszy występują objawy niewydolności serca • - występują objawy skórne ( guzki Oslera, plamki Janwaya, lub oczne plamki • Rotha - występują ropnie nieznanego pochodzenia w różnych narządach - występują predyspozycje do bakteriemii, i w ostatnim czasie poddano chorego procedurze diagnostycznej

5. Infekcyjne zapalenie wsierdzia Echokardiografia Przezklatkowa =TTE ( transthoracic echocardiography) Przezprzełykowa =TEE (transesophageal echocardiography)

6. Infekcyjne zapalenie wsierdzia Co możemy zobaczyć w przebiegu IZW w badaniu echokardiograficznym ? • Wegetacje • Ropnie okołozatokowe • Przetoki • Cechy wyprucia protezy

7. Infekcyjne zapalenie wsierdzia Wegetacje • Odsetek pts z klinicznym podejrzeniem IZW, u których TTE uwidacznia wegetacje, wynosi przeciętnie 50% • Echokardiografia nie pozwala wiarygodnie rozróżnić wegetacji w czynnym i wyleczonym IZW • Do przyczyn fałszywie dodatnich wyników badania ECHO należą: skrzepliny i guzy • Szansa na wykrycie wegetacji mniejszych niż 5mm wynosi tylko 25%

8. Infekcyjne zapalenie wsierdzia • Najtrudniejszą grupę stanowią chorzy z IZW na sztucznej zastawce. • Metodą diagnostyczną z wyboru jest w ich przypadku TEE.

9. Infekcyjne zapalenie wsierdzia • Ujemny wynik TEE wobec istotnego klinicznego podejrzenia IZW nakazuje powtórzyć badanie po 2-7 dniach.

10. Infekcyjne zapalenie wsierdzia • Ujemny wynik TTE i TEE pozwala wykluczyć prawdopodobieństwo IZW w 95%.

11. Infekcyjne zapalenie wsierdzia Posiewy krwi • Należy pobrać co najmniej 3 próbki krwi w przynajmniej godzinnych odstępach • Jeśli chory już przyjmuje antybiotyk, (to jeśli to możliwe) krew na nowe posiewy należy pobrać co najmniej w 3 dni po jego odstawieniu • Po długotrwałej antybiotykoterapii posiewy mogą pozostać ujemne do 6-7 dni po zakończeniu antybiotykoterapii

12. Infekcyjne zapalenie wsierdzia Echokardiografia + posiewy = Pewne rozpoznanie IZW

13. Potwierdzone IZW na podstawie obrazu klinicznego i echokardiogramu Posiewy krwi* ( ok. 3 próbki w odstępach co najmniej 3h ) Czy chory przyjmował antybiotyki w ciągu ostatnich 8 dni nie tak Obecne powikłania: • Sepsa • Ciężka dysfunkcja zastawki • Zaburzenia przewodzenia Poczekać na wyniki posiewów krwi 24 – 48h Czynnik etiologiczny zidentyfikowany nie tak nie tak Pogarsza się Można poczekać na wyniki posiewów krwi i zastosować antybiotykoterapię celowaną Niezwłocznie zastosować antybiotykoterapię empiryczną Stan kliniczny Antybiotykoterapia celowana Stabilny Ponowne posiewy krwi Proteza zastawkowa nie tak • Wankomycyna 15mg/kg i.v. co 12h (maks. 2g/d) przez 2 tygodnie + • Gentamycyna 1mg/kg i.v. co 8h przez 2 tygodnie + • Można dodać Aminopenicylinę • Wankomycyna 15mg/kg i.v. Co 12h (maks 2g/d) przez 4 – 6 tygodni + • Gentamycyna 1mg/kg i.v. co 8h przez 2 tygodnie + • Ryfampicyna 300 – 450mg p.o. co 8h przez 4 – 6 tygodni

14. Infekcyjne zapalenie wsierdzia Zalecenia • Zaleca się przyjęcie wszystkich chorych na IZW do szpitala. Hospitalizacja powinna trwać 1-2 tygodni • Jeśli stan chorego wymaga pilnego rozpoczęcia empirycznego leczenia (np: sepsa), należy to uczynić natychmiast po pobraniu krwi. • W innych przypadkach zaleca się wstrzymanie leczenia do momentu uzyskania dodatniego wyniku posiewu.

15. IZW wywołane przez paciorkowce Zastawka własna Proteza zastawkowa Wrażliwość na penicylinę Pełna: MIC<0,1mg/l Oporność: MIC> 0,5mg/l Pośrednia: MIC 0,1 – 0,5mg/l Alergia na penicylinę Alergia na penicylinę nie tak nie tak Wiek > 65 lat lub zwiększona kreatyninemia Ceftriakson 2g/d i.v. 1xdz. przez 4 tyg. albo w razie alergii na cefalosporyny Wankomycyna 30mg/kg/d i.v. W dawkach podzielonych przez 4 tyg. PenicylinaG20 – 24 mln U/d i.v. W 4-6 dawek podzielonych przez 4 tyg. Lub Ceftriakson2g/d i.v. lub i.m. 1xdz. przez 4 tyg. +Gentamycyna3mg/kg/d i.v w 2 lub 3 dawkach na 2 tyg. Lub Netylmycyna2-3mg/kg/d i.v. 1xdz przez 2 tyg. Albo (w razie alergii na Cefalosporyny) Wankomycyna 30mg/kg/d i.v. w 2 dawkach podzielonych przez 4 tygodnie w monoterapii. Ceftriakson 2g/d i.v. lub i.m. 1xdz przez 4 tygodnie + Gentamycyna 3mg/kg/d i.v. w 2 lub 3 dawkach przez 2 tyg. Lub Netylmycyna 2-3mg/kg/d i.v. 1xd. przez 2 tyg. albo w razie alergii także na Cefalosporyny) Wankomycyna 30mg/kg/d i.v. w 2 dawkach podzielonych, przez 4 tygodnie w monoterapii. tak nie Penicylinaw dawce dosto- sowanej do czynności nerek przez 4 tygodnie lub Ceftriakson 2g/d i.v. 1 raz dziennie przez 4 tygodnie Penicylina 12-20mln U/d i.v. w 4-6 dawek podz. przez 4 tygodnie + Gentamycyna 3mg/kg/d i.v. (max 240mg/d) w 2 lub 3 dawkach podz. na 2 tyg. MIC < 8 mg/l MIC > 8 mg/l Penicylina G 16-20mln U/d i.v. w 4-6 dawkach podzielonych przez 4 tygodnie + Gentamycyna 3mg/kg/d i.v. w 2 dawkach podz. przez 4 tygodnie Penicylina G 16-20mln U/d i.v. w 4-6 dawkach podzielonych przez 4 tygodnie + Gentamycyna 3mg/kg/d i.v. w 2 dawkach podz. przez 4 tygodnie

16. IZW wywołane przez gronkowce Zastawka własna Proteza zastawkowa M R S A M S S A M S S A M R S A lub C O N S Wankomycyna 30mg/kg/d i.v. w 2 dawkach podzielonych (wlew > 60min) przez 6 tygodni. Alergia na penicylinę Oksacylina 8-12g/d i.v. w 4 dawkach podzielonych przez co najmniej 6 - 8 tyg. + Ryfampicyna 900mg/d i.v. W 3 dawkach podzielonych przez 6 – 8 tygodni + Gentamycyna 3mg/kg/d i.v. (max 240 mg/d) w 3 dawkach podzielonych przez pierwsze 2 tygodnie Wankomycyna 30mg/kg/d i.v. w 2 dawkach podzielonych (wlew > 60min) przez 6 tygodni. + Ryfampicyna 900mg/d i.v. W 3 dawkach podzielonych przez 6 – 8 tygodni + Gentamycyna 3mg/kg/d i.v. (max 240 mg/d) w 3 dawkach podzielonych przez 6 – 8 tygodni (2 tygodnie w przypadku CONS) nie tak Oksacylina 8-12g/d i.v. w 4 dawkach podzielonych przez co najmniej 4 tyg. + Gentamycyna 3mg/kg/d i.v. (max 240 mg/d) w 3 dawkach podzielonych przez pierwsze 3 – 5 dni Wankomycyna 30mg/kg/d i.v. W 2 dawkach podzielonych (wlew > 60 min) przez 4 – 6 tygodni + Gentamycyna 3mg/kg/d i.v. (max 240 mg/d) w 3 dawkach podzielonych przez pierwsze 3 – 5 dni

17. Powikłania IZW ODLEGŁE (pozasercowe) Zatory (najczęstsze pow. pozasercowe) MIEJSCOWE sercowe Z lewej połowy serca • Zatory tętnic mózgu, serca, nerki, śledziony lub jelita • Ropnie jeśli zatory materiałem zakażonym Uszkodzenie zastawki i tkanek okołozastawkowych • Ostra niedomykalność zastawki i zastoinowa niewydolność serca (najczęstsze powikłanie sercowe) - pęknięcie, przedziurawienie, ..... płatków zastawki - uszkodzenie strun ścięgnistych i.....mięśni brodawkowatych • Tętniak zatoki Valsalvy, ropień pierścienia, tętniak rzekomy • Przetoki do jam serca lub jamy osierdzia (pęknięcie i tamponada serca) • Zaburzenia przewodzenia....... przedsionkowo-komorowego... • W przypadku protezy......... zastawkowej–przecieki....... okołoprotezowe, ropne zapalenie osierdzia... Z prawej połowy serca • Zatorowość płucna • Zapalenie lub ropnie płuc, jeśli zatory materiałem zakażonym Zakażenia przerzutowe • Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych • Zapalenie mięśnia sercowego • Odmiedniczkowe zapalenie nerek Bakteriemia • Zespół rozsianego wykrzepiania wew.n (DIC) • Rozlane lub ogniskowe kłębuszkowe zap. nerek • Martwicze zapalenie małych naczyń • Tętniaki infekcyjne dużych i średnich tętnic

18. Infekcyjne zapalenie wsierdzia • Monitorowanie przebiegu choroby i skuteczności leczenia • Gorączka • Stężenia białka C-reaktywnego • Poziom leukocytów • Stężenie kreatyniny • ECHO

19. Infekcyjne zapalenie wsierdzia Leczenie operacyjne czynnego IZW • IZW wcześnie po wszczepieniu protezy zastawkowej • Hemodynamicznie istotna dysfunkcja protezy zastawkowej • Szerzenie się zakażenia na tkanki okołozastawkowe • Ostra niedomykalność aortalna lub mitralna • Utrzymywanie się zakażenia po upływie 7-10 dni antybiotykoterapii • Zajęcie struktur okołozastawkowych ( ropień ) • Zakażenie drobnoustrojem słabo reagującym na leczenie zachowawcze ( grzyby ) • Nawracające zatory • Ruchome wegetacje wielkości > 10 mm

20. Infekcyjne zapalenie wsierdzia Choroby serca, w których wskazana jest profilaktyka IZW • Ryzyko duże • Protezy zastawkowe serca • Złożone wrodzone sinicze wady serca • Przebyte infekcyjne zapalenie wsierdzia • Operacyjnie wytworzone połączenia w krążeniu dużym lub małym • Ryzyko umiarkowane • Nabyte wady zastawkowe • Wypadanie płatka zastawki mitralnej z niedomykalnością • Wrodzone wady serca bez sinicy ( z wyjątkiem ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej typu ostium secundum ) • Kardiomiopatia przerostowa • Stan po przezskórnym zamknięciu ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej lub drożnego otworu owalnego ( do 12- m-cy)

21. Choroby zapalne mięśnia sercowego Zapalenie mięśnia sercowego charakteryzuje się obecnością nacieku zapalnego z towarzyszącym uszkodzeniem przyległych kardiomiocytów, które nie jest charakterystyczne dla ostrego zawału serca.

22. Choroby zapalne mięśnia sercowego Zapalenie mięśnia sercowego • Wirusowe • Wywołane innymi czynnikami infekcyjnymi • Z nadwrażliwości na leki i substancje toksyczne • Autoimmunologiczne ( odrzucenie przeszczepu serca, w przebiegu chorób układowych) • Idiopatyczne / limfocytowe zapalenie m.s.

23. Choroby zapalne mięśnia sercowego Infekcyjne zapalenie m.s. najczęściej jest wywołane przez wirusy, spośród nich Coxackie B.

24. Choroby zapalne mięśnia sercowego Obraz kliniczny: • Naśladujący ostry zawał serca ( ból w klatce piersiowej, uniesienie odcinka ST, podwyższone poziomy enzymów wskaźnikowych) • Zaburzenia rytmu ( nagły zgon) • Niewydolność serca ( wstrząs kardiogenny) • Zator systemowy • Brak objawów klinicznych

25. Choroby zapalne mięśnia sercowego Diagnostyka • Morfologia, OB. • Poziom enzymów wskaznikowych • Ekg • Rtg. klatki piersiowej • ECHO • Badanie izotopowe • Biopsja endomiokardialna

26. Choroby zapalne mięśnia sercowego Leczenie: • Patogeneza zapalenia mięśnia sercowego nie jest w pełni poznana, zatem nie ma celowanego leczenia.

27. Choroby zapalne mięśnia sercowego Progresję zapalenia mięśnia sercowego do kardiomiopatii rozstrzeniowej szacuje się na 11-52 % chorych.

28. Kardiomiopatia przerostowa Kardiomiopatia przerostowa jest chorobą uwarunkowaną genetycznie. Charakteryzuje się przerostem mięśnia sercowego, najczęściej lewej komory. Ma wybitnie zróżnicowany zarówno obraz morfologiczny jak i przebieg kliniczny.

29. Kardiomiopatia przerostowa Morfologicznie kardiomiopatia przerostowa charakteryzuje się zwiększoną grubością ścian komór i zwiększoną masą mięśnia sercowego. Najczęściej występuje asymetryczny przerost przegrody międzykomorowej. Jama LK jest prawidłowa lub zmniejszona.

30. Kardiomiopatia przerostowa Obraz kliniczny: • Duszność wysiłkowa • Bóle w klatce piersiowej • Utraty przytomności • Niewydolność serca • Nagły zgon ( szczególnie u młodych pts.) w przebiegu zaburzeń rytmu

31. Kardiomiopatia przerostowa Diagnostyka: • Echokardiografia

32. Kardiomiopatia przerostowa Leczenie : • Farmakoterapia ( beta-blokery, blokery kanału wapniowego) • Inwazyjne 1) ablacja alkoholowa 2) implantacja układu stymulującego dwujamowego 3) operacyjne