Zapalenie płuc związane ze stosowaniem mechanicznej wentylacji – opcje terapeutyczne

1. Zapalenie płuc związane ze stosowaniem mechanicznej wentylacji – opcje terapeutyczne Agnieszka Misiewska-Kaczur Szpital Śląski w Cieszynie OAiIT

2. Definicje zapalenia płuc • HAP: Zapalenie płuc występujące w ciągu 48 lub więcej godzin po przyjęciu do szpitala, i które nie rozwijało się w chwili przyjęcia1 • HAP o późnym początku: ryzyko MDR, gdy początek nastąpił ≥5 dni po przyjęciu • HAP o wczesnym początku: ryzyko MDR, gdy początek nastąpił <5 dni po przyjęciu plus inne czynniki ryzyka rozwoju HCAP • VAP: Zapalenie płuc występujące po ponad 48 do 72 godzin po intubacji dotchawiczej1 • Ryzyko MDR, gdy początek nastąpił >5 dni po przyjęciu • HCAP: Zapalenie płuc u każdego pacjenta, hospitalizowanego w szpitalu specjalizującym się w leczeniu przypadków ostrych przez 2 lub więcej dni, w ciągu 90 dni poprzedzających infekcję; który przebywał w domu spokojnej starości lub placówce przewlekłej opieki; który niedawno otrzymał dożylną antybiotykoterapię, chemioterapię lub miał opatrywane rany w ciągu 30 dni poprzedzających obecną infekcję; lub który bywał w szpitalu lub przychodni hemodializacyjnej1 • CAP: Ostre zakażenie o obrazie odpowiadającym zapaleniu płuc; występuje u pacjentów nie hospitalizowanych i nie przebywających w placówce przewlekłej opieki przez ≥14 dni przed wystąpieniem objawów2 CAP, Community-acquired pneumonia – Pozaszpitalne zapalenie płuc; HAP, Hospital-acquired pneumonia – Szpitalne zapalenie płuc; HCAP, Healthcare-associated pneumonia - Zapalenie płuc związane z kontaktem ze służbą zdrowia; VAP, Ventilator-associated pneumonia – Respiratorowe zapalenie płuc; MDR, multidrug resistance – oporność wielolekowa. 1. American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005;17(4):388-416. 2. Bartlett JG I wsp. Clin Infect Dis. 1998;26(4):811-838.

3. EPIC II: Odsetki zakażeń u zakażonych pacjentów z dodatnim wynikiem posiewu, według rejonu geograficznego* EPIC II, Extended Prevalence of Infection in the Intensive Care Unit. *Odsetki niekoniecznie sumują się do 100, ponieważ pacjenci mogli mieć więcej niż 1 rodzaj zakażenia lub drobnoustroju †Istotne przy 5% (z poprawką Bonferroniego) wobec Europy Zachodniej. Vincent JL i wsp.. JAMA. 2009;302(21):2323-2329.

4. Czynniki ryzyka Szpitalnego zapalenia płuc • Drogi wnikania bakterii do dolnych dróg oddechowych • Aspirowanie patogenów ustno-gardłowych • Przeciek wokół mankietu rurki dotchawiczej • Embolizacja zakażonego biofilmu w rurce dotchawiczej do dystalnych dróg oddechowych może odgrywać pewną rolę • Źródła zakażeń • Urządzenia stosowane w lecznictwie • Środowisko - Powietrze, woda, sprzęt,przedmioty mogące przenosić zakażenie (np. ręczniki, pieniądze) • Przekazywanie drobnoustrojów personel-pacjent/pacjent-pacjent • Czynniki kolonizacji związane z gospodarzem i leczeniem • Ciężkość choroby podstawowej • Wcześniejsze zabiegi chirurgiczne • Narażenie na antybiotyki • Inne leki • Ekspozycja na inwazyjne urządzenia i sprzęt respiratorowy American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005;17(4):388-416

5. Etiologia HAP, VAP i HCAP • Mogą wyć wywołane przez szeroki zakres patogenów bakteryjnych • Mogą być wielobakteryjne • Wirusy lub grzyby są rzadko ich przyczyną u osób z prawidłową odpornością • Częste patogeny: • Pałeczki Gram-ujemne • Pseudomonas aeruginosa • Escherichia coli • Klebsiella pneumoniae • Acinetobacter spp • Haemophilus influenzae • Ziarniaki Gram-dodatnie • Streptococcus pneumoniae • Staphylococcus aureus, • zwłaszcza MRSA American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America. Am J RespirCrit Care Med 2005;17(4):388-416 Micek ST I wsp. Antimicrob Agents Chemother. 2007;51(10):3568-3573.

6. Charakterystyka demograficzna i kliniczna pacjentów z opornymi zakażeniami i bez takich zakażeń Charakterystyka pacjentów* *Jeżeli nie wskazano inaczej, dane są wyrażone jako odsetki pacjentów. †Wskazuje starszych niż 65 lat. Shorr AF i wsp. Arch Intern Med. 2008;168(20):2205-2210.

7. Patogeneza VAP Czynniki gospodarza Wcześniejszaantybiotykoterapia Urządzenia inwazyjne Leki wpływające na opróżnianie żołądka i pH soku żołądkowego Skażona woda, roztwory lekówsprzęt do sztucznej wentylacji Kolonizacja drógoddechowo-pokarmowych Aspiracja Inhalacja • Zakażenie transtorakalne • Pierwotna bakteriemia • Możliwe przemieszczenieżołądka i jelit Zapalenie oskrzelików Ogniskowe lub wieloogniskowe odoskrzelowe zapalenie płuc • Wtórna bakteriemia • Zespół ogólnoustrojowejodpowiedzi zapalnej • Zaburzenia czynnościnarządów innych niż płuca Mechanizmy obronnegospodarza, ogólno- ustrojowe i w dolnychdrogach oddechowych Zlewne odoskrzelowezapalenie płuc Ropień płuca Kolleff MH. N Engl j Med. 1999;340(8):627-634.

8. 3 najczęstsze patogeny SzZP w krajach europejskich Koulenti D iwsp. Crit Care Med. 2009;37(8):2360-2368.

9. EPIC II: Odsetki zakażeń i rodzaje drobnoustrojów u zakażonych pacjentów z dodatnim wynikiem posiewu, według rejonu geograficznego – Europa Zachodnia* *Odsetki niekoniecznie sumują się do 100, ponieważ pacjenci mogli mieć więcej niż 1 rodzaj zakażenia lub drobnoustroju Vincent JL i wsp.. JAMA. 2009;302(21):2323-2329.

10. EPIC II: Odsetki zakażeń i rodzaje drobnoustrojów u zakażonych pacjentów z dodatnim wynikiem posiewu, według rejonu geograficznego – Europa Wschodnia* *Odsetki niekoniecznie sumują się do 100, ponieważ pacjenci mogli mieć więcej niż 1 rodzaj zakażenia lub drobnoustroju †Istotne przy 5% (z poprawką Bonferroniego) wobec Europy Zachodniej. Vincent JL i wsp.. JAMA. 2009;302(21):2323-2329.

11. Obecność nowych nacieków w badaniu radiologicznym płuc oraz dwóch z wymienionych poniżej objawów jest wystarczająca do rozpoznania VAP. • Ropna wydzielina w drogach oddechowych • Gorączka > 38,3°C • Leukocytoza >10 000 leukocytów/mm³ lub leukopenia <4000 leukocytów/mm³ • Pogorszenie się wymiany gazowej. • Skala CPIS jest zalecana do oceny skuteczności prowadzonego leczenia

12. Obecność nowych nacieków w badaniu RTG są opisywane jako nowe zmiany o charakterze zagęszczeń, nacieków lub zmian jamistych w kolejnym z seryjnie wykonanych badań RTG płuc ( co najmniej jednym) w stosunku do obrazu wyjściowego. Możliwe jest wykonanie badania radiologicznego takiego jak TK lun MNR czy PET jednak nie stwierdzono przewagi tych badań nad klasycznymi RTG płuc dobrej jakości a są one bardzo kosztowne i wymagają transportu chorego do pracowni diagnostyki obrazowej. Ropna wydzielina w oskrzelach jest definiowana jako materiał z oskrzeli, tchawicy lub płuc w którym występuje powyżej 25 neutrofili i poniżej 10 nabłonków w polu widzenia Pogorszenie wymiany gazowej jest definiowane jako spadek stosunku PaO2/FiO2.

13. Rozpoznanie zapalenia płuc w OIT * Pobrana przed intubacją. BAL, płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe; OIOM, oddział intensywnej opieki medycznej; SD, odchylenie standardowe. Koulenti D i wsp. Crit care Med. 2009;37(8):2360-2368

14. Techniki diagnostyczne dla ustalenia etiologii bakteryjnej VAP w badaniach klinicznych Posiewy ilościowe wydzielin z układu oddechowego (BAL, PSB itp.) • Minimalne zanieczyszczenie górnych dróg oddechowych • Zbieranie wydzielinyz miejsca infekcji • Dokładność w rozpoznawaniu VAP • Czułość i swoistość • Identyfikacja drobnoustrojów odpowiedzialnych • Ocena obserwacyjna • Oznaczyć parametry FK/FD leków przeciwbakteryjnych i ich skuteczność mikrobiologiczną • Dyskusyjna dokładność technik bronchoskopowych u pacjentów otrzymujących antybiotykoterapię • Odtwarzalność wyników bliska progom diagnostycznym Za Przeciw FK/FD, farmakokinetyczne/farmakodynamiczne; PSB, chroniona szczoteczka do próbek. Chastre J i wsp. Clin Infect Dis. 2010;51 (supl. 1):S88-S92. Errata w Clin Infect Dis. 2010;51(9) :1114.

15. Podsumowanie Techniki inwazyjne vs nieinwazyjne pobierania materiału Jeżeli zastosowanie technik ilościowych opóźni terapię, ocena aspiratu z tchawicy jakościowo jest wystarczająca do rozpoczęcia leczenia

16. Wytyczne ATS/IDSA: Początkowe strategie postępowania z pacjentami z podejrzeniem zapalenia płuc szpitalnego (HAP), respiratorowego (VAP) lub związanego z kontaktem ze służbą zdrowia (HCAP) Pobierz próbkę z dolnych dróg oddechowych (DRO) do hodowli (ilościowej lub półilościowej) i badań mikroskopowych podejrzewane HAP, VAP lub HCAP O ile nie ma równocześnie niewielkiego klinicznego podejrzenia zapalenia płuc i ujemnego wyniku badania mikroskopowego próbki z DRO, rozpocznij przeciwbakteryjne leczenie empiryczne z zastosowaniem algorytmu i miejscowych danych mikrobiologicznych Dni 2 i 3 – Sprawdź hodowle i oceń odpowiedź kliniczną: temperaturę, krwinki białe, Rtg płuc, utlenowanie, ropną plwocinę, zmiany hemodynamiczne i czynność narządów Poprawa kliniczna po 48 do 72 godzin NIE TAK Hodowle - Hodowle + Hodowle - Hodowle + Szukaj innych patogenów, powikłań, rozpoznań lub miejsc zakażenia Dostosuj antybiotykoterapię; Szukaj innych patogenów, powikłań, innych rozpoznań lub innych miejsc zakażenia Rozważ odstawienie antybiotyków Zmniejsz dawkę antybiotyków, o ile to możliwe; wybranych pacjentów lecz przez 7 do 8 dni i dokonaj ponownej oceny ATS/IDSA, American Thoracic Society (Amerykańskie Towarzystwo Klatki Piersiowej)/ Infectious Diseases Society of America (Amerykańskie Towarzystwo Chorób Zakaźnych). Zaadaptowano za: ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(4):388-416.

17. Wytyczne ATS/IDSA: zapoczątkowanie empirycznej antybiotykoterapii w HAP, VAP i HCAP Podejrzewane HAP, VAP lub HCAP Wszystkie stopnie ciężkości choroby Późny początek (≥5 dni) lub czynniki ryzyka występowania patogenów opornych na wiele leków NIE TAK Wstępna antybiotykoterapia o ograniczonym spektrum działania Wstępna antybiotykoterapia o szerokim spektrum działania na patogeny oporne na wiele leków ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(4):388-416.

18. Wstępna terapia empiryczna w chorobie o późnym początku lub czynniki ryzyka dla patogenów wieloopornych (MDR) Potencjalne patogeny Wstępna łączona antybiotykoterapia o szerokim zakresie działania Główne patogeny* plus Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae (ESBL+)† Acinetobacter spp† Nie-MDR Gram-ujemne pałeczki Legionella pneumophila† MDR Gram-dodatnie ziarniaki MRSA Cefalosporyna działająca na Pseudomonas lub Karbapenem działający na Pseudomonas lub β-laktam działający na Pseudomonas/ inhibitor β-laktamazy plus Fluorochinolon‡ działający na Pseudomonas lub Aminoglikozyd‡ plus§ Linezolid 600 mg co 12 h lub Wankomycyna 15 mg/kg co 12 hII MDR, wielooporne *Obejmują Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, metycylinowrażliwy S. aureus, Escherichia coli, K.pneumoniae (ESBL-), Enterobacter spp., Proteus spp, Serratia marcescens. †Jeżeli podejrzewa się ESBL+ szczep K. pneumoniae lub MDR Acinetobacter spp, jako terapię początkową sugeruje się karbapenem. ‡Jeżeli podejrzewa się L.pneumophila, łączona antybiotykoterapia powinna obejmować raczej makrolid lub fluorochinolon niż aminoglikozyd. §Jeżeli podejrzewa się MRSA lub jeżeli jego lokalna częstość występowania jest wysoka. IINajniższe poziomy wankomycyny powinny wynosić 15-20 μg/mL ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(4):388-416.

20. Praktyczne wytyczne kliniczne w leczeniu zakażeń MRSA wydane przez Infectious Diseases Society of America (Towarzystwo Chorób Zakaźnych Ameryki) • W przypadku szpitalnego zapalenia płuclub zapalenia płuc w skupiskach ludzkich, wywołanego przez MRSA (ang. HA-MRSA/CA-MRSA pneumonia), zaleca się podawanie przez 7-21 dni, w zależności od nasilenia infekcji, wankomycyny iv (A-II) lub linezolidu 600 mg po/IV dwa razy dziennie (A-II) lub klindamycyny 600 mg po/iv trzy razy dziennie (B-III), jeżeli szczep jest wrażliwy Liu C, et al. CID2011;52(3):318-e55

21. Projekt badania Dawka wankomycyny dostosowana w sposób niezaślepiony przez farmaceutę na podstawie funkcji nerek i najniższych stężeń Wymagane początkowe podanie Cefepimu lub innego antybiotyku o aktywności pokrywającej spektrum bakterii Gram-ujemnych (nieaktywnego wobec MRSA) Linezolid IV 600 mg co 12 godz. Randomizacja 1:1 Wizyta na koniec leczenia W ciągu 5 dni od zakończenia leczenia Wizyta na koniec badania 7-30 dni po zakończeniu leczenia 7-14 dni Wankomycyna IV 15 mg/kg co 12 godz. Wunderink RG, et al. Clin Infect Dis 2012, DOI: 10.1093/cid/cir895

22. GŁÓWNE WNIOSKI Z BADANIA ZEPHYR Badanie Zephyr wykazało przewagę linezolidu nad wanko w wyraźnie zdefiniowanej populacji z potwierdzonym szpitalnym zapaleniem płuc wywołanym przez MRSA Wykazano wyższą skuteczność linezolidu pomimo zoptymalizowanego, dostosowanego dawkowania wanko, wyłączenia pacjentów po uprzednim niepowodzeniu leczenia wanko, osiągnięcia najniższych poziomów & relatywnie niskich MICs wanko Sugeruje to, że statystycznie lepsze wyniki końcowe przy leczeniu linezolidem odzwierciedlają raczej prawdziwą różnicę skuteczności niż potencjalnie nieadekwatne dawkowanie wankomycyny Wunderink RG, et al. Clin Infect Dis 2012, DOI: 10.1093/cid/cir895

23. Nefrotoksyczność Nefrotoksyczność: 8,4% pacjentów leczonych linezolidem, w porównaniu z 18,2% pacjentów leczonych wankomycyną w populacji mITT Toksyczne działanie na nerki w grupie wanko było wyższe, jeśli najniższy poziom w 3 dniu wynosił > 20 µg/ml (37%), w porównaniu z 15–20 µg/ml (22%) lub <15 µg/ml (18%). Wunderink RG, et al. Clin Infect Dis 2012, DOI: 10.1093/cid/cir895

24. Praktyczne wytyczne kliniczne w leczeniu zakażeń MRSA wydane przez Infectious Diseases Society of America (Towarzystwo Chorób Zakaźnych Ameryki) Liu C, et al. CID2011;52(3):318-e55 • U pacjentów z prawidłową funkcją nerek zaleca się podawanie wankomycyny w dawce 15-20 mg/kg/dawkę co 8-12 godz., nie przekraczając 2 g na dawkę (B-III) • U poważnie chorych pacjentów można rozważyć podanie dawki uderzeniowej 25-30 mg/kg • Najniższe stężenia wankomycyny są najdokładniejszą metodą ustalania dawki (B-II). Najniższe stężeniewsurowicy należy uzyskać w warunkach stanu stacjonarnego, przed 4 lub 5 dawką • Przy poważnych infekcjach zaleca się uzyskanie najniższych poziomów wankomycyny na poziomie 15-20 µg/nl (B-II)

25. Odpowiedź na leczenie Powtarzać ocenę parametrów klinicznych Poprawa kliniczna zwykle następuje w ciągu 48-72 godzin U chorych odpowiadających na leczenie powinno się zmniejszyć intensywność antybiotykoterapii, zawężając jej spektrum na podstawie wyników posiewów

26. Skuteczność leczenia oceniamy na podstawie parametrów klinicznych przydatna w ocenie jest skala CPIS • Spadek wartości CRP i PTC stanowią dobry wskaźnik terapeutyczny w leczeniu VAP • Zaleca się zmianę antybiotykoterapii na celowaną po uzyskaniu wyniku badania mikrobiologicznego

27. Kierowane prokalcytoniną algorytmy stosowania antybiotyków skracają czas trwania antybiotykoterapii Badania kliniczne czasu trwania kierowanej prokalcytoniną antybiotykoterapii w OIT P=0,049 P=0,017 AT, antybiotykoterapia 1. Schroeder S i wsp. Langenbecks Arch Surg, 2009;394(2):221-226. 2. Hochreiter M I wsp. Crit Care. 2009;13:R83. 3. Stolz D i wsp.Eur Respir .J. 2009;34(6): 1364-1375. 4. Nobre V i wsp. Am J Respir Crit Care Med. 2008: 177(6):498-505. 5. Bouadma L i wsp. Lancet: 2010;375(9713): 463-474.

28. Lisboa T et all Crit care Med 2008:36:166-171

29. Porównywalna skuteczność klinicznaw VAP, przy schematach stosowania antybiotyków przez 8 i 15 dni Estymatory Kaplana-Meiera dla prawdopodobieństwa przeżycia* 8 dni wobec 15 dni antybiotykoterapii 1,0 0,8 0,6 Prawdopodobieństwo przeżycia 0,4 Schemat podawania antybiotyków 8 dni 15 dni 0,2 Test log-rank P = 0,65 Dni po bronchoskopii 0,0 Liczba narażonych na ryzyko 8 dni 15 dni *Prawdopodobieństwo przeżycia dla 60 dni po wystąpieniu VAP jako funkcja czasu trwania antybiotykoterapii. Chastre J i wsp. JAMA, 2003;290(19):2588-2598.

30. Wytyczne ATS/IDSA: Kluczowe zalecenia • Wczesna, odpowiednia, szerokozakresowa antybiotykoterapia dla zoptymalizowania skuteczności • Empiryczne schematy leczenia, obejmujące inne klasy antybiotyków niż te, które pacjent ostatnio otrzymywał • Linezolid stanowi alternatywę dla wankomycyny • Ujemne wyniki hodowli z dolnych dróg oddechowych mogą pozwolić na odstawienie antybiotyków u pacjenta, u którego uzyskano hodowle przy braku zmiany antybiotyków w ciągu minionych 72 godzin • Rozważyć zmniejszenie intensywności antybiotykoterapii po 48-72 godzinach, w oparciu o wyniki hodowli z dolnych dróg oddechowych i odpowiedź kliniczną pacjenta • Krótkotrwałą terapię (7-8 dni) stosować u pacjentów z niepowikłanym HAP, VAP lub HCAP, którzy: • Otrzymali odpowiednią terapię wstępną • Wykazują dobrą odpowiedź kliniczną • Nie wykazują objawów zakażenia niefermentującymi pałeczkami Gram-ujemnymi ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(4):388-416.

31. Trzymanie się wytycznych ATS/IDSA dla HAP, VAP, HCAP wiąże się z wyższą śmiertelnością Wyniki leczenia empirycznego dla śmiertelności po 28 dniach dostosowane do ryzyka niezależnego od leczenia Przeżywalność po 28 dniach, szacowana wg Kaplana-Meiera: Grupa stosująca się, 65% Grupa nie stosująca się, 79% (P=0,0042) Na korzyść nie stosowania się • Współczynnik ryzyka • Ograniczenia badanianie randomizowane • Zindywidualizowany antybiotyk empiryczny • Ograniczone do warunków OIT • Baza danych nie zawiera wszystkich czynników wpływających na praktykę przepisywania recept i śmiertelność Współczynnik ryzyka HR, 1,89 (95% CI, 1,21, 2,95) Na korzyść stosowania się HCAP, zapalenie płuc związane z kontaktem ze służbą zdrowia. Kett DH i wsp.; Badacze IMPACT-HAP. Lancet Infect Dis. 2011;11(3):181-189

32. Zasady przewodnie wytycznych ATS/IDSA „…wybór początkowej odpowiedniej antybiotykoterapii (tzn. otrzymanie antybiotykoterapii od pierwszego razu) jest ważnym aspektem opieki nad hospitalizowanymi pacjentami z ciężkimi zakażeniami.” • Należy dążyć do uniknięcia nieleczonego lub niewłaściwie leczonego Szpitalnego Zapalenia Płuc (SzZP) • Nieodpowiednia lub opóźniona terapia wiąże się z wyższą śmiertelnością • Przy określaniu właściwych schematów leczenia należy brać pod uwagę miejscowe dane mikrobiologiczne • Należy unikać nadużywania antybiotyków • Skupić się na dokładnym rozpoznaniu • Dostosować terapię do wyników posiewu • Utrzymywać terapię przez minimalny skuteczny okres • Zastosować strategie zapobiegawcze, ogniskujące się na modyfikowalnych czynnikach ryzyka ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(4):388-416.

33. GŁÓWNE ZASADY POSTĘPOWANIA • wczesna odpowiednia antybiotykoterapia HAP, VAP i HCAP jest czynnikiem prognostycznym śmiertelności • bieżąca analiza sytuacji mikrobiologicznej szpitala, oddziałów i OIT podstawą wyboru odpowiedniego postępowania empirycznego • unikanie nadużywania antybiotyków poprzez jej wybór w oparciu o odpowiednią diagnostykę i skracanie czasu stosowania do uzyskania efektu klinicznego • stosowanie metod profilaktyki i eliminowanie zidentyfikowanych czynników ryzyka Am J Respir Crit Care Med. 2005, Vol.171, 388-416 ATS and IDS Guidelines for management of adults with hospial-aquired, ventilator-associated and healthcare-associated pneumonia

34. HIGIENA RĄK Przeprowadzać dekontaminację dłoni poprzez umycie ich mydłem antybakteryjnym i wodą lub mydłem pozbawionym właściwości antybakteryjnych i wodą (jeśli są one widocznie zabrudzone lub skażone materiałem białkowym, krwią bądź innymi płynami ustrojowymi) bądź przy użyciu środka antyseptycznego na bazie alkoholu (np. do wcierania), w przypadku gdy nie są widocznie zabrudzone po kontakcie ze śluzówkami, wydzieliną układu oddechowego lub przedmiotami mającymi kontakt z w/w, niezależnie od stosowania rękawiczek ochronnych. W sposób opisany powyżej przeprowadzać dekontaminację dłoni przed i po kontakcie z pacjentem zaintubowanym za pomocą rurki dotchawiczej lub tracheostomii oraz przed i po kontakcie z dowolnymi akcesoriami oddechowymi stosowanymi u takich pacjentów, niezależnie od stosowania rękawiczek ochronnych IA

35. Higiena rąk zmniejsza krzyżowe przekazywanie patogenów opornych na leki przeciwbakteryjne Hodowla z odcisku ręki bez rękawiczki pracownika służby zdrowia po badaniu pacjenta z kolonizacją nozdrzy przez MRSA Przed zastosowaniem środków higieny rąk Po zastosowaniu środków higieny rąk Przedruk za zgodą Donskey CJ, Eckstein BC.N Engl J Med. 2009;360(3):e3.