De vanligaste feldiagnoserna (%)

1. De vanligaste feldiagnoserna (%) • Recidiverande eg. depression 60 • Ångestsyndrom 26 • Schizofreni 18 • Borderline pers.störning 17 • Alkohol/drog missbruk 14 • Schizoaffektivt syndrom 11

2. Farmakologisk behandling vid BP II depression • EVB riktlinjer om behandling vid BP II saknas • Studier fr.a gällt BP I-eller UP • BP II är en ”depr” sjukdom • AD utgör förstahandsval?? • RCT 8v; fluoxetin och venlafaxin; pos vid BP II depr • Switch”) eller”rapid cycling”särskild risk • Alla AD har hög risk för switch • Stämningsstabiliserande medicin blir ofta nödvändig, både i akut- och långtidsbehandling

3. Vilket förstahandsval som stämningsstabiliserare ? • Litium • Antiepileptika; valproat, karbamazepin, lamotrigin • Atypiska neuroleptika (olanzapin och quetiapin) • Kombo (8v) med olanzapin+fluoxetin; RCT-studier av BP depression visat sig effektiv

4. Att bli bra och inte bara bli bättreOm vikten att veta när man ska sätta ut antidepressiva vid depressiva besvär R Adolfsson Stockholm ”Depressionens pris” 051012

5. Fallgropar vid bedömning vid depression och ångestsyndrom • Bipolära spektrum tillstånd • Imiterar en mängd psykiatriska syndrom • Ångest • Beteendestörningar • Personlighetsstörningar • Recidiverande depressioner • Melankoliska syndrom • Dystyma syndrom • Dissociativa syndrom • Impuskontrollstörningar • ADHD liknande tillstånd

6. Ingen konsensus om antidepressiv behandling vid bipolär depression • Riktlinjerna frustrerande disparata • Använd aldrig antidepressiva vid akut depression • Använd alltid antidepressiva vi akut depression • Det går bra med långtidsbehandling-riskerna för hypomani/mani är små (meta-analys reslutat) • Det går dåligt med långtidsbehandling-induktion av hypomani/mani är legio (klinisk empiri)

7. ACID syndromet • Antidepressant Chronic Induced Dysphoria • AD behandling underhåller ett kroniskt dysforiskt tillstånd hos patienter med bipolärt spektrum syndrom • AD behandling orsakar egentligen en kontinuerlig svängning mellan depressiva, hypomana och hypomana/depressiva perioder • Ett tillstånd som vanligtvis också går med svåra och multipla ångestsyndrom • Ett tillstånd som har hög suicidrisk • Ett tillstånd som kräver stora sjukvårdsinsatser

8. På en allmänpsykiatrisk mottagning • Har merparten av patienterna diagnosen ”ångestdepressiva syndrom” - ofta utan diagnostisk utredning • Psykiater bedömer få patienter • Kontinuerlig och alternerade försök med olika antidepressiv behandling + samtalsterapi är legio trots att • Patienterna inte svarar på antidepressiva • Patienterna har utvecklat ACID syndromet • Patienterna är inte sällan föremål för många års (decennier) behandling • Ibland mår patienterna bra, ibland sämre

9. Dessa ”klassiska” patienter är ofta feldiagnostiserade och felbehandlade • Hur ofta döljer sig bipolära spektrum sjukdomar bakom dylika tillstånd? • Även om man tänker tanken BIP så uppfyller inte patienterna de klassiska kriterierna för BP I eller BP II (DSM-IV) • Spektra tanken har ännu inte inkorporerats • Beteenderubbningar, Anpassningsstörning, Ångestsyndrom, Personlighetsstörningar, recidiverande depressionstillstånd är därför vanliga diagnoser

10. Under 8 mån på en allmänpsyk mottagning • Genomförde UT en systematisk psykiatrisk bedömning av 80/100 patienter (”ångestdepressivt syndrom”); 20 patienter hade ingen primär affektiv sjukdom • Hypotes I var att majoriteten (av de 80) • skulle tillhöra det bipolära spektrat (klinik, hereditet) • tidigare hade behandlats med med AD • behandlades f.n. med AD • att AD ”underhöll” patienternas tillstånd

11. Hypotes II var att en majoritet skulle • förbättras genom utsättning av AD och insättning av Lamotrigin • klara sig utan ”nyinsättning” av AD

12. Specifika frågeställningar kring Lamotrigin • Tolerabelt? • Hudreaktioner? • Vanliga biverkningar? • Dos- och serumnivåer? • Dos- serumnivåer vs biverkningar och effekt?

13. Resultat • Data för de första 43 (konsekutivt) undersökta patienterna • 12 män, 31 kvinnor. Medelålder 38,2 (19-59)

14. Re-diagnostik och Hereditet • Samtliga 43 uppfyllde kriterierna för bipolärt spektrumtillstånd (”broad definition” enligt Angst) • ”Försenad diagnos”: 17,8 år (2-45 år) • 36 patienter (83%) hade 1:a, 2:a och 3.e gradssläktingar med affektiv sjukdom • 19 patienter (44%) hade 1:a,…alkohol/drog beroende

15. Aktuell och ny behandling • 42/43 patienter hade tidigare behandlas med AD • 36 patienter behandlades med AD vid us. • Utsättning av AD gjordes samtidigt som Lamotrigin titrerades in

16. Första uppföljning efter insatt Lamotrigin • I genomsnitt efter 8 månader • Föregicks av max. dos beh. försök av Lamotrigin samt titrering av lämplig dos • Max dos 125-600 mg m.a.p tolerabilitet och effekt • Medeldos vid 1:a uppföljning: 295 mg (100-500 mg) • 2 patienter valde att avbryta behandlingen pga • Biverkningar (1) • Återställd (1; eget val) • 32/36 patienter (89%) hade klarat av utsättning av AD utan försämring av tillståndet

17. Biverkningar Lamotrigin (n=43)

18. Samband mellan Lamotrigindos (mg) och serumkonc

19. Samband mellan Lamotrigindos och biverkningar

20. Andra uppföljning efter insatt Lamotrigin • I genomsnitt efter 17 månader • Ytterligare 5 patienter har avslutat pga bristande effekt (sammanlagt 6; 16%) • 3 patienter (3/31; 10%) har återupptagit AD medicinering • 2 patienter minnesproblem, 1 patient hudutslag • Genomsnittlig dos 230 mg (100-500 mg); 295 mg vid första uppföljningen)

21. Klinisk bedömning vid uppföljning 2 (God-Måttlig-Ingen) • God Effekt: 24 patienter (”Väsentligen återställda”) • God Effekt: 3 patienter (Mot depressiva besvär men ej mot ångest) • Måttlig effekt: 7 patienter hade måttlig effekt (kvarstående ångestbesvär) • Ingen Effekt: 5 patienter • (4 patienter utgick pga biverkningar (3) eller eget val (1)

22. Sammanfattninng • En majoritet av patienterna med långvariga ångestdepressiva besvär inom psykiatrin har ett Bipolärt spektrumtillstånd • Sjukligheten precipiteras/underhålls med största sannolikhet av AD behandling • Utsättning av antidepressiva förbättrar tillståndet (i kombination med Lamotriginbeh.) • Patienter med svår ångestproblematik är i behov av ytterligare insatser • Oavsett farmakologisk behandling finns ett stort behov av psykoterapeutiska insatser

23. Slutsatser 1 • BP II spektrumsyndrom är en mycket vanlig inom det affektiva spektrat • BP spektrumsjukdomar bland pat som söker pga • Depression • Ångest • Självdestruktivt beteende • Självmordsförsök • Missbruk • Symtom relaterade till ADHD och autistismspektrum-störningar

24. Slutsatser 2 • BP II, har en uttalad reaktivitet på yttre och inre ”stimuli” avseende humör och affekter • Denna reaktivitet kan lätt misstolkas som stöd för uppfattningen om depressionen som en ”naturlig reaktion”. • Det subjektiva lidande betydligt större än det objektiva • Leder till felaktig diagnos t.ex ”ej depressiv” • Avledbarhet vid intervjun • Feltolkas

25. Slutsatser 3 • BP II är framförallt en depressionsjukdom • Glöm inte BP II diagnos vid hyperaktivitet • Vanligt med blandtillstånd och ”rapid cycling” • Vanligt med självdestruktivitet/missbruk • Diagnostiseras ofta som PS (9110) • BP II oupptäckt vid ADHD/autism (depression missuppfattas som delsymtom i ADHD eller autismspektrum-störning)

26. Slutsatser 4 • Avsluta antidepressiv behandling vid depressiva symtom!? Hos en majoritet? • Ge aldrig antidepressiva utan föregående behandling med stämningsstabiliserare • Val av stämningsstabiliserare kan diskuteras • Re-diagnosticera patienten efter t.ex 6 mån

27. Lamotrigin som förstahandsmedel? • Lamotrigin bör övervägas om • BP depressionen är refraktär mot SSRI • Tidigare ”switch” vid SSRI • Tidigare haft hypomana episoder

28. Litium, valproat och vissa atypiska antipsykotika • Istället för eller i kombination med SSRI eller lamotrigin • När SSRI eller lamotrigin i monoterapi ej givit önskad effekt • Om destabiliserande faktorer, te x missbruk, föreligger • Kombinationsbehandlingar med olika stämningsstabiliserande medel kan ge mycket goda resultat

29. Terapirefraktär bipolär depression • Kombinationsbehandlingar med stämnings-stabiliserare • Adjuvant behandling med sköldkörtelhormon • Med CNS stimulerande medel • Överväg tidigt ECT

30. Kombinationsbehandling vid BP • Kombo > effekt än monoterapi • EVB • litium + valproat • litium + olanzapin • valproat + olanzapin • fluoxetin +olanzapin • Centralstimulerande medel bör övervägas vid ADHD/DAMP och terapirefraktära depressioner. • Centralstimulantia kan även minska maniskt beteende!