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Pr Xavier MONNET

Evaluation du remplissage vasculaire. Pr Xavier MONNET. Service de réanimation médicale Hôpital de Bicêtre Assistance publique – Hôpitaux de Paris. Chez un patient en insuffisance circulatoire aiguë. 3 options thérapeutiques. vasopresseur. expansion volémique. inotrope positif.

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Presentation Transcript

  1. Evaluation du remplissage vasculaire Pr Xavier MONNET Service de réanimation médicale Hôpital de Bicêtre Assistance publique – Hôpitaux de Paris

  2. Chez un patient en insuffisance circulatoire aiguë 3 options thérapeutiques vasopresseur expansion volémique inotrope positif réponse à l’expansion volémique ?

  3. Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept Expansion volémique ↗ précharge cardiaque ↗ débit cardiaque

  4. b' a' b' a' A B A B Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept Volume d'éjection systolique Quand on administre une expansion volémique, c’est pour augmenter le débit cardiaque Mais tous les patients ne sont pas "répondeurs" à l’expansion volémique Précharge ventriculaire EV EV

  5. b' a' b' a' A B A B Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept EV EV

  6. b' a' b' a' A B A B Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept EV EV

  7. Les 6 messages importants 1 Tous les patients ne répondent pas à l’expansion volémique par une augmentation significative du débit cardiaque 2 3 4 5 6

  8. Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept Volume d'éjection systolique b' possibles effets délétères  œdème pulmonaire altération des échanges gazeux en cas de SDRA a' b'  œdème interstitiel altération de l'oxygénation tissulaire a' → quelles preuves cliniques? A B A B Précharge ventriculaire

  9. Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept Cohort study 3,147 pts with sepsis

  10. Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept 778 septicshock pts from the VAAST study

  11. Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept Volume d'éjection systolique b' possibles effets délétères  œdème pulmonaire altération des échanges gazeux en cas de SDRA a' b'  œdème interstitiel altération de l'oxygénation tissulaire a' → Comment prédire la réponse à l’expansion volémique ? A B A B Précharge ventriculaire

  12. PVC PVC Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept Volume d'éjection systolique b' a' b' a' A B A B Précharge cardiaque

  13. Prédiction de la réponse à l'expansion volémique PVC 150 volume challenges in 90 patients Response of cardiac output to 500mL saline → Un niveau donné de PVC ne permet pas de prédire la réponse à l'expansion volémique ?

  14. Les 6 messages importants 1 Tous les patients ne répondent pas à l’expansion volémique par une augmentation significative du débit cardiaque 2 La valeur de pression veineuse centrale ne peut être utilisée pour prédire la réponse à l’expansion volémique

  15. PAPO CVP GEDV LVEDA FTc

  16. b' a' b a Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept Volume d'éjection systolique fonction ventriculaire normale fonction ventriculaire réduite PVC Précharge cardiaque

  17. b' a' b a Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept Volume d'éjection systolique fonction ventriculaire normale fonction ventriculaire réduite Précharge cardiaque

  18. 300mL 300mL 300mL 300mL 300mL 300mL 300mL 300mL 300mL 300mL 300mL 300mL 300mL 300mL 300mL 300mL + + 300mL 300mL 300mL 300mL + + Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept Stroke volume septic shock, 1st day ARDS 5 episodes of hypotension 1 500 mL fluid overload

  19. A B Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept  ? Quelle estimation du volume déjection systolique

  20. mmHg PPmax 110 PPmin 90 Δ PP = 32 % 70 50 PPmax - PPmin ΔPP = (PPmax + PPmin) / 2 Variabilité respiratoire pression artérielle pulsée

  21. Les 6 messages importants 1 Tous les patients ne répondent pas à l’expansion volémique par une augmentation significative du débit cardiaque 2 La valeur de pression veineuse centrale ne peut être utilisée pour prédire la réponse à l’expansion volémique 3 La variabilité de la pression artérielle pulsée est un bon indice prédicteur de la réponse à l’expansion volémique

  22. Variabilité respiratoire limites Non utilisable si arythmie cardiaque

  23. Variabilité respiratoire limites PPmax mmHg PPmin 110 90 70 50

  24. Variabilité respiratoire limites Non utilisable si arythmie cardiaque activité respiratoire spontanée

  25. PPmin PPmin PPmax PPmax Variabilité respiratoire limites

  26. Variabilité respiratoire limites Non utilisable si arythmie cardiaque activité respiratoire spontanée SDRA avec compliance faible

  27. Variabilité respiratoire limites 39 septic shock patients 19 ARDS and 20 non ARDS patients 100 80 Crs ≥ 40 cmH2O/mL 60 Crs = 30-40 cmH2O/mL Sensitivity 40 Crs < 30 cmH2O/mL 20 0 0 20 40 60 80 100 100-Specificity

  28. Variabilité respiratoire limites Non utilisable si arythmie cardiaque 3 situations fréquentes en réanimation activité respiratoire spontanée SDRA avec compliance faible

  29. Les 6 messages importants 1 Tous les patients ne répondent pas à l’expansion volémique par une augmentation significative du débit cardiaque 2 La valeur de pression veineuse centrale ne peut être utilisée pour prédire la réponse à l’expansion volémique 3 La variabilité de la pression artérielle pulsée est un bon indice prédicteur de la réponse à l’expansion volémique 4 La VPP ne peut pas être utilisée en cas d’arythmie cardiaque, de ventilation spontanée et de SDRA

  30. Chez un patient en insuffisance circulatoire aiguë réponse à l'expansion volémique ? arythmies, SDRA, ventilation spontanée ? non oui PPV ?

  31. Prédiction de la réponse à l'expansion volémique lever de jambes passif → Le LJP agit comme un « self fluid challenge »

  32. Prédiction de la réponse à l'expansion volémique lever de jambes passif 76 ICU patients with acute circulatory failure esophageal Doppler monitoring 76 ICU patients with acute circulatory failure esophageal Doppler monitoring PLR followed by fluid infusion

  33. PLR test Prédiction de la réponse à l'expansion volémique lever de jambes passif 76 ICU patients with acute circulatory failure esophageal Doppler monitoring

  34. Volume expansion PLR ABF Prédiction de la réponse à l'expansion volémique lever de jambes passif

  35. * Prédiction de la réponse à l'expansion volémique lever de jambes passif Changements de débit aortique induits par le LJP % 76 ICU patients with acute circulatory failure esophageal Doppler monitoring 80 60 40 Seuil 10% Se = 97 % Sp = 94 % 20 0 -20 NR R -40

  36. Prédire la réponse à l’expansion volémique test de lever de jambes passif Eso Doppler PiCCO Eso Doppler echo PiCCO echo echo and arterial flow Flotrac/vigileo echo

  37. Chez un patient en insuffisance circulatoire aiguë réponse à l'expansion volémique ? arythmies, SDRA, ventilation spontanée ? non oui PPV test de LJP test de LJP

  38. Prédiction de la réponse à l'expansion volémique lever de jambes passif 34 patients with cardiac arrhythmias or SB PLR-induced changes in pulse contour-derived CO 100 90 80 70 60 50 40 30 Seuil 10% Se = 95% Sp = 97% 20 10 0 -10 nonresponders responders

  39. Prédiction de la réponse à l'expansion volémique lever de jambes passif → Le test de LJP nécessite une mesure directe du débit cardiaque → Si la pression artérielle seule est utilisée: faux-négatifs PLR-induced changes in arterial PP 80 60 40 * 20 0 -20 NR R -40

  40. Chez un patient en insuffisance circulatoire aiguë réponse à l'expansion volémique ? arythmies, SDRA, ventilation spontanée ? non oui PPV… test de LJP test de LJP ? ?

  41. Prédire la réponse à l’expansion volémique test d’occlusion télé-expiratoire • retour veineux systémique

  42. Test d’occlusion télé-expiratoire 15-sec EEO cyclic ↘ in cardiac preload Airway pressure (cm H2O) 40 10 sec 0 ↗ in cardiac preload = test for fluid responsiveness

  43. Test d’occlusion télé-expiratoire 34 patients with acute circulatory failure monitored by PiCCO device

  44. Test d’occlusion télé-expiratoire

  45. Test d’occlusion télé-expiratoire 34 patients with acute circulatory failure monitored by PiCCO device Effects of end-expiratory pause on cardiac index 50 40 30 20 increase  5% Se = 91% Sp = 100 % 10 0 -10

  46. Test d’occlusion télé-expiratoire limites 34 patients with acute circulatory failure monitored by PiCCO device  patients non ventilés  patients avec des efforts inspiratoires trop importants

  47. Les 6 messages importants 1 Tous les patients ne répondent pas à l’expansion volémique par une augmentation significative du débit cardiaque 2 La valeur de pression veineuse centrale ne peut être utilisée pour prédire la réponse à l’expansion volémique 3 La variabilité de la pression artérielle pulsée est un bon indice prédicteur de la réponse à l’expansion volémique 4 La VPP ne peut pas être utilisée en cas d’arythmie cardiaque, de ventilation spontanée et de SDRA 5 Les tests de lever de jambes passif et d’occlusion télé-expiratoire sont des alternatives valables pour prédire la réponse à l’EV

  48. Chez un patient en insuffisance circulatoire aiguë réponse à l'expansion volémique ? arythmies, SDRA, ventilation spontanée ? non oui PPV, SVV… test de LJP + + test de LJP test d’OTE test d’OTE expansion volémique quels effets hémodynamiques ?

  49. changes in CI (%) changes in PP (%) 100 100 228 pts receiving volume expansion 145 patients withincrease of NE 80 80 60 60 40 40 20 20 6% false + 0 0 -20 -20 +15% non responders non responders responders responders 22% false -

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