Yara İyileşmesi ve Bakımı

1. YaraİyileşmesiveBakımı Dr Levent Eralp İstanbulTıpFakültesi, OrtopediveTravmatoloji AD.

2. YARA • Doku bütünlüğünün cerrahi yada travmatik olarak bozulmasıdır

4. YARA İYİLEŞMESİ Yaralanmış dokuyu normal durumuna getirmeye çalışan fizyolojik bir cevaptır.

5. Temel Görevimiz • Yaranın iyileşmesi için çabalamak • Yara oluşturmak • Osteosentez, anastomoz, rezeksiyon vb...

6. Cerrahın Yanılgısı • Yarayı dikip kapattım! • Anastomoz yaptım!

7. Cerrahın Yanılgısı • Yarayı dikip kapattım! • Anastomoz yaptım! • Diktim, kapattım, anastomoze ettim, ... SANIYORUZ...!

8. Aslında... • Yarayı dikip kapattığımızda, yara dudaklarını, organizmanın onarım yapacağı süre boyunca yaklaştırmış oluruz. • İki cilt ucunu / kemik segmentini / arter uçlarını / tendon segmentlerini / duodenum anslarını vb....... ağızlaştırdığınızda (anastomoz), organizmanın birleşme hattını onarabileceği süre boyunca uçları yaklaştırmış oluruz.

9. Yani... • Cerrah YARA OLUŞTURUR ama • YARAYI İYİLEŞTİREMEZ

10. Yani... • Cerrah YARA OLUŞTURUR ama • YARAYI İYİLEŞTİREMEZ • Ancak, hatalı uygulamalarla İYİLEŞMEYİ RAHATLIKLA ENGELLEYEBİLİR!

11. Cerrahın Görevi • Yarayı oluşturduktan sonra, yaranın iyileşebilmesi için en iyi şartları sağlamaktır.

13. YARA İYİLEŞMESİ Primer iyileşme (Temiz yara) Doku kaybı yok Yara kenarları yaklaşabiliyor Enfeksiyon yok Minimal skar formasyonu Sekonder iyileşme (Doku kaybı) Enfeksiyon Travma Granülasyon dokusu Epitelizasyon Uzun sürer Skar formasyonu fazladır

14. Yara İyileşmesi • Enflamasyon • Proliferasyon • Remodelasyon • Keskin sınırlar yok!!!

15. Yara İyileşmesi • Hemostaz (1-3 gün) • Vazokonstrüksiyon • Fibrin pıhtı • Plateletler • Enflamatuar cevap (2-5 gün) • Kan akımı artar • Yara temizlenir !! • Makrofaj ve nötrofiller • Enflamasyon • Proliferasyon • Matürasyon

16. Yara İyileşmesi • Granülasyon oluşumu (5-21 gün) • Neokollajenez (I ve III) • Neokapillerizasyon • Kontraksiyon • Epitelizasyon • Hücre migrasyonu • Enflamasyon • Proliferasyon • Matürasyon

17. Yara İyileşmesi • Skar oluşumu (21 gün – > 2 yıl) • Kollajen  • Skar tensil gücü orijinalin % 80’i • Remodelasyon • Enflamasyon • Proliferasyon • Matürasyon

22. Yara İyileşmesinde Etkili Büyüme Faktörleri O:etkisi yok, +/-: doz bağımlı etki

23. Necrotic tissues • Bacteria • Toxins • Hypoxia • Hematoma INJURY EARLY RESPONSE • Macrophages • Neutrophils • Complement • Basophils • Mast cells • Platelets • Clotting C3b C5a Histamine • Serotonine • PG • Kinin VICIOUS CIRCLE INFLAMMATION Opsonization Chemotaxis Phagocytosis • Vascular permeability • Vasodilatation Release of proteolytic enzymes • Tissue • pressure • Ischemia • Immunity • Cellular • Humoral Bacteria killed Removal of Necrotic tissue Tissue necrosis OUTCOME • Progressive Inflammation • Compartment Synd. • Tissue loss • Infection • Control of Inflammation • Tissue repair

24. Lokal Faktörler Enfeksiyon Ölü doku Cerrahi materyal Lokalizasyon İskemi(sigara, DM, şok, ödem, anemi) Yabancı cisim Doku gerginliği Yara İyileşmesini Olumsuz Etkileyen Faktörler

25. Sistemik Faktörler Malnütrisyon, dehidratasyon Protein (Albumin) Vitamin A,C,D Kalsiyum, Çinko, Bakır Yaş Bağ dokusu ve damar hastalıkları Üremi Karaciğer hastalıkları Obezite Anemi Yara İyileşmesini Olumsuz Etkileyen Faktörler

26. Akut yaralar Beklenen sürede iyileşir Etken geçicidir İyileşmeyi engelleyen faktörler az sayıdadır İyileşme devamlıdır Kronik yaralar İyileşmeyen, yavaş iyileşen yaralar Etken devamlıdır İyileşmeyi engelleyen bir çok sistemik ve lokal faktör vardır Yara sıklıkla tekrar eder Davranışına Göre Yara Tipleri

27. Yaranın Tedavi Süreci • Kronik yaraların ancak %50’ si uygun tanısal incelemeden geçmektedir. • Venöz bacak ülserlerinin %40’ ı kompresyon tedavisi almamaktadır. • Ayak ülserlerinin %35’ inde diyabet soruşturması yapılmamaktadır. • Bası yaralarının %50’ si basınç giderici tedaviden yoksundur.

28. Sebep: Etyolojinin belirlenmesi Lokal yara özellikleri: Lokalizasyon Boyut uzunluk, genişlik, derinlik Yara yatağı siyah, sarı, kırmızı, pembe, dekole Eksüda aşırı, çok, orta derecede, yok Yara kenarları kallus veya pul olması, masere, eritemli, ödemli Koku yok veya var Hastanın şikayeti : Ağrı ( yok veya var ) Çevre derinin durumu normal, ödemli, sıcak, eritemli Kritik kolonizasyon / lokal enfeksiyon ve bulguları Yaranın Değerlendirilmesi

29. Spesifik Gereksinimi Olan Yaralar • Enfekte yaralar • Aşırı eksudalı yaralar • Kuru yaralar • Nekrotik materyal içeren yaralar • Toksik materyal içeren yaralar

30. Yara Örtüsünün Ödevleri • Sıvı kontrolü • Koku giderimi • Mikrobiyal kontrol • Fiziksel bariyer • Boşluk doldurucu • Debridman • Kanama / pıhtılaşma • Düşük yapışkanlık • Yara izinin giderilmesi • Metal iyon metabolizması

31. Yara Örtüsünün Özellikleri • Ağrıyıazaltmak • Akıntıyıabsorbeetmek • Toksikolmamak • Nemliortamsağlamak • Enfeksiyonuönlemek • Optimum ısı / pH sağlamak • Kontaminasyonuengellemek

32. Yara Örtüsünün (Tercih) Özellikleri • Biyobozunurluk • Biyoabzorbeedilebilirlik • Transparanolmak • Kolayuygulanabilirlik • Yaraalanınahücregöçüneyardımcıolmak • Esnekvekonforluolmak • Su buharıgeçirgenliği / bakterifiltrasyonu

33. Yara Örtüleri • Pasif • Aktif

34. Yara Örtüleri • Pasif • Aktif • Kompozit • Transparan • Hidrokolloid • Hidrofiber • Hidrokapiller • Köpük (foam) • Alginat • örtü • doldurucu) • Yaradoldurucu • SilikonJel • Antibakteryel • Hidrojel • Kompresyonbandajı

35. Yara Örtüleri • Pasif • Aktif Topikal negatif basınç (VAC) Elektrostimulasyon HBO Ozon Larva (Maggot) Jet lavaj Kök hücre

36. A. PASİF KAPAMA ÜRÜNLERİ 1. KOMPOZİT ÖRTÜLER • Tek bir örtü üzerine yapılmış fiziksel ilavelerle elde edilen ve birkaç işlevi olan ürünlerdir. Bu materyaller: • Bariyer ürün özelliği taşırlar • Alginat, sünger, hidrokolloid veya hidrojelden oluşan tabakaları olabilir • Yapışmaz özelliktedirler

37. A. PASİF KAPAMA ÜRÜNLERİ 2. TRANSPARAN FİLM ÖRTÜLER • Yapısı: Yarı geçirgendirler, adeziv bir madde ile kaplı çok ince poliüretan yaprak yapısındadırlar. • Etki: Nem, buhar ve gazların geçişine izin verirler, sıvılara geçirgen değildirler. Bakteriyel kontaminasyona engel olurlar, Yaranın nemli ortamını korurlar. • Endikasyon: İyileşmenin son aşamasında, yeni epitelin travmadan korunması amacı ile ve yüzeyel az eksudalı yaralarda uygundur. • Uygulama: Haftada 3 kez değişmesi önerilmektedir. • Opsite®, Tegaderm® vb

38. A. PASİF KAPAMA ÜRÜNLERİ 3. HİDROKOLLOİDLER • Yapısı: Orijinal olarak stoma ürünlerinden geliştirilmiş bir malzemedir. Genellikle sellüloz yapısındadır. • Etki: Eksudayı absorbe ederler, eksuda ile temasa geçince jel haline gelerek, mikroorganizmalara karşı bariyer oluşturur, nekrotik dokuların rehidrasyonunu hızlandırıp otolitik debritmana yardımcı olurlar • Endikasyon:Granülasyon dokusu ve epitelizasyon aşamasında kullanımı önerilmektedir. • Uygulama: Yarada 3-5 gün kalabilirler. • Granufleks®, Komfeel®

39. A. PASİF KAPAMA ÜRÜNLERİ 7. ALGİNAT ÖRTÜLER ve YARA DOLDURUCULAR • Yapısı: Yosunların bir komponenti olan kalsiyum alginattan elde edilen dokunmamış lifler halindedirler. • Yara yüzeyindeki kalsiyum, eksudadaki sodyum ile değişerek, ürünü jel haline getirir. • Atravmatik olduklarından yaradan kaldırılmaları ağrısızdır • Endikasyon: Orta ve ağır eksudalı yaralarda kullanım endikasyonu vardır. • Surbalgon®, Algisit®

40. 7. ALGİNAT ÖRTÜLER ve YARA DOLDURUCULAR AVANTAJLARI • Ağırlığından 20 kat fazla miktarda eksudayı emebilir. • Yara üzerinde jel formuna dönüşür. • Debridmanı sağlar. • Ölü boşlukları doldurur. • Uygulaması ve kaldırılması kolaydır. DEZAVANTAJLARI • Eksuda miktarı az olan veya kuru yaralar için kullanımı önerilmez. Yaranın kurumasına neden olabillir. • Enfekte yarada önerilmez • Çevre deride maserasyon yapabilir. • İkincil pansuman kullanımını gerektirir.

41. A. PASİF KAPAMA ÜRÜNLERİ 10. ANTİBAKTERİYEL ÖRTÜLER • Genel kural olarak antibiyotikler yaraya topikal uygulanmaz • Kritik kolonizasyon aşamasından itibaren kullanım endikasyonları vardır. Aquacel Ag® Topikal antimikrobiyal olarak: • Cadexomer iodine, • Povidone iodine, • Chlorhexidine, • Gümüş sulfadiazin ve gümüş içerikli pansuman malzemeleri tercih edilir.

42. Gümüşün Etki Mekanizması • Bakteri elektron transportunu engeller. • Bakteri DNA ve sporlarına bağlanarak double heliks yapısını bozar. • Bakteri membranındaki reseptörlere bağlanıp reseptör fonksiyonlarını bozar.

43. Gümüşlü Pansuman Kullanma Endikasyonları Kritik kolonizasyon, lokal enfeksiyonlu yara: • Yeni başlayan veya artan bir ağrı, • Ateş yok, ancak kötü koku var, • Granülasyon sağlıksız ve soluk, • Aşırı veya artmış seröz eksüda , • Yara kenarlarında tünel veya cepler olabilir. • Topikal antimikrobiyal, tercihen gümüş salınımı yapan bir yara bakım malzemesi uygundur.

44. A. PASİF KAPAMA ÜRÜNLERİ 11. HİDROJEL ÖRTÜLER • Yapısı:Yapısının %80’inden fazlası sudan oluşmaktadır. Hidrokolloid, alginat ya da nişasta bazlı polimerlerle kombine edilmiştir. • Etki: Asıl olarak otoliz ve debridman yaparlar. Yarada mükemmel nemli ortam oluşmasını sağlarlar. • Endikasyon: Minimal eksüdalı veya eksüda içermeyen nekrotik yaralarda kullanılır. Günlük pansuman değişimi gerekmektedir. • Aquajel®, Granujel®

45. B. AKTİF KAPAMA ÜRÜNLERİ 1. TOPİKAL NEGATİF BASINÇ TEDAVİSİ • Yaraya lokal, subatmosferik basınç uygulanmasıdır. • Yara iyileşmesini hızlandıran, farmakolojik olmayan yeni fiziksel bir metodtur. • TNP pansuman malzemeleri temelde ”polüretan eter” veya “polivinil alkol” içeren, yaraya göre şekillendirilebilen, porları kapanmayan süngerden ve bunun üzerine yerleştirilen yapışkan semi-oklüzif örtüden ibarettir. • Sünger içine gömülmüşdrenaj tüpü vasıtası ile yara yatağına negatif basınç uygulanır.

46. UYGULAMA ŞEKLİ • Negatif basınç • 50-75 mmHg, 125 mmHg ye kadar çıkılabilir: Kronik ülserler, özellikle bacak ülserleri • 50-125 mmHg : cilt greftleri • 125 mmHg: Diğer yaralar, poliüretan sünger • 125-175 mmHg:Diğer tüm yaralar, polivinil alkol sünger • Siklus • İlk 48 saat devamlı, sonra aralıklı ( 5 dak açık/ 2 dak kapalı) • Pansuman değişimi • 48 saat veya daha az süre: enfekte yaralar • 4-5 gün : temiz yaralar

47. TNP ETKİ MEKANİZMASI • Dermal perfüzyon artışı • Ödem kontrolü (intertisyel sıvının azaltılması) • Yara eksudasının kontrolü • Mekanik stresin granülasyon dokusunu indüksiyonu • Bakteriyel yükün azaltılması

48. B. AKTİF KAPAMA ÜRÜNLERİ 7) LARVA (maggot terapi) DEBRİDMANI • Biyolojik debridman olarak da bilinmektedir. Kurtçuklar yardımı ile yaranın debride edilmesidir. • Phormia, Protophormia ve Phaenicia türleri kullanılmaktadır • Larvalar sadece ölü dokuları etkilemelidir.

50. Sonuç • Her yaraya uygun, ideal, bir pansuman malzemesi yoktur. Yaranın gereksinimlerine göre seçilecek ürün ile yara uygun eşleştirilmelidir. • Önemli olan; yaranın • varsa nekrotik dokulardan arındırılması • enfeksiyondan korunması • uygun nemli ortamın sağlanmasıdır