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Prise en charge des Sarcomes des parties molles

Prise en charge des Sarcomes des parties molles. Samedi 17 mars 2007 Poitiers. 2 ème partie. Radiothérapie adjuvante et néo-adjuvante. Place de la curiethérapie. Docteur Cécile Le Péchoux IGR – Villejuif. STM Introduction. Local (10 - 30 %) Chirurgie RTE

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Prise en charge des Sarcomes des parties molles

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Presentation Transcript

  1. Prise en charge des Sarcomes des parties molles Samedi 17 mars 2007 Poitiers

  2. 2ème partie Radiothérapie adjuvante et néo-adjuvante.Place de la curiethérapie Docteur Cécile Le Péchoux IGR – Villejuif

  3. STM Introduction Local (10 - 30 %) Chirurgie RTE Potentiel évolutif Curiethérapie ILP Métastatique Chimiothérapie Thérap ciblées

  4. STM : Traitement local standard Association Chirurgie-RTE dans les STM des membres • Contrôle local 75-90% • Conservation fonction membre 85% • Taux amputation secondaire <10%

  5. Chirurgie d’exérèse complète et bien codifiée précédée d’une biopsie (Dic histologique préop +++) • Radiothérapie (RT) • RT Externe postopératoire ou préopératoire • Curiethérapie seule ou associée à RT • RT après ILP et chirurgie • RTE avec CT concomitante • Protonthérapie, Neutronthérapie • IMRT

  6. STM des membres-Association Chirurgie RTE • Avantage en terme de contrôle local de l ’association chirurgie + RTE / Chirurgie seule • Basé sur 3 études randomisées • Amputation vs Ttt conservateur (Rosenberg et al, 1982) • Chirurgie conservatrice  Curie 45 Gy (Pisters et al, 1996) • Chirurgie conservatrice  RTE 60 Gy (Yang et al, 1998)

  7. ETUDE RANDOMISEE : AMPUTATION VS TRAITEMENT CONSERVATEUR Résultats à 5 ans AMPUTATION TC CONTRÔLE LOCAL 100 % 85 % SURVIE SANS RECIDIVE 88 % 89 % SURVIE GLOBALE 81 % 78 % Rosenberg et al, Ann Surg 1982

  8. ETUDE RANDOMISEE : CHIR VS CHIR + CURIETHERAPIE (42-45 Gy) Résultats Chir Chir-Curie p à 5 ans 86 pts 78 pts CONTRÔLE LOCAL 69 % 82 % 0.04 T HAUT GRADE 66 % 89 % 0.0025 SURVIE SANS RECIDIVE 81 % 84 % 0.65 Diminution du taux de RL n ’a pas d ’impact sur la survie Pisters et al JCO, 1996

  9. ETUDE RANDOMISEE : CHIR VS CHIR + RTE (63 Gy) Taux à ChirCT ChirCT+ RTE p 10 ans 71 pts 70 pts Contrôle local 88 % 100 % 0.003 Haut grade 9 RL 0 RL 91 pts (47/44) Bas grade 6 RL 1 RL 50 pts (26/24) Survie Globale 74 % 75 % NS Yang et al, JCO, 1998

  10. ETUDE RANDOMISEE : CHIR VS CHIR + RTE (2) • Conclusions: • Diminution significative des rechutes locales post RTE quel que soit le grade sans impact sur la survie (mais faible effectif) • Aucune récidive si marges >1cm (RT ou non), mais faible nombre de patients (19) Yang et al, JCO, 1998

  11. En pratique quotidienne • Décision de RTE : doit-elle être systématiquement associée? Et sur quels arguments? • Quel type de radiothérapie utiliser? • Eléments de technique pour optimiser le traitement

  12. Facteurs pronostiques Récidive locale • Marges d’exérèse • Tumeur préalablement traitée • Envahissement axe vasculo-nerveux • Grade • Taille tumorale • Siège anatomique de la tumeur • Profondeur

  13. Marges d’exerèse

  14. STM marges d’exérèse • Marges macroscopiquement envahies ou limite • Lorsqu ’on reprend systématiquement après chirurgie • Dans près de 50% des cas : Reliquat REPRISE CHIRURGICALE !!!

  15. STM : Positivité des marges d’exérèse Reprise ? • Si pas de possibilité de reprise chirurgicale systématique: • Proximité aux vaisseaux (nécessité de pontage) nerfs • Problème de couverture cutanée (nécessité de lambeau) • RTE 50 Gy dans lit opératoire + 10-20 Gy dans lit tumoral • Association RTE-curie • Dans cas particuliers, quand risque de rechute +++, discuter abstention afin que la chirurgie en cas de rechute locale soit plus aisée car tissu non irradié (Place de la perfusion isolée de membre)

  16. STM : Positivité des marges d’exérèse Reprise ? • Si reprise chirurgicale après chirurgie non planifiée: • Présence de reliquat • RTE post-opératoire • Pas de reliquat tumoral individualisable • RTE post-opératoire si risque d’amputation en cas de nouvelle récidive • Pas de RTE (à discuter) selon le grade et la topographie

  17. STM Risque de RL selon statut des marges d’exérèse Marges + Marges - Chir  RTE Chir  RTE SSG 39% 25% 24% + RT Stotter 56% 29% 34% + RT 11% RT IGR 53% 35% (10 ans) 17% + RT 23% RT

  18. Indication RT selon grade

  19. STM de haut grade • Association chirurgie + RTE : traitement de référence • Contrôle local d ’autant meilleur que chirurgie satisfaisante • Intérêt de la curiethérapie (Pisters et al) • Association curiethérapie et RTE en cas d ’exérèse R1 • Rôle de la chimiothérapie sur le contrôle local

  20. BT IN SOFT TISSUE SARCOMA Alekhteyar IJROBP 36 : 321-4 ; 1996 Overall 2-year actuarial control rate : 86 % BT alone : 82 % EBRT + BT : 90 % (p = 0.32)

  21. BT IN SOFT TISSUE SARCOMA Alekhteyar IJROBP 36 : 321-4 ; 1996 LOCAL CONTROL Patients with positive resection margins BT alone : 10/17 59 % EBRT + BT : 9/10 90 % p = 0.08 No difference in pts with negative margins

  22. Curiethérapie peropératoire

  23. Curiethérapie peropératoire

  24. RTE SARCOMES DE FAIBLE GRADERISQUE DE RECHUTE LOCALE CHIR. CHIR. + RTE YANG 31.5 % 4.5 % MARCUS 30.7 % 4.5 % SINGER 17 % 14 % (marges < 1 cm) CHIR. CHIR. + Curie PISTERS 25 % 25 % • Pas d ’indication de curie mais nécessité d ’un traitement adjuvant ?

  25. STM de faible grade • Intérêt de la RT adjuvante ? • OUI si exérèse limite sans reprise possible • OUI si récidive • OUI si survenue d ’1 rechute amputation • Pas d ’intérêt de la curiethérapie (Etude randomisée de Pisters et al, 1994)

  26. BT IN SOFT TISSUE SARCOMAS MSKCC RANDOMIZED TRIAL LOW-GRADE TUMORS Pisters J. Clin. Oncol. 12 : 1150-5 ; 1994 Local recurrence • 22 patients with BT : 27 % p = 0.6 • 23 patients without BT : 22 %

  27. BT IN SOFT TISSUE SARCOMAS

  28. BT IN SOFT TISSUE SARCOMAS

  29. BT IN SOFT TISSUE SARCOMAS

  30. BT IN SOFT TISSUE SARCOMAS

  31. Timing RT optimal: Pré- ou Post-opératoire?

  32. Modalités de RTE-STM des membres • RT post-opératoire • Dose 50 Gy + 10-15 Gy • Volume Lit opératoire (cicatrice et orifices de drains) avec marges de 2 (++) à 5 cm (littérature) • Plus de complications à long terme • RT pré-opératoire • Dose 50 Gy • Volume d ’après scanner thérapie (+ limité) • Plus de complications post opératoires • STM volumineux, MI, de faible grade ou haut grade (en cas de CI à CT), RCDV locale ou

  33. Phase III: RT préop versus RT post-op dans les STM des membresO ’Sullivan et al, Lancet 2002, IJROBP 2001, 51,3:A 270, IJROBP 2004, 60, 1 1204 R RT 50 Gy---Chirurgie---10-16 Gy (88pts) Chirurgie + 50 Gy  10-16 Gy (92 pts) Résultats Préop Postop p Cpl aigues 35% 17% 0.01 Fibrose 2A 28% 56% 0.03 Œdème 7% 24% 0.01 Contr local 5A 93% 92% NS Marges+/- 77/96% 73/95% Pas de diff en CL selon Timing, site (mbre sup ou inf), grade,Taille tum, pfdeur, caract RCDV ou pas. IMPORTANCE DES MARGES +++ Meilleur CL si age>50 ans et Intracompartimental

  34. Pas de RTE post-opératoire? • A discuter si chirurgie planifiée faite selon les règles de l’art … en fonction de • grade (grade I) • taille (T<5 cm) • topographie (STM superficiel) Qualité de l’exérèse+++ très importante/ décision d’abstention d’irradiation

  35. Techniques d’irradiation

  36. STM RTE : Quelle dose? • Importance du fractionnement pour éviter les séquelles • Dose par séance 1.8 à 2 Gy • Importance du volume irradié et du fractionnement/ risque de séquelles (lymphoédème dans les membres,..)

  37. STM RTE : Quelle technique et quelle dose? • RTE post-op : 50 gy + 10 à 16 Gy • RTE pré-op : 50 Gy avec boost post-op en cas d ’atteinte des marges Selon les possibilités • Curiethérapie exclusive 45 à 60 Gy • Lésion de petite taille • Rechute après RTE • Curiethérapie (15-20 Gy) + RTE (40-50 Gy) • Association particulièrement intéressante en cas d ’exérèse marginale

  38. STM RTE : Quel volume ? • Radiothérapie compartimentale ? Plutôt NON dans de nombreux centres • Radiothérapie plus limitée incluant le lit opératoire, la cicatrice et les orifices de draînage en respectant toujours une bande de tissu sain avec fractionnement classique • RT aussi conformationnelle que possible (si imagerie pré-op…)

  39. Exemple de traitement STM du creux poplité

  40. Cliché reconstruit à partir d ’images scanner tous les 5 mm DRR du faisceau obl lat (Digitally reconstructed Rx) Cicatrices Caches en cerrobend ou MLC PTV

  41. RTE d ’un sarcome de cuisse traité par 2 faisceaux obliques

  42. RESULTATS FONCTIONNELS ET COMPLICATIONS N RESULTATS FONCTIONNELS Bon / moyen Mauvais/ /Très M Talbert 1990 78 68 % 32%/ 1 % Robinson 199154 68 % 32 % Stinson 1991 138 77 % 23 %

  43. STM Cas particuliers • Sarcomes tête et cou • RTE systématique car marges d’exérèse très limitées et contrôle local a un impact sur la survie+++ • Sarcomes pelviens ou localisés aux ceintures • RTE • Sarcomes rétropéritonéaux • RTE controversée • RT intra-opératoire ?

  44. SRP Amélioration Contrôle local avec RT Auteur N pts Contrôle local Chir complète + RT Cody 1981 38/158 17% (SSR 5A) 33% Van Doorn 1994 29/34 40% 66% Heslin 1997 198 35% (SSRL10A) 55% Stoeckle 2001 94/145 23% (LRFI 5A) 55% Mais Problème de toxicité surtout digestive si dose > 45 Gy

  45. SRP et RTE • Etude randomisée évaluant l’interêt de la RT peropératoire 35pts (Sindelar et al, Arch Surg 1993) • Chir + RT perop (20 Gy) + RTE 35-40 Gy • Chir + RTE postop 50-55 Gy • Résultats Perop+RT RT p Survie médiane 45 mois 52 mois 0.39 SSR méd 19 mois 38 mois 0.58 TTPLocorég 63 mois 38 mois 0.40 TTPlocale <127 mois 38 mois <0.05 R

  46. RT peroperatoire

  47. Sarcome rétropéritonéal : Ex RTE mode conformationnel Volume cible post-op concave En IMRT :isodose 42 Gy Ex de SRP psoas droit IMRT pour diminuer Dose dans cette zone ?

  48. Perspectives: IMRT dans les SRP IMRT 5 champs RTC 6 Champs avec 6 et 20 MV 42 Gy 42

  49. Autres possibilités thérapeutiques en RTE • RT per-opératoire surtout dans les SRP • IMRT à explorer dans les SRP • Protonthérapie: Caractéristique Pic de Bragg chondrosarcomes base du crâne, chordome (Peu d’appareils, technologie tres onereuse mais bien validée dans ces indications) • Neutronthérapie: (chondrosarcomes inopérables) • Association CT-RT peu utilisée

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