1. Диабетна ретинопатия Доц. д-р М. Боянов, дмн Клиника по ендокринология - КВБ УМБАЛ “Александровска” – МУ София

2. Диабетно око • Диабетна ретинопатия • Увреда на корнеята (кератит) • Увреда на лещата (катараката) • Увреда на стъкловидно тяло (хеморагии) • Увреда на оптичния нерв - неврит

3. Диабетна ретинопатия • 25 000 нови случая на слепота годишно в САЩ • Най-честа причина за слепота в развитите страни • Честота: 2/100 000 души население • Отговорна за: • 90 % от слепотата при диабет тип 1 • 33 % от слепотата при диабет тип 2 • След 30-годишен захарен диабет: • Почти 100% имат ретинопатия • Около 50 % имат пролиферативна ретинопатия

4. Честота на диабетна ретинопатия при 6500 диабетици от 1 здравна каса (DKK) в Германия: При 10,1 % диабет тип 1 и средна възраст 65 год. и давност на диабета – 10 год., 84.5 % нямат диаб. Ретинопатия. 11,2 % са имали ранни стадии на ретинопатия Нови случаи на ретинопатия при 10-год. проследяване на 1134 диабетици тип 2: В началото – 31,4 % с ретинопатия ¼ от тези без ретинопатия развиват такава Така общата честота става 49.0 % Ретинопатия се появява средно на 12-а година Нови епидемиологични данни EASD 09.2006

5. Защо се развива ретинопатия • Полиолов път • Продукти на напредналото гликиране (AGE) • Хексозаминов път • Протеинкиназа C-ß • Супероксидни радикали (ROS) • Диабет = окислителен стрес

6. Полиолов път

7. Продукти на напредналото гликиране (AGE)

8. Протеинкиназа С (PKC-ß)

10. Патофизиология 1 • Роля на перицитите (=гладко-мускулен еквивалент; тонус на съдовете, базална мембрана) • Съотношение с ендотелни клетки 1:1 • Избирателна загуба на перицити • “Перицити – сенки” • Пролиферация на ендотелни клетки и микроаневризми

11. Патофизиология 2 • Капилярна свръхпропускливост (PKC, VEGF): • Течности и липопротеини • Абнормна ендотелна експресия на PAL-E антиген и на оклудин • Въздействие на макроглиалните клетки • Променени свързвания в хемато-ретинната бариера

12. Патофизиология 3 • Исхемия на ретината • Смърт на ендотела - апоптоза • Провъзпалителна и прокоагулираща повърхност на епитела • “Порочен кръг” • Роля за ангиогенезата: VEGF, FGF, RAAS, Hepatocyte Growth Factor, IGF-1 • Инхибитор – angiostatin (отделя се след фотокоагулация)

13. Естествено развитие (стадий) • Предклиничен стадий (няма промени при фундоскопия и ангиография) • Непролиферативна ретинопатия: • Лека (мека) – микроаневризми, микрохеморагии • Средно-тежка (умерена) – по-големи микроаневризми, микрохеморагии, “памукообразни” твърди ексудати • Тежка = препролиферативна ретинопатия – съчетани изменения в различен стадий, венозни аномалии

14. Лека непролиферативна ретинопатия

15. Умерена непролиферативна

16. Тежка непролиферативна ретинопатия

17. Пролиферативна с отлепване на ретината

18. Диабетна макулопатия • Оток на макулата • Оток на ретината около макулата • Загуба на зрение!

20. Поставяне на диагноза • Цел: превенция на развитието на диабетна ретинопатия; превенция на прогресията • Роля на ОПЛ и ендокринолога: Фундоскопия с шпалт-лампа при разширени зеници • Оценка на зрителна острота • 1 път годишно от 5-а година за 1-ви тип ЗД и ежегодно от самото откриване при тип 2 ЗД.

23. Биомикроскопия

24. Флуоресцентна ангиография

25. Телемедицина

26. Рискови фактори • Календарна възраст • Тип на захарния диабет • Давност на захарния диабет • Лош гликемичен контрол • Артериална хипертония • Протеинурия • Хиперхолестеролемия • Тютюнопушене? • Бременност?

27. Възраст и тип диабет • При децата-диабетици не може да се очаква поява на ретинопатия преди навлизането в пубертета, респ. през първите пет години на заболяването при болните от диабет тип 1 често не могат да се докажат изменения на ретината. • Около 30 % от диабетиците тип 2 имат ретинопатия при откриване на диабета

28. Ювенилен диабет и ретинопатия • 25-годишно проследяване – Норвегия Окт. 2006: 9 от 10 развиват ретинопатия, но само 1 от десет – пролиферативна 294 пациенти Предиктори за пролиферативна: HbA1c и триглицериди

29. Тип диабет и честота на ретинопатия

30. Честота на усложненията при откриването на ЗД2 (UKPDS) • Всяко усложнение 50% • Ретинопатия 21% • Отклонения в ЕКГ 18% • Отсъствие на периферни пулсации/ 14% исхемично стъпало • Нарушени рефлекси 7% • МИ/ ангина пекторис/клаудикацио 2-3% • Инсулт/преходни нарушения на 1% мозъчното кръвообращение

31. Тип диабет и пролиферативна ретинопатия

32. Тип диабет и макулопатия

33. HbA1c и ретинопатия

34. Добър гликемичен контрол и ретинопатия

35. Лош гликемичен контрол и ретинопатията

36. Режим на инсулинолечение

37. Години без усложнения

38. Артериално налягане и диабетна ретинопатия • Високото артериално налягане оказва масивно влияние върху прогресирането на ексудативната макулопатия при болните от диабет тип 2. • То спомага за прехода към пролиферативната форма при болните от диабет тип 1. • При много пациенти с диабет и протеинурия има едновременно признаци и на ретинопатия.

39. Артериално налягане - UKPDS • Намаление от средно 154/87mm Hg на 144/82mm Hg =: • 34 % намаление на риска от влошаване на диабетната ретинопатия • 47 % намаление на риска от влошаване на зрителната острота • Всеки 10 mm Hg намаление на систолното налягане = 13 % понижение на общия риск за микроангиопатия

41. Принципи на лечение • Гликемичен контрол • Контрол на артериалното налягане • Контрол на липидите • Фотокоагулация • Нови средства: • Инхибитори на PKC-ß • Аналози на соматостатина • АСЕ-инхибитори и ангиотензин 2 рецепторни блокери • Блокери на рецептора за VEGF • Блокери нарецептора за растежен хормон • Блокери на продуктите на напредналото гликиране (AGE) • Стероиди (триамцинолон); витамини

42. Гликемичен контрол - DCCT • Интензивното инсулиново лечение постига намаление на риска от поява на ретинопатия с 76 % (първична превенция) • За 8-9 год. намалява (вторична превенция): • прогресията на леката непролиферативна ретинопатия с 54 % (вторична превенция) • Риска от препролиферативна и пролиферативна ретинопатия с 47 % • Нуждата от лазертерапия с 56 %

43. DCCT и интензивен контрол • Анализ тип цена/полза – отлагане с: • 15 год. на пролиферативната ретинопатия • 8 год. на диабетен макуларен оток • 7,7 год. на слепотата • Обаче – 1 год. повече качествен живот (QALY) = 20 000 до 40 000 $.

44. Полза от понижаване на HbA1c с 1 %

45. Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) • 90 % понижение на риска от слепота в следващите 5 години • 50 % понижение на загуба на зрителна острота след 3 години при едем на макулата • НО: разрушава фоторецептори • Не подобрява зрителната острота • Странични действия

46. АСЕ-инхибитори и ARB • Биологична основа: • Локална РААС система в окото • Ангиотензин пролиферация на съдови клетки • Подтискането на РААС = намалена ретинална експресия на VEGF, намалено поемане от перицитите на D-глюкоза (Captorpril); намалена неоваскуларизация при гризачи (Losartan)

47. Lisinopril при ретинопатия • Намаление на систолното налягане с 3 mm Hg = • намаление на риска от прогресия на ретинопатията с една степен по скалата на EURODIAB с 50 % • намаление на риска от прогресия в пролиферативна ретинопатия с 80 % • Други проучвания: Perindopril, Candesartan

48. Фибрати: Понижават ретинните ексудати Липсва промяна в зрението Статини: Понижават ретинните ексудати ASPEN Study (с аторвастатин) CARDS (с аторвастатин) FIELD (с фенофибрат) Липидопонижаваща терапия

49. Фотокоагулация • Преди нея: 50% от пациентите ослепяват в 5-те години след поява на пролиферативна ретинопатия; днес – само 5 % • За пролиферативна ретинопатия – панретинална коагулация • За оток на макулата – фокална или мрежовидна коагулация