Ηλεκτρολυτικές Διαταραχές στο Σακχαρώδη Διαβήτη

1. 6ο Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο Υγρών, Ηλεκτρολυτών και Οξεοβασικής Ισορροπίας Ηλεκτρολυτικές Διαταραχές στοΣακχαρώδη Διαβήτη Μάριος Θ. Θεοδωρίδης Νεφρολόγος , Επιμελητής Α Παν. Νεφρολογική Κλινική Π.Γ.Ν. Αλεξανδρούπολης

3. Οι δράσεις της ινσουλίνης

4. Τύποι Σακχαρώδη Διαβήτη

5. Επαναρρόφηση Γλυκόζης Γ MAX επαναρρόφηση γλυκόζης 1,8 g/L GFR ή 325 g/24ωρο σ’ ένα ενήλικα 70 kg με GFR 120 ml/min

6. Υπεργλυκαιμία & Ωσμωτική διούρηση ↑[ ΓΛΥΚΟΖΗΣ ] στο ΕΣΑ ↓ Επαναρρόφηση ύδατος ↓ συγκέντρωση Νa στο ΕΣΑ ↑ αποβολή ύδατος ↑ απέκκριση Νa ↑ απέκκριση K 4. Conclusion Oι απώλειες συνήθως κυμαίνονται : για τη γλυκόζη ≈ 300-350 mmol/L για το Na+≈ 40 mmol/L για το K+≈ 20 mmol/L.

7. Σχέση GFR και γλυκόζης πλάσματος Αποβαλλόμενη γλυκόζη

8. Η επίδραση της υπεργλυκαιμίας στον ICF & ECF Α) ECF ΥπεργλυκαιμίαΩσμωτική Διούρηση ECF B) ICF

9. Σοβαρή Υπεργλυκαιμία (δ/δ) • Ο ↓GFR ή/και η μεγάλη κατανάλωση γλυκόζης οδηγούν στην ανάπτυξη βαριάς υπεργλυκαιμίας

10. Ινσουλίνη και ηλεκτρολύτες Την επαναρρόφηση του Na+ στα άπω τμήματα του νεφρώνα Την ενδοκυττάρια μετακίνηση του K+ Η ινσουλίνη προάγει Την επαναρρόφηση Mg2+ στον άπω νεφρώνα Τη σύνθεση πρωτεϊνών και την κατανάλωση ενδοκυττάριου φωσφόρου

11. Διαβήτης & διαταραχές H2O/Νa

12. Διαταραχές του ECF • Μείωση του ECF Διαβήτης Εξωνεφρικές απώλειες Νεφρικές απώλειες Διουρητικά Αυτόνομη νευροπάθεια ΓΕΣ Διαρροϊκές κενώσεις Υπεργλυκαιμία & Ωσμωτική διούρηση Υπορενιναιμικός υποαλδοστερονισμός Μειωμένη κατακράτηση Na

13. Διαταραχές του ECF • Διαβήτης : Υπέρταση , ΚΑ , ΧΝΝ , Νεφρωσικό Σ. Μείωση του ECF Διουρητικά Ηλεκτρολυτικές διαταραχές • Υπονατριαιμία , Υποκαλιαιμία (θειαζίδες) • Υπερκαλιαιμία (ανταγωνιστές της αλδοστερόνης) • Υπερασβεστιαιμία ( θειαζίδες) • Αυξημένη αποβολή Mg2+ και Ca2+ (Διουρητικά της αγκύλης) • Μεταβολική Αλκάλωση

14. Διαταραχές του ECF • Αύξηση του ECF(κατακράτηση Na/H2O) Διαβήτης & κατακράτηση Na/H2O Πρωτογενής ΟΝΒ , ΧΝΝ Αντισταθμιστικά στο μειωμένο ΔΚΟΑ Δευτερογενής Γλιταζόνες : αυξημένη επαναρρόφηση Na στα αθροιστικά σωληνάρια Φάρμακα

15. Διαβήτης και καρδιακή ανεπάρκεια Μικρο/Μακροαγγειοπάθεια Σ.Δ. Κ.Α. Διέγερση του ΣΝΣ/άξονα ΡΑΑ Μη Ωσμωτική διέγερση ADH Κατακράτηση Η2Ο Κατακράτηση Na

16. Διαβητική Νεφροπάθεια Λευκωματουρία Νεφρωσικό Συνδρομο Θεωρεία Υποπλήρωσης Θεωρεία Υπερπλήρωσης Μειωμένος GFR Αυξημένη έκφραση ENaC Μειωμένη Κολλοειδωσμωτική πίεση Μειωμένος ΔΚΟΑ Πρωταρχική Κατακράτηση Na Διέγερση ΣΝΣ / αξ.ΡΑΑ Υπερυδάτωση , Υπέρταση καταστολή αξ. ΡΑΑ Κατακράτηση Na / H2O

17. Διαβήτης & Υπονατριαιμία • Υπονατριαιμία εκ «μετακινήσεως»: Νa Μετακίνηση Η2Ο από ενδοκυττάριο σε εξωκυττάριο χωρο Υπεργλυκαιμία • Υπογκαιμική υπονατριαιμία : • ΄EλλειμμαNa+ > έλλειμμα ύδατος (αναπλήρωση με υπότονα υγρά) • Απώλειες από ΓΕΣ & νεφρούς • UNa+>20 mmol/L: διουρητικά, κετονουρία, ωσμωτική διούρηση • UNa+<20 mmol/L : εμετοί, διαρροϊκές κενώσεις, εγκαύματα • Παθοφυσιολογικός μηχανισμός: η μη ωσμωτική διέγερση της ADH από τη μείωση του ΔΚΟΑ

18. Διαβήτης & Υπονατριαιμία • Υπογκαιμική υπονατριαιμία : • Ωσμωτική διούρηση H20 G G G Δίψα Αυξημένη πρόσληψη ύδατος ΣΔ Γλυκοζουρία Απώλεια Η20 , Na Απώλεια Na Με β-υδροξυβουτυρικό

19. Διαβήτης & Υπονατριαιμία • Υπερογκαιμική υπονατριαιμία : • Αύξηση του ολικού ύδατος είναι μεγαλύτερη από την αύξηση του ολικού Na+ ΟΝΒ , ΧΝΝ UrNa+>20 mmol/L ΣΔ δ/δ Καρδιακή Ανεπάρκεια Νεφρωσικό Σύνδρομο Κίρρωση Ήπατος UrNa+<20 mmol/L • Ευογκαιμική υπονατριαιμία : Θειαζίδες + επαρκής πρόσληψη Η2Ο Φάρμακα σουλφονυλουρίες (τολβουταμίδη) αύξηση στην έκκριση της ADH

20. Θεραπεία συμπτωματικής υπονατριαιμίας

21. Διαβήτης & Υπερνατριαιμία Υπεργλυκαιμία Ωσμωτική διούρηση, απώλεια ύδατος Χ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ Χορήγηση Ινσουλίνης Μετακίνηση γλυκόζης ενδοκυττάρια

22. Διαβήτης & Υπερνατριαιμία • Υπογκαιμική υπερνατριαιμία : • Ωσμωτική διούρηση , τα διουρητικά της αγκύλης • Διαρροϊκές κενώσεις, εγκαύματα • Υπερογκαιμική υπερνατριαιμία : • Χορήγηση υπέρτονων διαλυμάτων (NaHCO3) για τη θεραπεία της μεταβολικής οξέωσης ή της υπερκαλιαιμίας • Νορμογκαιμική υπερνατριαιμία : • Υπερνατριαιμία από απώλεια ύδατος • Διαταραχή στην παραγωγή ή δράση της ADH (ΧΝΝ , Υποκαλιαιμία – ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΆ)

23. Θεραπεία υπερνατριαιμίας

24. Μη κετωσικό υπεργλυκαιμικό, υπερωσμωτικό σύνδρομο (NKHHC) • Na+ / K+ ≈ φυσιολογικά • Ουρία ≈ αυξημένη & έλλειμμα ύδατος ≈ 8-10 L • Αιτίες : οι σοβαρές λοιμώξεις, o αρρύθμιστος διαβήτης, φάρμακα (γλυκοκορτικοειδή, διουρητικά) • Χορήγησης υγρών ≈ 2-3 L NaCI 0,9% τις πρώτες 1-2 ώρες • ΑΠΟΦΥΓΗ της γρήγορη ελάττωσης της ωσμωτικότητας του πλάσματος ΚΙΝΔΥΝΟΣ εγκεφαλικού οιδήματος • Η ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ σχετίζεται με την εμφανισησυμπτωματων από ΚΝΣ

25. Διαβήτης & διαταραχές καλίου

26. Διαβήτης & Υποκαλιαιμία • Εξωνεφρικές αιτίες Γαστροπάρεση Έμετοι ↓ ΔΚΟΑ Μετ. Αλκάλωση ΣΔ Αυτόνομη νευροπάθεια ΓΕΣ - Διάρροιες • Νεφρικές αιτίες • Φάρμακα – ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ (δοσο & χρονοεξαρτώμενα) • Υπομαγνησιαιμία • Ωσμωτική διούρηση - Διαβητική κετοξέωση ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ Κ+

27. Διαβήτης & Υποκαλιαιμία • Κλινικές επιδράσεις Καρδιαγγειακό Υπέρταση , Αρρυθμίες Διαταραχή στην έκκριση και δράση της ινσουλίνης Ορμόνες Διαταραχή στη σύσπαση & αιμάτωση των μυών Μυοσκελετικό σύστημα Μεταβολική Αλκάλωση Διαταραχή στη συμπυκνωτική ικανότητα Ινωση ? Νεφρός

28. Διαβήτης & Υποκαλιαιμία • Αιτιολογική αντιμετώπιση- Ι.V./per Os K+

29. Διαβήτης & Υπερκαλιαιμία κ

30. Διαβήτης & Υπερκαλιαιμία

31. Διαβήτης & διαταραχές ασβεστίου

32. Υπερασβεστιαιμία • Αντιμετώπιση : Αιτιολογική , φυσιολογικός ορός , φουρασεμίδη

33. Υπασβεστιαιμία

34. Διαβήτης & διαταραχές ασβεστίου Λευκωματουρία ΧΝΝ Σ.Δ. ↓Ca Υπομαγνησιαιμία ↓ Εντερικής απορρόφησης Διαταραχές στην έκκριση και δράση της ινσουλίνης ↓Ca

35. Διαβήτης & διαταραχές ασβεστίου Διαταραχή στην ενδοκυττάρια ομοιόσταση του Ca • Μεταβολή του υποδοχέα της ινσουλίνης διαταράσσοντας το ενδοκυττάριο signaling της ορμόνης • Διαταραχή στη δραστηριότητα του GLUT-4 • Μειωμένη ικανότητα ήπατος για γλυκόλυση • Μειωμένη δραστηριότητα της συνθετάσης του γλυκογόνου στο • ήπαρ

36. Διαβήτης & διαταραχές ασβεστίου

37. Διαβήτης & διαταραχές Φωσφόρου

38. Διαβήτης & διαταραχές φωσφόρου ↑2,3 DPG ↑H+ ↓2,3 DPG ↑HbA1C ↓ H+ Kαμπύλη αποδέσμευσης της οξυαιμοσφαιρίνης (ODC)

39. Διαβήτης & διαταραχές φωσφόρου Μικρότερη ικανότητα αποδέσμευσης Ο2 αγγειοδιαστολή Ιστική Υποξία (Κ.Α. , αναιμία) Μικρότερη ικανότητα δέσμευσης με 2,3 DPG HbA1C ≈ [P]πλ 2,3 DPG 2,3 DPG

40. Διαβήτης & διαταραχές φωσφόρου ΙΣΤΙΚΗ ΥΠΟΞΙΑ DKA Οξέωση Πολυουρία Υπερφωσφατουρία ↓ 2,3 DPG ΜΕΤΑ 1WK ΑΜΕΣΑ X ↑[Η+]

41. Διαβήτης & διαταραχές φωσφόρου Na P Glu

42. Διαβήτης & διαταραχές φωσφόρου Aminoacids • ΕΣΑ Glu Na/K ATPase Na Na P • Η είσοδος του P στο ΕΣΑ είναι απαραίτητη για το μεταβολισμό των κυττάρων • Αναστολή της εισόδου του P μειώνει το ΑΤΡ και τους μηχανισμούς επαναρρόφησης.

43. Διαβήτης & διαταραχές φωσφόρου

44. Διαβήτης & διαταραχές φωσφόρου ΝΟΡΜΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ HbA1C Γλυκοζουρίας - Φωσφατουρίας Αποκατάσταση παροχής Ο2 και Ενέργειας (ATP) στους ιστούς

45. Διαβήτης & διαταραχές Μg

46. Διαβήτης & διαταραχές Μg • Μεταβολισμός Mg2+ Απορροφάται το 60% κυρίως στο λεπτό έντερο διαμέσου κλίσης συγκέντρωσης παρακυττάρια & με ενεργητική διακυτταρική μεταφορά • Διήθηση 70-80% Mg2+ ≈ GFR , ΔΚΟΑ , % Mg2+ • ΕΣΑ: Επαναρροφάται το 15-25% του διηθουμένου παθητικά & αναλογικά με την επαναρρόφηση ύδατος και Na+,

47. Διαβήτης & διαταραχές Μg ΕΣΒ 5-10% Αγκύλη Henle 65-75% + ινσουλίνη cAMP ΡΤΗ η καλσιτονίνη το γλουκαγόνο η ADH

48. Διαβήτης & διαταραχές Μg • 13,5-47,7%Υπομαγνησιαιμία στο ΣΔ (2,5-15% στο γενικό πληθυσμό) Μειωμένη απορρόφηση από ΓΕΣ Μειωμένη απορρόφηση από ΓΕΣ Διαβητική αυτόνομη Νευροπάθεια (γαστροπάρεση διάρροιες) Αιτίες Αυξημένη αποβολή από τους νεφρούς

49. Διαβήτης & διαταραχές Μg Η υπολευκωματιναιμία & DKA ↑ιοντισμένο Mg2+ ↑ διηθούμενο φορτίο Η υπερδιήθηση αυξάνει το διηθούμενο φορτίο Η λευκωματουρία απώλεια του συνδεμένο με τα λευκώματα Mg2+ Η απουσία ινσουλίνης Υποκαλιαιμία Μg Υποφωσφαταιμία Φάρμακα (διουρητικά)

50. Διαβήτης & διαταραχές Μg • Υπομαγνησιαιμία & επιπλοκές τουΣΔ Ενδοθηλιακή βλάβη – θρομβώσεις Παραγωγή κυτοκινών- ↓ αντιοξειδωτικών Αγγειοσύσπαση - Υπέρταση Αντίστροφη σχέση [Mg2+] & συχνότητα εμφάνισης στεφανιαίας νόσου Επιδείνωση της λευκωματινουρίας & ταχύτερος ρυθμός έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας