Enseignement - recherche

1. Enseignement - recherche L’extension des lieux de stage d’internes en dehors des Hôpitaux Publics ou Participant au Service Public Hospitalier : un nouvel outil de formation ? Professeur Patrice DETEIX XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

2. Introduction Une période de profonds changements : • Des effectifs d’étudiants et d’internes à la hausse. • Un temps de formation plutôt moins important. • D’inégales répartitions des actes entre le secteur privé et le secteur public (chirurgie par exemple). • Une nouvelle loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires. • Une évolution technologique au service des soins mais aussi des apprentissages. • Une convergence sur d’autres aspects du secteur public et du secteur privé Il importe donc d’évoluer et de prendre position en tant qu’universitaires et gestionnaires d’hôpitaux universitaires. XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

3. Les études médicales Les études médicales et la Faculté de médecine (UFR) • Une école professionnelle avec plein emploi à la sortie mais également • Une composante de l’Université = recherche à côté de l’enseignement. La qualité se nourrit de l’esprit « recherche » Enseignement : du théorique à l’étude de cas Stages : • Toutes sortes de stages du PCEM2 au diplôme : • Second cycle (dont la médecine générale en dehors du CHU) : tutorat • Troisième cycle professionnel : compagnonnage XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

4. Le stage de second cycle • De plus en plus évalué • Fréquenté ++ • Perfectible ++ • Son organisation diffère d’un service à l’autre et tout existe entre simple compagnonnage non imposé et structuration poussée. • De plus en plus la formule « temps plein » fait recette, elle permet, entre autres avantages, des déplacements plus lointains « rentables » et l’utilisation des ressources pédagogiques de toute la journée hospitalière. • Se situe chez le médecin généraliste pour le stage de MG. XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

5. L’histoire d’un siècle Mathieu Jaboulay, Lyon (1905). Le tubage – Paris, Peinture, G.Chicotot, (1904). Robot Da Vinci (2005) XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

6. Le stage d’Interne, dans quelles structures ? • Actuellement dans les CHU, établissements conventionnés (CLCC), CHG, PSPH et chez le généraliste. • Possibilités également à l’École Nationale de Santé Publique, à l’étranger, dans des laboratoires de recherche et organismes agréés. • Quelques situations particulières avec des stages au sein d’un GCS incluant le secteur privé. Décret 2004-67 du 16 janvier 2004 et arrêté du 22 septembre 2004. XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

7. Projet de loi portant réforme de l’hôpital… Projet d’article : Art. L. 6111-1-1 « Au titre de certaines missions spécifiques telles que la coordination, l’expertise, l’orientation des patients, la prévention, l’information, la recherche, la surveillance épidémiologique, la formation, concernant des affections particulières pouvant notamment présenter un problème de santé publique, des structures ou centres peuvent faire l’objet d’une reconnaissance par arrêté… » XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

8. Pourquoi imaginer d’autres solutions (I) ? • Le patient « objet d’apprentissage » est de mieux en mieux « géré » et donc de moins en moins disponible. L’efficience du système de soins est-elle compatible avec l’objectif d’enseignement ? • Les internes sont moins présents (lendemains de garde, féminisation, évolution sociétale…). • Des techniques modernes de communication, d’apprentissage, de transmission du savoir se multiplient ; elles doivent trouver leur place. • Les internes sont de plus en plus nombreux. XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

9. Rapport ONDPS, 2008 XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

10. Rapport ONDPS 2008 XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

11. Rapport ONDPS, 2008 XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

12. Pourquoi imaginer d’autres solutions (II) ? • Certains gestes chirurgicaux sont le plus souvent pratiqués dans le secteur privé (60% de la chirurgie est dans ce secteur). Exemples : arthroscopie, proctologie… • Le stage d’Interne dans le secteur privé montre la réalité de l’exercice libéral auquel se préparent la majorité des étudiants. • Les Internes interrogés (URML Rhône-Alpes-Auvergne et Bourgogne) indiquent leur souhait de faire un ou deux stages dans le secteur privé à but lucratif. XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

13. Enquête URML R.A. Auvergne 2004 XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008 Taux de réponse = 43 %

14. Enquête URML Bourgogne 2008 • Médecins spécialistes libéraux • 78% sont prêts à participer à la formation des internes de spécialité. • Motivations : • Préparer une éventuelle installation (65%). • Faire découvrir la médecine libérale (62%). • Faciliter les échanges public -privé (50%). • 257 réponses sur 1099 envois • (taux de réponse = 23%). • Internes de spécialité (non MG) • Réticences : • N’entre pas dans le cursus de formation (29%). • Pas de cahier des charges défini (19%). • 81% des Internes souhaitent conserver une formation universitaire durant le stage. • 58 réponses sur 315 envois • (taux de réponse = 18%). XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008 Merci à JL SCHMUTZ

15. Un avis parmi d’autres Une discipline médicochirurgicale, une interne brillante : • Les deux tiers des internes s’installent en libéral et seul un patient sur 7 à 10 vus en consultation est « chirurgical ». • En « central » l’interne fait tourner la salle au quotidien et n’a pas le temps d’assister aux consultations et le savoir-faire utile à ces consultations n’est pas acquis. L’interne se trouve « désarmé » en consultation pendant les remplacements. • Permettre aux internes qui le souhaitent un semestre en secteur libéral avec des praticiens volontaires afin d’élargir le champ des connaissances, de glaner de l’expérience et de mieux connaître les établissements privés. XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

16. Stages hors CHU, CHG et PSPH, des avis ça et là (I) • Rapport DOMERGUES/GIUDICELLI, 2003 : très favorable, « cela relève de la cohérence » ; l’Universitaire garde la charge de l’organisation en enseignement, formation et recherche. • Sénateur GIRAUD, rapport 2006 : possible mais contrôle et évaluation, convention avec le CHU et l’Université. • Conseil National de la Chirurgie : élargir le cadre du recrutement des services formateurs dont le secteur privé à but lucratif. XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

17. Stages hors CHU, CHG et PSPH, des avis ça et là (II) • Cancérologie, AUCLERC/BURKI, 2007 : prise de contact avec la réalité du terrain. • Réflexion de la section « Spécialistes » de l’URML « Île de France » (2007) : faisabilité de l’ouverture de stages dans le secteur privé. • Rapport du Sénateur LARCHER, 2008 : des équipes extérieures aux CHU dont les établissements privés peuvent participer aux activités d’enseignement et de recherche. Conventions, durée définie, évaluation (AERES) en même temps que les CHU. XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

18. Pourquoi recevoir des Internes en secteur privé à but lucratif ? • L’attrait de la tache de formateur. • La possibilité de recrutement encore plus aisé de «compagnons » après la formation. • Le label de l’Université (attraction). • La dotation de l’établissement en crédits spécifiques (MERI). • La possibilité de majorer le nombre d’actes grâce à une aide efficace ? XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

19. Questions venant à l’esprit • Comment intégrer le temps supplémentaire nécessaire à la formation et le faire reconnaître par les gestionnaires du secteur privé à but lucratif ? • Peut-on nier la compétition entre le temps d’activité libérale honorée à l’acte et le temps de formation même rémunéré ? • L’activité libérale de soins est de façon évidente (publications) moins liée à l’esprit recherche. La formation dispensée en troisième cycle par le secteur privé à but lucratif ne peut-elle pas s’en ressentir ? XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

20. Où sont les places ? • Hôpitaux publics, CLCC et PSPH offrent un grand nombre de places. • Leurs « pôles » ou « services » doivent en permanence se remettre en question afin d’être évalués et agréés en fonction de la qualité de leur production de soin et de formation. • L’activité U ne doit pas être sacrifiée sur l’autel de la T2A XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

21. Répartition des établissements XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008 Annexe 1, Hôpital, le modèle invisible, Institut Montaigne Juin 2005

22. L’évolution CHG Privé lucratif CLCC CHG CHU CLCC CHU U U U U U U U U U U U U U U U U XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008 Objectif : la meilleure formation pour les médecins basée sur l’analyse critique et la recherche clinique

23. Conclusions • Nous vivons une période d’évolution (inachevée, cf. groupe CHU) de notre système de santé et de l’organisation de la formation et de la recherche en santé. • Une attitude frileuse et conservatrice pourrait être dommageable. • Une attitude irresponsable et naïve le sera certainement. • Une ouverture si elle est indispensable, demandée par beaucoup et prévue dans les textes doit être construite dans le cadre d’un agrément par le Centre Hospitalier et Universitaire, elle doit être aussi évaluée. • La réforme de 2004 doit être appliquée totalement dans le secteur public, en particulier dans son volet évaluation. XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008

24. Merci pour votre attention XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008