1 / 68

MEDİASTİNAL KİTLELER VE VATS

MEDİASTİNAL KİTLELER VE VATS. Doç. Dr. İrfan Yalçınkaya İstanbul Süreyyapaşa Göğüs Hastanesi Göğüs Cerrahisi Klinik Şefi. “Bir yayın değerlendirmesi’nden” Perikardial kist: Olgu sunumu Lezyonun sağ posterolateral torakotomi ile eksplorasyonu. “Eleştiriler’den”

malia
Télécharger la présentation

MEDİASTİNAL KİTLELER VE VATS

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. MEDİASTİNAL KİTLELER VE VATS Doç. Dr. İrfan Yalçınkaya İstanbul Süreyyapaşa Göğüs Hastanesi Göğüs Cerrahisi Klinik Şefi

  2. “Bir yayın değerlendirmesi’nden” Perikardial kist: Olgu sunumu Lezyonun sağ posterolateral torakotomi ile eksplorasyonu

  3. “Eleştiriler’den” Perikardial kistlerin tanı ve tedavisinde VATS yönteminden tartışma kısmında hiçbahsedilmemiş. Halbuki VATS’ın ayırıcı tanı ve tedavide kullanıldığı patolojilerden biridir perikardial kistler. Perikardial kistler, VATS ile kolayca tedavi edilebilir. Yazar, bu kisti VATS ile tedavi etseydi yayın olarak bir ilginçliği ve farklılığı olabilirdi.

  4. Perikardiyal kist-Preop.

  5. Vats ile perikardiyal kist eksizyonu-işlem öncesi-klinik arşivinden-14.01.2010

  6. Perikardiyal kist-Postop.

  7. Mediastinum • Mediasten iki plevra yaprağı arasındaki boşluk olarak tanımlanır. • Üst kenar:Torasik inlet • Alt kenar:Diafragma • Ön kenar:Sternum • Arka kenar:Vertebra

  8. Mediastinum

  9. Ön mediasten • Timoma • Germ hücreli tümörler Teratom Seminom Embriyonal hücreli kanser Koriokarsinom • Lenfoma • Tiroid ile ilgili lezyonlar • Paratiroid lezyonları En sık timoma ve lenfoma

  10. Orta mediasten • Lenfoma • Metastatik kitleler • Granülomatöz hastalıklar • Gelişimsel kistler • Perikardial kistler • Bronkojenik kistler • Vasküler kitle ve genişlemeler • Diyafragma hernisi En sık kistik lezyonlar (bronkojenik kist, perikardial kist) ve teratoma

  11. Arka mediasten • Nörojenik tümörler Periferik sinir kökenli tümörler Sempatik gangliyon kökenli tümörler Paragangliyonik doku tümörleri • Özofagus lezyonları • Diyafragma hernileri En sık nörojenik tümörler

  12. Mediastinal kitleler

  13. Mediastinal kitleler

  14. Mediastinal kitleler

  15. VATS (Video-Asisted Thoracoscopic Surgery) 1990’lı yıllardaki hızlı gelişimini takiben, intratorasik tümörlerin cerrahisinde yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Mediastinal kitlelerde; teşhis, evreleme tedavi amaçlı uygulanmaktadır. Robotik cerrahi

  16. Büyük cerrah yapacağı cerrahi işlemi en küçük kesi ile yapandır. Akciğer rezeksiyonu VATS lobektomi

  17. Hasta ameliyat sonrası dikiş sayısı(kesi uzunluğu) ve hissettiği ağrı ile ilgilenir. Sol pnömonektomili vakada sağ sp. px ve VATS plörektomi VATS ile diyafragma plikasyonu Özofagus leiomyomunun torakoskopik enükleasyonu

  18. Yalnız kozmetik sebep mi? • Postoperatif morbidite faktörlerini azaltmak • Ağrı, • Hareket kısıtlılığı, • Drenaj miktarı, hava kaçağı • Hastanede kalış süresi, • Solunum ve kardiak komplikasyonlar, • İmmunite • Postoperatif plevral yapışıklık • Yara yeri komplikasyonları

  19. VATS-Önemli noktalar • VATS’da da açık cerrahi ile aynı endikasyonlar ve cerrahi prensipler geçerli • Eksploratris-Diagnostik Torakotomi kavramı yerine Eksploratris-Diagnostik VATS yerleştirilmeli • Her göğüs cerrahisi vakasına VATS ile yapılabilir mi gözü ile bakılmalı • Yoğun, ciddi, torakoskopiye engel olacak derecede plevral yapışıklık varsa, Kontrol edilemeyen kanama mevcutsa, VATS ile işlem gerçekleştirilemiyorsa, açığa rahatlıkla geçilebilir.

  20. VATS-Mediastinal kitleler • VATS başlangıçta sınırlı boyutlarda (<5 cm) özellikle nörojenik tümörlerin, bronkojenik kistlerin ve bazı plevra kaynaklı kitlelerin çıkarılması için kullanılmıştır. • Mediastinal kitlelerde ilk VATS deneyimi teşhis amaçlı olmuş ve 1993’te yayınlanan 22 vakalık seride, ince iğne aspirasyon biyopsisi ile tanı konulamayan vakaların 19’unda VATS ile sonuç elde edilmiştir. Üç vakada bronkojenik kist bulunmuş ve kistler torakoskopik olarak çıkartılmıştır.* *Kern JA, et al. Thoracoscopic diagnosis and treatment of mediastinal masses. Ann Thorac Surg 1993; 56: 92-6

  21. VATS-Mediastinal kitleler • VATS’ın genel standartları mediastinal tümörler için de geçerlidir. • Tümörün büyüklüğü ve toraks içerisindeki lokalizasyonuna göre port insizyonları ve hasta pozisyonu değiştirilebilir. • Bu tür ameliyatların yapılması planlandığı durumlarda 30 derecelik lens kullanılmalıdır. • Tümörlerin diseksiyonu için açık cerrahide kullanılan aletlerin (makas, fındık tampon, klemp) yanısıra bipolar veya ultrasonik koagülatörler kullanılabilir.

  22. VATS-Mediastinal kitleler • Tümörlerin rezeksiyonu tamamlandığında tümörler muhakkak spesimen torbasına konularak çıkarılmalıdır. • Beş cm’den büyük tümörlerin çıkarılması sırasında interkostal aralığa yapılan insizyonun uzatılması ve kosta aralıklarının genişletilmesi gerekir.

  23. Nörojenik tümörler-Klinik • Nörojenik tümörler posterior mediastende paravertebral sulkusta yerleşim gösteren, nadiren malign karakterde ve çoğunluğu schwannoma veya gangliomalardan oluşan tümörlerdir. • Tedavi yöntemi cerrahi rezeksiyondur ama hastaların %10’unda spinal korda uzanım (kum saati tümörü) görülür.

  24. Nörojenik tümörler-Cerrahi • Nörojenik tümörlerin rezeksiyonunda plevra tümör etrafından kesilerek serbestleştirilir ve sempatik zincir, küçük damarlar ultrasonik veya bipolar kesicilerle ayırılır. • Özellikle spinal girişte sinir köklerine ve spinal korda zarar vermemek, epidural hematoma yol açmamak için traksiyon uygulanmamalı ve koter kullanılmamalıdır.

  25. Nörojenik tümörler-VATS • Hazelrigg ve arkadaşlarının serisinde 23 hastaya nörojenik tümör nedeniyle VATS uygulanmış ve 4 hastada (%17) açığa geçme ihtiyacı olmuştur. • Açığa geçme nedenleri arasında tümör büyüklüğü, tümörün malign özellikler taşıması ve spinal kanala uzanım bulunmaktadır. • Bununla beraber tümörlerin 20’si benign (10 schwannoma, 8 nörofibrom) karakterdedir. • Ortalama hastanede kalış süresi 2 gün (1-9) olmuştur. • Bu çalışmada çok büyük (>10 cm), intraspinal uzanımı olan ve bariz malignite kriterleri olup, cerrahi sınır şüphesi bulunan tümörlerde VATS’ın uygulanmasının doğru olmadığı belirtilmiştir. Hazelrigg SR, et al. Thoracoscopic resection of posterior neurogenic tumors. Am Surg 1999; 65: 1129-33.

  26. Nörojenik tümörler-VATS • Bir çalışmada ise 2 nörojenik tümör vakasında ultrasonik koagülatör kullanılmış ve bu yöntemle nörojenik tümörlerin diseksiyonunun çok kolay olduğu ve komşu sinir yapılarının rahatlıkla görülebildiği belirtilmiştir. • Vakaların her ikisi de 4.günde sorunsuz olarak taburcu olmuştur. Pons F, et al. Videothoracoscopic resection of neurogenic tumors of the superior sulcus using the harmonic scalpel. Ann Thorac Surg 2003; 75: 602-4.

  27. Nörojenik tümörler-VATS • Yirmi üç vakalık bir diğer seride ise transservikal, torakotomi ve VATS yaklaşımları karşılaştırılmış ve VATS yöntemi uygulanan 5 hastada (4 nörilemmom, 1 ganglionörom) hastanede kalış süresi ve kan kaybının diğer gruplara göre anlamlı oranda az olduğu görülmüştür Endo S, et al. Alternative surgical approaches for apical neurinomas: A thoracoscopic approach. Ann Thorac Surg 2005; 80: 295-8.

  28. Nörojenik tümörler-VATS • Cardillo ve arkadaşları benign nörojenik tümörlü 93 hastayı retrospektif olarak değerlendirdikleri makalelerinde 57 hastaya VATS uygulamışlar ve bu hastaların 13’ünde (%23) adhezyonlar, dev tümörler ve subklavyen arter ve özofagus çok yakın olması nedeniyle açığa geçmek zorunda kalmışlardır. Cardillo G, et al. Surgical treatment of benign neurogenic tumours of the mediastinum: a single institution report. Eur J Cardiothorac Surg 2008; 34: 1210-4.

  29. Nörojenik tümörler-VATS • Kum saati tümörü olan dört olgunun ikisinde tümör hemilaminektomi ile tamamen çıkarılabilirken, diğer iki vakada tümör hemilaminektomi ile toraks içerisine doğru serbestleştirilmiş ve intratorasik tümör VATS ile çıkarılmıştır.

  30. Mediastinal kitleler-Robotik cerrahi • Robotik cerrahinin mediastinal hastalıklarda uygulanmasını içeren 14 olguluk seride, 3 vaka nörojenik tümör nedeniyle ameliyat edilmiştir. • Tümörlerin birisi 10 cm’nin üzerinde iken, ikisi 2 ve 3 cm boyutlarındadır. • Ameliyatlarda herhangi bir sorun görülmemiş ve vakalar salimen taburcu edilmiştir. Bodner J, et al. Early experience with robot-assisted surgery for mediastinal masses. Ann Thorac Surg 2004; 78: 259-66.

  31. VATS ile nörojenik tümör eksizyonu Prof. Dr. Salih Topçu’nun izniyle

  32. VATS ile görüntülenen paravertebral yerleşimli nörojenik tümör Batırel HF. Mediastinal kitlelere yaklaşımda vats, TTD Toraks Cerrahisi Bülteni, 2011;57-60

  33. Timus kaynaklı tümörler-VATS • Timomalarda özellikle evre 1 ve 2 timomaların VATS ile rezeke edilebileceği öne sürülmüştür. • Bir çok çalışmada sternotomi veya torakotomi ile rezeke edilen evre 1 timomalarda 5 ve 10 yıllık sağkalımlar sırasıyla %89-100 ile %87-100 olmaktadır. • Evre 2 timomalarda ise bu oranlar sırasıyla %71-95 ve %60-100 bulunmuştur.

  34. Timus kaynaklı tümörler-VATS • Timomalarda VATS uygulamaları sınırlı sayıda hastada uygulanmıştır. • Ülkemizde yapılan çalışmada, VATS’ın 3 cm’den küçük timomalarda ve en az 60 timektomiden sonra yapılması gerektiği belirtilmiştir.* • Mediastinal tümörlerde robotik cerrahi serisinde ise 6 timoma rezeksiyonu bulunmaktadır.** *Toker A, et al. Learning curve in videothoracoscopic thymectomy: how many operations and in which situations? Eur J Cardiothorac Surg 2008; 34: 155-8. ** Bodner J, et al. Early experience with robot-assisted surgery for mediastinal masses. Ann Thorac Surg 2004; 78: 259-66.

  35. Nadir mediastinal tümörler-VATS • Lipom • Timolipom • Timik kist • Bronkojenik kist* • Basit kist* • Paratiroid adenomu • Benign germ hücreli tümör • Matür teratom • Hemanjiyom • Lenfanjiyom • Enterik kist • Özofageal schwannoma • Özofageal leiomyom* • Mediastinit-Mediastinal drenaj* • Bu nadir tümörlerde VATS’ın kullanımı vaka takdimleri şeklindedir.*

  36. 30.12.2009-Listede iki vaka var • 1. vaka, Bayan Sağ üst arka mediastende kistik lezyon Subkarinal yerleşimli VATS+total kist eksizyonu (iki port) Patoloji: Bronkojenik kist Dr. Erdal Okur • 2. vaka, Bayan Sağ üst arka mediastende kistik kitle VATS+total eksizyon Patoloji: Nörofibrom Dr. Akif Turna

  37. Mediastinal kitleler ve VATS-Süreyyapaşa 4.Göğüs Cerrahisi-2010

  38. VAKA H.K. , 55 yaş, Bayan Şikayeti: - Hikayesi: 50 yıldır böbrek taşı mevcutmuş. 3 yıl önce perkütan yolla taşlar çıkarılmış. Bu arada tümör saptanıp biyopsi yapılmış. Kötü huylu çıkması üzerine sol böbrek ve üreterin bir kısmı alınmış. Şubat. 2010’daki takipte göğüs ve batın BT çekilmiş. Göğüs BT’de özofagusu çevreleyen kütle lezyon saptanan hasta hastanemize başvurdu.

  39. Toraks BT Karina düzeyinde, özofagusu 360 derece çevreleyen, özofagus lümeninde belirgin darlığa yol açan, içinde milimetrik kalsifik alanlar bulunan ve kontrast tutan 48x26 mm boyutlarında yumuşak doku kitlesi. İÜTF Radyoloji AD

More Related