Kranyal ve Spinal Enfeksiyonlar

1. Kranyal ve Spinal Enfeksiyonlar Dr. Ali Metin Kafadar Nöroşirürji Anabilim Dalı

2. Kranyal Enfeksiyonlar • Bakteriyel, • Viral, • Fungal, • Paraziter olabilir.

3. NöroşirürjidekarşılaşılabilecekkranyalbakteriyelenfeksiyonlarNöroşirürjidekarşılaşılabilecekkranyalbakteriyelenfeksiyonlar • I. Subgaleal abse, • II. Subperiostal abse • III. Osteomiyelit • IV. Epidural abse • V. Subdural ampiyem • VI. Menenjit • VII. Beyin absesi

4. Cerrahi Enfeksiyonlar • Cilt enfeksiyonundan beyin absesine kadar bütün bu katmanlarda görülebilir.

5. Etkenin Geliş Yolu • 1. Kan yoluyla : Uzaktaki bir enfeksiyon odağından (en sık bakteriyel endokarditte, akciğer absesinde) bakteriyemi sonrasında arteriyel septik emboliler gelebileceği gibi komşu perikranyal yapıların venlerinden retrograd yayılım olabilir. • 2. Komşuluk yoluyla : Paranazal sinüslerin, orta kulağın veya mastoid hücrelerin enfeksiyonunun intrakranyal bölgeye uzanmasıyla ortaya çıkabilir. • 3. Kongenital bir cilt defektinden : Açık nöral tüp defektleri olan hastalarda görülür. • 4. Penetran travma veya cerrahi yoluyla : Doğrudan bakterilerle kontaminasyon olur.

6. I. Subgaleal Abse II. Subperiostal Abse • En sık rastlanan etkeni stafilokokus aureus’dur. • Sistemik enfeksiyon bulgularına ek olarak lokal hassasiyet, ısı artışı ve skalpte ödem görülür. • Cerrahi drenaj ve antibiyograma göre antibiyotik verilerek tedavi edilir.

7. III. Osteomiyelit • Nedeni kesi, travma ve hematojen yayılım ise en sık rastlanan etkeni stafilokokus aureus, orta kulak ve sinüs enfeksiyonlarıysa pnömokok ve streptokoklardır. • Sistemik enfeksiyon bulgularından çok lokal bulgulardan akıntı (fistül) ön plandadır. • Erken dönemde kemik sintigrafisi, geç dönemde direkt kraniografi ile tanı konur. Subdural ampiyemden şüpheleniliyorsa bunun tanısı BT veya MR ile konur. • Tedavisi osteomiyelitli bölgenin eksizyonu ve kültür sonucuna göre uygun antibiyotik tedavisidir. Enfekte kemik eğer bir kraniotomi flebiyse tümü çıkarılmalı, bazı bölümleri korunmaya çalışılmamalıdır. Fleb çıkarıldıktan sonra geride kalan defektin kenarları da diploik kanama başlayana kadar kürete edilmelidir. Daha sonra cerrahi saha lokal antibiyotikle yıkanmalı ve dren konarak skalp kapatılmalıdır. Duranın açılmaması önemlidir.

8. IV. Epidural Abse • Dura kafatasına sıkıca yapışık olduğu için epidural bölgedeki bir enfeksiyon, duranın bütünlüğünün bozulmamış olması koşuluyla iyi sınırlı kalabilir. • Lokal ağrı ve fokal nörolojik bulgular sık görülür. Yüzeyel enfeksiyon bulguları kimi zaman eşlik edebilir.

9. IV. Epidural Abse • BT ile kolaylıkla tanı konabilir. Duranın kemikten ayrıldığı bikonveks hipodens epidural kitleyi beyin dokusundan ayıran duranın boyandığı görülür

10. IV. Epidural Abse • Tek delikten veya büyük bir alanı kapsıyorsa kraniotomi yapılarak püs drene edilir. Epidural mesafe antibiyotikli solüsyonla yıkanır, dren ile birkaç gün drenaj sağlanır ve uygun sistemik antibiyotik verilerek tedavi edilir.

11. V. Subdural Ampiyem • Epidural absenin tersine subdural mesafe daha gevşek olduğundan kolaylıkla yayılır. Genellikle ince (0,5-2 mm), fibrinöz eksüda şeklindedir. • Subdural hematom zemininde de gelişebilir. Semptomları serebral hemisferin bütününü ilgilendirir. Genellikle bilinç hızla kapanır. Epileptik nöbetlere sık rastlanır.

12. V. Subdural ampiyem • Tanıda BT ve MR en değerli görüntüleme yöntemleridir. Subdural mesafede yaygın hipo/izodens lezyon ve durada boyanma görülür

13. VI. Menenjit: • En sık rastlanan MSS enfeksiyonu akut bakteriyel menenjittir. • Enfeksiyon meninkslerin tümünü ilgilendirir , ayrıca ventriküler sisteme yayılıp ventrikülite de neden olabilir. • Bakterilerin geliş yolu olarak hematojen yol ön planda olmakla beraber tekrarlayan menenjitlerde konjenital veya edinsel defektlerin olabileceğini unutmamalıyız (Ör: Dermal sinüs traktı, kafa tabanı kırıkları, spontan BOS fistülü vb.)

14. Bakteriyel Menenjit Etkenleri: • Yenidoğan: E. Coli ve diğer gram negatif mikroorganizmalar Beta-hemolitik streptokoklar, • 6 ay- 5 yaş: N. Meningitidis, S. Pneumoniae, Hemofilus influenza, • 5-40 yaş: N. Meningitidis (olguların % 45’inde), Pnömokoklar (%20)., • >40 yaş : Pnömokoklar (% 50 olguda), Stafilokokus aureus (%13), Meningokoklar. • Yaşlılarda ve yenidoğanlarda Gram negatifler ve Listeria Monositogenes de görülebilir. • Otit, sinüzit kaynaklıysa Pnömokok, H. İnfluenza ve anaeroblar (staf aureus), penetran travma ve cerrahi sonrası: Staf. Aureus.

15. Staf. aureustan salgılanan Teikoik asid veya gram-negatif organizmalardan salgılanan endotoksin “tumor necrosing factor” (TNF) ve “interlökin-2” (İL-2) salgılanmasına neden olur. Bu iki faktör hem kapiller bütünlüğün bozulmasına hem de intravasküler tromboza yol açar. Serebral ödemve infarkt bu mekanizmayla açıklanmaktadır.

16. Menenjitin Klinik Bulguları • Başağrısı, • İrritabilite, • Bulantı, kusma, • Fotofobi, Fonofobi, • Ense sertliği, Kernig, Brudzinski belirtileri. • Ayrıca fokal veya jeneralize epileptik nöbetler, hemiparezi, hemianopsi, disfazi gibi fokal nörolojik defisitler (% 10) ve kranyal sinir felçleri görülebilir (% 15-20, en sık VII. ve VIII. Kafa çifti). • Fontaneli açık olan bebeklerde fontanelin bombe ve pülsatil olması önemli bir bulgudur.

17. Akut bakteriyel menenjitin önceden sağlıklı olan bir kişiyisaatler içerisinde öldürebilecek az sayıda patolojiden biriolduğunu aklımızdan hiç çıkarmamalıyız.

18. Tanıda BOS incelemesinin çok önemli yeri vardır. BOS’un bakteriyolojik tetkiki ve kültür-antibiyogramı tedaviyi yönlendiricidir. Bunun yanı sıra BOS’un hücre içeriğinde, biyokimyasal yapısında tanı koydurucu çok önemli değişiklikler olur (Tablo 1).

19. Menenjitteetyolojiyegöre BOS bulguları

20. Menenjit Tedavisi • 1. Etkene yönelik antibiyotik tedavisi : Kan-beyin bariyerini geçebilen antibiyotikler seçilmelidir. Antibiyotik seçimi kültür+ antibiyograma göre yapılır ama kültür sonucu çıkana kadar muhtemel etkene göre ampirik antibiyotik tedavisine başlanır. • 2. Etkene yönelik spesifik tedavinin yanı sıra KİBAS’la da mücadele edilmelidir (steroid, ozmotik diüretikler vb.). • 3. Enfeksiyonun metabolik komplikasyonlarının (septik şok, yaygın damariçi pıhtılaşma, diabet insipid veya uygunsuz ADH salınımı gibi) tedavisi

21. Menenjitin komplikasyonları cerrahi tedavi gerektirebilir: 1. Hidrosefali : Eksternal drenaj VP shunt 2. Abse veya ampiyem : Bunların boşaltılması 3. Menenjitin nedeni BOS fistülüyse fistülün onarılması !

22. MSS Tbc. • Tüberkülom: % 50-60 • Tbc. Menenjit % 15-30 • Tbc. Absesi % 4-8 • Subdural ampiyem : Nadir • Kombine formlar

23. MSS Tbc. Komplikasyonları • Hidrosefali : Pediatrik olguların % 80-90’ında gelişir. • Kranyal sinir felçleri • İnfarkt: % 20-50. MCA veya ACA veya perforanların beslediği alanlarda görülür. Bazal ganglionlardaki ve talamustaki infarktlar tipiktir

24. Tüberkülomlar • İntrensek beyin kitleleri • CPA’da, sellar bölgede, kavernöz sinüste, durada da tüberkülomlar tanımlanmıştır. • BT’de her türlü lezyonu taklit edebilir. Genellikle izodens kitlelerdir. Çevresel veya homojen kontrast tutarlar. • MR’da ise T1’de hipo veya izointens olup kontrasttan sonra çok iyi boyanırlar. Çok sayıda, yaygın, küçük lezyonlar olarak veya matür tüberkülomlar şeklinde, daha büyük, ortası nekrotik hipointens, çevresi ödemli lezyonlar şeklinde karşımıza çıkabilirler.

27. Tbc. Tanı • BOS’ta aside dirençli Koch basilinin gösterilmesi % 15-30 olguda mümkün olmaktadır. Bu nedenle tanı yöntemi olarak PCR tercih edilmektedir. PCR ile sensibilite % 60-65, sensitivite % 100 civarındadır.

28. Tbc. Tedavi • Tüberküloz menenjitte de akut bakteriyel menenjitte olduğu gibi spesifik tedavi antitüberküloz tedavisidir. • Klasik 4’lü tedavide İzoniazid (İNH), Rifampisin, Pirazinamid ve Etambutol yer alır. Bu tedavi 2 ay sürdürüldükten sonra 6 -10 ay kadar İNH, Rifampisinle tamamlanır. • Tüberkülomu olan olgularda tedavi süresi 2 yıla kadar uzatılabilir.

29. VII. Beyinabsesi • Septik mikrovasküler yaralanma • Fokal enfeksiyon “Serebrit” (septik parenkimal nekroz) • Abse formasyonu

34. KİBAS LP KONTRENDİKEDİR! Tedavi: Abse ponksiyonu + Antibiyotik

40. Serebral Hidatik Kist Sayıları azalmak ile beraber Türkiye’de halen mevcut

42. HIV ve Nöroşirürji

43. HIV ve Nöroepidemiyoloji • % 80-90 postmortem çalışmalarda SSS tutulumu (+) • % 40- 60 tüm yaşamları boyunca SSS tutulumu bulgusu klinik olarak gözlenmekte • % 10 nörolojik semptomlar ile tanı konuyor • % 10 intrakranial kitle etkisi yapan lezyon • % 3.3 ilk bulgu kitle etkisi yapan lezyon

44. Sınıflandırma Primer viral (HIV) sendromlar HIV ensefalopati Atipik aseptik menenjit Vakuolar myelopati Oportunistik viral enfeksiyonlar CMV ensefalit/myelit/radikülit Progresif multifokal lökoenseolati

45. Sınıflandırma Non- viral enfeksiyonlar Toxoplasma gondii ensefalit Cryptococcus neoformans menenjit Mycobacteriel menejit/ ensefalit Trepanoma pallidum Nocardia.....

46. Sınıflandırma Neoplazmlar Primer SSS lenfoması Metastatik lenfoma Serebrovasküler Enfarkt Hemoraji AIDS tedavisine bağlı komplikasyonlar

47. Cryptococcus • En sık görülen mantar enf. % 7-13 • Başka mantar enf çok nadir görülmekte (patojene özel değişmiş fagositik yanıt???) • Tipik klinik: menenjit • Cryptococ ve mukoid madde kongromelat oluşturur....jelatinöz pseudokist (cryptococcoma)