Spondylarthropathies

1. Spondylarthropathies

2. Combinaisons de manifestations cliniques : Atteinte axiale, Sd enthésopathique, arthrite periphérique Sd extra-articulaire: iritis, pso, balanite, uréthrite, diarrhée, enterocolopathie inflammatoire Rhumatisme Pso Arthrite Réactionnelle SPA SAPHO SP indifférenciée SP des enterocolopathies

3. Epidemio Prévalence : 0,5% globale Prévalence SPA: 0,2% Homme jeune 20 - 40 ans 3H / 1F Delai diagnostic 5 à 7 ans

4. Physiopathologie • Synovite (Tte articulation) (enthése --> synoviale?) • Facteurs génétiques: Si SPA: 90% HLA B 27 (B27 +: 7% pop saine, 90% SPA, Arthrit réact. 70%, Rhum pso: 30%, Rhum enterocolop. 75%, ) • Facteurs environnement: lien infection/ Arthrit réact théorie du mimetisme moléculaire (chlamydiae)

5. Physiopathologie Enthèse cible privilégiée (ancrage des ligts tendons capsule dans l ’os) enthésopathie inflammatoire phase inflammatoire initiale --> érosions os phase de fibrose cicatricielle phase d ’ossification --> syndesmophyte Rachis (disque, art post ligt interépineux) Sacro-iliaques (peu de synoviale, bcp ligt) autres sites (calcaneum, thorax ant, …)

6. Score mSASSS (modified Stoke Ankylosing Spondylitis Spinal Score) 0 Normal 1 Érosion 1 Sclérose 1 Squaring 2 Syndesmophyte évident 2 3 Pont osseux complet 3 Evaluation et suivi structural Score mSASSS Score évaluant la progression radiologique • Mesure de l’atteinte structurale des SAprenant en compte : • rachis lombaire + cervical de profil • Cohorte OASIS = groupe témoin "historique" • 133 SA ,suivi radiologique > 4 ans (Wanders Arthritis Rheum 2004)

8. Clinique Douleur inflammatoire

9. Spondylarthrite ankylosante • Douleur rachidiennes (DL), inflammatoire, DM shober, DDS, ampliation thoracique • Sacro-iliaques: dl fessières, pseudo sciatique à bascule (dl appui, trépied) • Enthésopathies périphériques talagies inferieures ou postérieures thoraciques ant inflammatoires orteil ou doigt en saucisse • Mono ou oligoarthrite (mbre inf): inaugure 20%

18. Autres mesures • Ampliation thoracique • Menton sternum • Nuque mur • Rotations cervicales • Examens articulations peripheriques • Examen general

19. Sd Extra-articulaire • Uveite ant • Enterocolopathies inflammatoires • Diarrhées, … (crohn, RCH) • Psoriasis

20. Spondylarthrite ankylosante • Biologie: Vs CRP peu élevées, voire nle 30% des cas B27+ : 90% des cas • Imagerie: Rx signe stade évolué, TDM IRM précocité Sacroiliaque: sacroiliite bilatérale Stade I: pseudoélargissement berges Stade II: érosions en timbre poste Stade III: condensation des berges articulaires Stade IV: fusion avec disparition interligne

21. Critères diagnostic > 6 points • Douleurs nocturnes, ou raideur matinale lombaires ou dorsales 1 point • Douleurs fessières uni ou bilatérales 1 point • Douleurs fessières à bascule 2 points • Oligoarthrite asymétrique 2 points • Doigt ou orteil en saucisse 2 points • Talalgie ou autre enthésopathies 2 points • Iritis 2 points • Uréthrite 1 point • Diarrhée moins d’un mois avant le début d’une arthrite 1 point • Antécédent Psoriasis, balanite ou enterocolopathie chronique 2 points • Sacro-iliite radiologique 3 points • HLA B 27 ou Antécedents familiaux de SPA, FLR, Pso, MICI 2 points • Amélioration en 48 h sous AINS, rechute rapide à l’arrêt 2 points

22. Imagerie • Radios standards • Scanner des sacro iliaques • Scintigraphie osseuse au Tc 99m • Echographie • IRM

23. 1 4 2 3 5 8 6 7 La sacro-iliaque • Chronique des lésions : • Ostéite : condensation • Phase érosive • Ossification • Ankylose

24. Enthésite périphérique • Stade de début : • Epaississement • hypervascularisation • ostéite (œdème) • Stade chronique : • élargissement hétérogène • +/- bursite de voisinage • +/- érosions corticales

25. Radiographies • Imagerie de 1ère intention • Peu sensible au début de la maladie • Erosions • retard

27. Scintigraphie osseuse • Précoce, peu précise sur les lésions anatomiques • cartographie • Sensibilité non évaluée

28. Scanner des sacro iliaques • + sensible que les radios standards • Meilleure analyse de la corticale / érosions • - sensible que l’IRM

31. ROMANUS précoce : HypoT1 HyperT2 par œdème médullaire et ostéite. Atteinte ant., post. ou combinée Corps Vertébraux STIR

32. ROMANUS tardif : HyperT1 (lésions dégénératives post-inflammatoires : apparition Rx) Syndesmophytes : mauvaise visualisation Corps Vertébraux T1 TSE

33. Spondylodiscite de Anderson : atteinte inflammatoire du complexe disco-vertébral HypoT1 Hyper T2 ou STIR Disques T1 TSE STIR STIR

34. Ankylose trans-discale (à travers le centre du disque) Disques T1 TSE

35. Articulations costo-vertébrales T1 FS + Gado

36. Généralités • Aucun examen complémentaire nécessaire si confirmation radiologique • IRM >> Rx, scintigraphie, et TDM : • Sacro-iliite radiologique : 9 à 14 ans • TDM : uniquement lésions osseuses • Très corrélé à la clinique

37. Discontinuité de l’os cortical, en contiguïté avec l’interligne HypoT1 HyperT2 / STIR T1 TSE Erosions T2* STIR

38. Inflammation dans les zones d’insertion capsulaire et ligamentaire Caractéristique des SpA Hypersignal en T2 FS et T1 avec Gado Enthésites

39. Spondylarthrite ankylosante • Rachis: Début : squarring (mise au carré) Syndesmophyte (ossification fine verticale) Colonne bambou Spondylodiscite • Enthésopathies érosions ou ossification (épine ischiatique, trochanter, calcanéum)

44. Spondylarthropathies _ Imagerie Intérêt de l’échographie dans le diagnostic de sacro-iliite • L’écho-doppler avec injection de produit de contraste • permet d’apprécier l’hypervascularisation de la sacro-iliaque • pourrait être utile au diagnostic de sacro-iliite IRM saturation de graisse Écho-doppler Écho-doppler + contraste ACR 2002 - D’après Klauser (1113)

45. Spondylarthrite ankylosante • Pronostic: poussées puis rémision évolution possible vers l ’ankylose • Complications de l ’ankylose --> cyphose --> I Respiratoire si fracture risque neuro +++ Coxite --> PTH • Complications autres: uvéite, IA

46. Spondylarthrite ankylosante Traitement lutter ctre Douleur et inflammation prévenir enraidissement pallier au handicap AINS ++++ choix variable, parfois au long cours Anti COX 2 (réduction du risque digestif) (phenylbutazone)

47. Spondylarthrite ankylosante Antalgiques Corticoides Générale(- efficace/ AINS) Locale: très efficace Traitement de fond Salazopyrine (sels d ’or, methotrtexate) Anti TNF (infliximab) +++ : formes réfractaires: efficacité remarquable

48. Formes Axiales Kiné et Antalgiques AINS +++: au moins 3 ou 4 AINS différents à dose suffisante pdt 2 à 3 sem. pour conclure à un échappement (phenylbutazone) Inhibiteur COX 2: celecoxib / ketoprofen / plac X 6 S celecoxib 200 mg = ketoprofene 200 mg > placebo (Dougados, Arthritis Rheum. 2001) ( Cortisone , MTX, immunosuppresseurs: +/-)

49. 10 8 6 4 2 Score de progression SASSSmodification à 2 ans 0 - 2 - 4 - 6 - 8 - 10 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 Probabilité cumulative Stratégie Continu À la demande Efficacité structurale des AINS dans la SA (3) • Évolution du score SASSS modificationà 2 ans : • continu : 0,4 ± 1,7 (IC95 : 0-0,8) • à la demande : 1,5 ± 1,7 (IC95 : 0,9-2,1)p = 0,002 • Pas de différence significative concernantla symptomatologie • Un traitement AINS continu diminuela progression radiographiquede la spondylarthrite ankylosante ACR 2003 - D’après Wanders (518)

50. Les biothérapies disponibles en 2007 anti TNF (trois)anti IL1 Ac chimérique Ac tot humanisé Rec soluble IL1 ra Infliximab adalimumab(D2E7) etanercept anakinra REMICADE HUMIRA ENBREL KINERET IV SC SC SC 3 mg/kg/8sem 40 mg / 15j 25mgx2/sem 100 mg /j 10à12 j … 10à12 j 3j 6 h PR, SPA, Crohn PR PR, SPA PR