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Le trait d’union entre Hépatologie et Endocrino-Diabétologie. J.. DENIS – O. THURNINGER Mars 2011

La stéatopathie métabolique. Le trait d’union entre Hépatologie et Endocrino-Diabétologie. J.. DENIS – O. THURNINGER Mars 2011. Femme âgée de 56 ans Découverte d’une hyperferritinémie à 580 ng/ml lors d’un bilan d’asthénie, confirmée sur un 2 ème prélèvement à 650 ng/ml • Tabac: 0

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Le trait d’union entre Hépatologie et Endocrino-Diabétologie. J.. DENIS – O. THURNINGER Mars 2011

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Presentation Transcript

  1. La stéatopathie métabolique Le trait d’union entre Hépatologie et Endocrino-Diabétologie. J.. DENIS – O. THURNINGER Mars 2011

  2. Femme âgée de 56 ans • Découverte d’une hyperferritinémie à 580 ng/ml lors d’un bilan d’asthénie, confirmée sur un 2ème prélèvement à 650 ng/ml • • Tabac: 0 • • Alcool: occasionnel • • Hypertension artérielle traitée par Cozaar • • Cholécystectomie en 2001 • • Employée de bureau • • Sédentaire

  3. Examen clinique • • P=73 kg, Taille=165 cm, IMC=27 kg/m2 • • Tour de taille = 78 cm • • TA=130/80 • • Foie et rate non palpables • • Pas de signe d’hépatopathie chronique

  4. Biologie • ASAT: 44 UI/L (N < 40) ALAT: 72 UI/L (N < 40) • GGT: 142 UI/L (3N) PAL: N • Plaquettes: 230 000/mm3 • TP: 98 %, bilirubine 10μM/l, albumine 38 g/l • Triglycérides: 2 g/L • Cholestérol total: 2,1g/L HDL cholestérol : 0,38 g/l • Glycémie à jeun: 0,90 g/L

  5. Bilan étiologique • AgHBs - • Ac VHC – • Gammaglobulines : N • Auto-anticorps: – • Céruloplasmine: N • TSH: N • CRP: N • Echographie hépatique: foie hyperéchogène

  6. Q1 – Transaminases • sont toujours élevées dans la NAFLD • sont corrélées à la fibrose

  7. ALAT et fibrose sévère et cirrhose 90 Ne pas se fier à l’ALAT pour le diagnostic de NASH ou de fibrose hépatique Upper limitof normal 60 ALT (IU/l) 30 0 None Portal Bridging Cirrhosis Stage of fibrosis Mofrad P et al. Hepatology 2003;37:1286-92

  8. ALAT et NASH Hommes 30 UI/l Femmes 19 UI/l • Sensibilité 74 % • Spécificité 42 % • Valeur prédictive positive 38 % • Valeur prédictive négative 77 % Prati D et al. Ann Intern Med 2002;137:1-10 Kunde S et al. Hepatology 2005;42:650-6

  9. Message aux hépatologues(et aux autres) • Ne pas se fier aux transaminases • Evaluer le syndrome métabolique • Mesurer le tour de taille

  10. Q2- Quels sont les éléments permettant d’évoquer le syndrome métabolique ? • A- IMC • B- HTA • C- Cholestérolémie • D- triglyceridémie • E- hépatomégalie hyperéchogène

  11. R2- Quels sont les éléments permettant d’évoquer le syndrome métabolique ? • A- IMC • B- HTA • C- Cholestérolémie • D- triglyceridémie • E- hépatomégalie hyperéchogène

  12. Diagnostic de la stéatose chez un Dt 2 Syndrome métabolique (IDF American Heart Association Alberti Al. Circulation 2009;120:1640-5) Obésité viscérale tour de taille H 94 F ≥ 80 (Europe) H 102 F ≥ 88 (USA) H 90 F ≥ 80 (Asie) Plus 2 facteurs des 4 suivants TG > 1,5 g/l ( 1,7mmol/l) ou traitement HDL bas H< 0,40 g/l (1,03 mmol/l) F < 0,50 g/l (1,29 mmol/l) HTA  130/85 ou traitement GAJ > 1g/l (5,6 mmol/l) ou Dt 2 ou traitement Facteurs de risque d’insulino résistance: OPK, acanthosis nigricans

  13. Diagnostic de la stéatose chez un Dt 2 INSULINO RESISTANCE (Stern SE et al Diabétes Care 2005;54:333-9) Correlation avec clamp euglycémique HOMA (Homeostatic Model Assessment ) INSULINEMIE à jeun µu/ml x GAJ / 22,5 Insulino résistance > 3 La sévérité de la fibrose est corrélée au dégré IR F1 homa 2,2/ F2 2,6 / F 3 3,2 /F4 4,5 (600 vhc moucari et al EASL 2007) QUICKI (quantitative insulin sensitivity chek index (1/log glycemie mg/dl+log insulinemie µu/ml) Meilleur reproductibilité que HOMA

  14. Q3 – Echographie et stéatose L’hyper-échogénéicité est constante dans • la stéatose ? • est spécifique de la stéatose ? • en cas de stéatose le foie est hyperdense au TDM • l’échographie permet de distinguer la stéatose pure de la stéato-fibrose

  15. STEATOPATHIES NON-ALCOOLIQUESIMAGERIE Echographie • Foie hyper-échogène (« brillant »)/rein droit • Subjectif (appareil, opérateur) • Pas de distinction stéatose – NASH TDM A peine mieux. IRM classique Idem. Différencie stéatose localisée - tumeur

  16. Imagerie anatomique Echographie-Doppler IRM en double contraste Imagerie fonctionnelle IRM de perfusion IRM de diffusion Elastographie Echographie : Fibroscan Elastographie par RM Détection et quantification de la fibrose

  17. Q4- Comment complétez-vous vos explorations ? • A- Aucune exploration • B- Un dosage du coefficient de saturation de la transferrine • C- Un test génétique HFE • D- Une IRM hépatique avec dosage du fer intrahépatique

  18. R4- Comment complétez-vous vos explorations ? • A- Aucune exploration • B- Un dosage du coefficient de saturation de la transferrine • C- Un test génétique HFE • D- Une IRM hépatique avec dosage du fer intrahépatique

  19. En résumé: Femme, 56 ans Surpoids, hypertendue, dyslipidémique Hépatosidérose dysmétabolique Anomalies des tests hépatiques Foie hyperéchogène Diagnostic ?

  20. Cytolyse chronique « inexpliquée » 272 PBH de Lédinghen V et al. J Hepatol 2006;45:582-9

  21. Q5- Quel serait le principal intérêt d’une PBH chez cette patiente ? A- Aucun B- Confirmer le diagnostic de NASH C- Evaluer la sévérité de la fibrose D- Evaluer la surcharge en Fer

  22. R5- Quel serait le principal intérêt d’une PBH chez cette patiente? A- Aucun B- Confirmer le diagnostic de NASH C- Evaluer la sévérité de la fibrose D- Evaluer la surcharge en Fer

  23. La NASH: un diagnostic histologique NAS score Stéatose < 5 % 0 5-33 % 1 > 33-66 % 2 > 66 % 3 Ballonisation Aucune 0 Un peu 1 Beaucoup 2 Inflammation lobulaire Aucune 0 < 2 par champ 1 2-4 - - 2 > 4 par champ 3 score ≥ 5 : NASH score 3-4 : borderline score < 3 : pas de NASH Kleiner DE et al, Hepatology 2005

  24. La fibrose n’est pas un critère diagnostique de NASH mais un critère pronostique • F1: périsinusoidale, centrolobulaire, hépatocytaire • F2: portale • F3: fibrose en pont • F4: cirrhose 10 à 15 % Kleiner DE et al, Hepatology 2005 Bacon, BR Gastroenterology 1994 Angulo, P Hepatology 1999 Adams, LA J Hepatol 2005

  25. Q6- Quels sont les facteurs de risque de fibrose chez cette patiente? A- L’IMC B- L’âge C- L’élévation de la gGT D- L’hépatosidérose dysmétabolique E- L’HTA

  26. R6- Quels sont les facteurs de risque de fibrose chez cette patiente ? A- L’IMC B- L’âge C- L’élévation de la GGT D- L’hépatosidérose dysmétabolique E- L’HTA

  27. Facteurs de risque de fibrose

  28. Peut-on remplacer la PBH par un « marqueur non invasif » ?

  29. Marqueurs biologiques de fibrose: -Scores clinico-biologiques (score ELF, BAAT) Rosenberg WM, 2010 Ratziu, V 2007 - Marqueurs sériques de fibrose : FibroTest Poynard, T 2007 Fibromètre Cales, P 2009

  30. Volume exploré 2.5 cm 1 cm  4 cm

  31. Suite de l’observation • L’élastométrie (Fibroscan®) indique une valeur à 9,8 kPa +/- 5 avec un taux de réussite à 35 %. • Le fibromètre (BioLiveScale®) rapporte une valeur de fibrose à 0,82 .

  32. Suite de l’observation • NAS score= 6, Fibrose F2/3 D’après Dominique Wendum, Hôpital Saint –Antoine. A: STEATOSE; B: BALLONISATION HEPATOCYTAIRE

  33. Q7- Quel traitement proposez-vous ? A- Aucun, rien n’est efficace… B- Régime + exercice C- Chirurgie bariatrique D- Traitement pharmacologique

  34. R7- Quel traitement proposez-vous ? A- Aucun, rien n’est efficace… B- Régime + exercice C- Chirurgie bariatrique D- Traitement pharmacologique

  35. Traitement de la NASH: le champ du Possible • Contrôle des anomalies métaboliques (DNID, dyslipidémie…) • Perte pondérale – Régime + exercice physique – chirurgie bariatrique si IMC > 35 kg/m2 – Orlistat • Molécules insulinosensibilisantes – Metformine – Agonistes PPARγ (glitazones) – Inhibiteur de CB1 – Agonistes FXR • Traitement hépatoprotecteur/antioxydant – Fibrates – Acide ursodésoxycholique – Vitamine E – Pentoxyphilline – Bétaine • Autres – Inhibiteur de caspase – Inhibiteurs de l’angiotensine II

  36. LA TÉLÉVISION REND MÉTABOLIQUE ( bowman SA. Prev Chronic Dis 2006; 3: A38) Temps passé devant la télévision ou ordinateur // à l’épidémie de l’obésité diminution de l’activité physique augmentation du grignotage (très calorique) Télévision pendant le repas = appauvrissement en légumes et en fruits Le temps passé devant la télévision est associé au syndrome métabolique et à la lithiase vésiculaire indépendamment de l’activité physique

  37. Traitement de la stéatose chez un Dt 2 Mesures hygiéno-diététiques les A.gras ne sont égaux entre eux AGL longue chaines toxiques? mono insaturé (oléique) : non saturé (palmitique): oui Mecanisme modèles expérimentaux génération d’espèces réactives de l’oxygène synthèse de céramides Génération NO(Oxyde Nitrique) Effets mitochondriaux Effets cellulaires sont prévenus par administration d’AG monoinsaturés ( listenberger Llet al.PNAS 2003; 100:3007)

  38. Traitement de la stéatose chez un Dt 2 Mesures hygiéno-diététiques les A.gras ne sont égaux entre eux ) ( Li ZZ et al J Biol Chem 2009; 284: 5637 2003; 100:3007

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