I disturbi della deglutizione nel paziente anziano

1. UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI VERONA I disturbi della deglutizione nel paziente anziano Nicola Smania , Marialuisa Gandolfi Dipartimento di Scienze Neurologiche e della Visione - Sezione di Neurologia Riabilitativa - Università degli Studi di Verona U.O medicina Fisica e Riabilitazione Servizio di Rieducazione Funzionale Policlinico GB Rossi, Verona

2. Indice • Fisiologia della deglutizione • Controllo nervoso della deglutizione • I disturbi della deglutizione • Valutazione clinica • Scale di valutazione • Valutazione strumentale • Riabilitazione

3. DEGLUTIZIONE Abilità di convogliare sostanze solide, liquide, gassose o miste dall’esterno allo stomaco.

4. Tipi di deglutizione Neonatale/infantile Adulta Senile o presbifagia

5. DEGLUTIZIONE NEONATALE ED INFANTILE • Rappresentata prevalentemente dalla suzione e caratterizzata dalla mancanza di un consistente intervento della muscolatura masticatoriaPreponderanza della muscolatura orbicolare delle labbra e dal posizionamento della lingua fra le creste alveolari degli incisivi superiori e inferiori

6. DEGLUTIZIONE ADULTA 1. Fase anticipatoria 2. Fase extraorale 3. Fase buccale 4. Fase orale 5. Fase faringea 6. Fase esofagea 7. Fase gastrica

7. Comprende tutte le modificazioni che coinvolgono il cavo orale e faringeo, prima che il cibo oltrepassi lo sfintere labiale (Owens et al, 2000) Modificazione secrezione salivare e gastrica Modificazione del tono muscolatura liscia e striata FASE 0: FASE ANTICIPATORIA Vista, olfatto, memoria, cultura alimentare Favorire o evitare ingestione di cibo

8. Modificazioni di consistenza, viscosita’, temperatura e dimensioni del cibo (Schindler e Juliani, 1998) FASE 0: FASE EXTRAORALE Fattori culturali ed esperienza tecniche di cottura, associazioni tra sostanze diverse, uso di posate (forchette, bacchette…)

9. FASE 1: FASE BUCCALE Modificazioni del cibo introdotto nel cavo orale fino a trasformarlo in un bolo pronto ad essere deglutito (Schindler et al, 1990) Salivazione Masticazione Contrazione dello sfintere labiale: mm orbicolare Contrazione dei mm. elevatori mandibola: mm temporale, massettere, pterigoidei e loro antagonisti per i movimenti laterali e rotatori mandibolari : mm. sovra e sottoioidei

10. Contrazione muscolatura intrinseca lingua per movimenti laterali e rotatori della lingua Protrusione anteriore del palato molle determina un restringimento dell’ingresso orofaringeo per azione del muscolo palatoglosso il bolo e’ raccolto dalla lingua che eleva i lati e crea un solco centrale in questa fase si decide inconsciamente la consistenza adatta del bolo prima di avviarlo nella fase successiva FASE 1: FASE BUCCALE

11. Chiusura dello sfintere labiale Movimento della lingua in alto ed indietro “schiacciando “il bolo e creando una camera compressiva (a p +) Elicitazione del riflesso della deglutizione. FASE 2: FASE ORALE Durata <1 sec (Logeman et al, 1983)

12. FASE 3: FASE FARINGEA Inizia con il pasaggio del bolo oltre lo sfintere palatoglosso, fino ad arrivare allo sfintere esofageo superiore Il bolo viene compresso fra • base lingua • pilatri palatini anteriori • velo palatino Elicitazione del riflesso della deglutizione

13. -APERTURA SFINTERE PALATOGLOSSO • -CHIUSURA DEL VELO FARINGEO • INIZIO PERISTALSI FARINGEA • ELEVAZIONE COMPLESSO IOIDO - LARINGEO (CHIUSURA DELLO SPAZIO EPIGLOTTICO CON ABBATTIMANTO DELL’EPIGLOTTIDE), AUMENTO DEL TONO DEI MM. SOVRALARINGEI, INIBIZIONE DEI SOTTOLARINGEI • CHIUSURA DELLE CORDE VOCALI FALSE E VERE, AVVICINAMENTO POSTERIORE DI EPIGLOTTIDE ED ARITENOIDI • - RILASCIAMENTO DELLO SFINTERE CRICOFARINGEO • MOV. CENTRIFUGO LINGUALE • CHIUSURA DELLO SFINTERE GLOSSOPALATINO • INIZIO DELLA CLEARANCE FARINGEA RIFLESSO DELLA DEGLUTIZIONE Durata <1 sec

15. FASE 4: FASE ESOFAGEA Inizia con il passaggio del bolo oltre lo sfintere esofageo superiore e termina con il superamento dello sfintere esofageo inferiore Durata: 8-20 sec P-

16. FASE GASTRICA Comprende tutto il periodo di tempo in cui il bolo oltrepassa lo sfintere esofageo inferiore e permane entro la cavità gastrica per poi trasitare in duodeno

17. DURATA DEI TEMPI DELLE FASI BUCCALE, ORALE E FARINGEA CON I DIVERSI CIBI

18. INFLUENZA DI VOLUME DEL BOLO NEL RIFLESSO DELLA DEGLUTIZIONE Il volume del bolo influenza TRASPORTO FASE ORALE: aumento della forza pressoria di propulsione e della velocità di transito del bolo RICONFIGURAZIONEFARINGEA aumento dell’escursione dell’osso ioide , aumento del tempo di elevazione del laringe Apertura per un tempo maggiore dello UES Kahrilas P.J.: Dysphagia 1993,vol.8, pp259-265

19. Chiusura dello sfintere labiale • Movimento laterale e rotatorio mandibola • Variazione del tono buccale e facciale • Movimento laterale e rotatorio lingua • Protrusione anteriore del palato molle • Elevazione, ed azione di schiacciamento lingua • Rotolamento della lingua • Azione propulsiva della lingua Fase 1: stadio buccale • Apertura dello sfintere palato-glosso • Chiusura dello sfintere velo faringeo • Inizio della peristalsi faringea • Elevazione del complesso ioido-laringeo • Abbattimento dell’epiglottide • Adduzione delle corde vocali vere e false • Rilasciamento dello sfintere cricofaringeo Fase 3: stadio faringeo Fase 4: stadio esofageo • Rilasciamento dello sfintere esofageo sup. • Comparsa delle onde peristaltiche • Rilasciamento dello sfintere esofageo inf. Fase 5: stadio gastrico • Contrazione dello sfintere esofageo inf. • Contrazione dello sfintere pilorico Fisiologia della deglutizione • Modificazione del cibo • Alimentazione con posate Fase 0:stadio extraorale Fase 2: stadio orale

20. Il controllo nervoso della deglutizione

21. Controllo nervoso della deglutizione STIMOLO ATTO DEGLUTITORIO

22. La deglutizione fisiologica L’atto deglutitorio è un evento altamente complesso.Esso prevede una perfetta coordinazione di tutte le strutture muscolari coinvolteUno stimolo scatena un atto deglutitorio prestabilito dai centri della deglutizione, ma dotato della flessibilità necessaria per adattarsi alle caratteristiche del bolo, alla posizione della testa e del collo, all’età della persona (Schindler O., Ruoppolo G., Schindler A. 2001)

23. Controllo nervoso della deglutizione INPUT SENSORIALE afferenze V, VII, IX, X nc. NUCLEI MOTORI V, VII, IX, X, XII nc. NUCLEO DEL TRATTO SOLITARIO S. RETICOLARE VENTRALE MEDIALE OUTPUT MOTORIO efferenze V, VII, IX, X, XII nc. Contrazione muscolare sequenziale altamente coordinata (Miller 1999, Hamdy 2000)

24. AFFERENZE REGOLAZIONE NERVOSA AUTONOMICA DELLA DEGLUTIZIONE • - COMPLESSO NUCLEARE DEL N. TRIGEMINO • - NUCLEO DEL TRATTO TRATTO SOLITARIO • - olfattive - gustative • - kinestesiche • - tattili • - termiche • - nocicettive

25. EFFERENZE REGOLAZIONE NERVOSA AUTONOMICA DELLA DEGLUTIZIONE VII n.c • MM DELLA FASE BUCCALE: m.ORBICOLARE e m.BUCCINATORE • LINGUALI : m.LONGITUDINALE SUPERIORE • m.LONGITUDINALE INFERIORE • m.TRASVERSO • m.IOGLOSSO • m.STILOGLOSSO • MM.MASTICATORI: m.ELEVATORE MANDIBOLA • m.TEMPORALE, m.MASSETERE, m.PTERIGOIDEO ESTERNO ED INTERNO) • m.FARINGO-LARINGEI: m. SOVRAIOIDEI (m.MILOIOIDEO,m.DIGASTRICO-ventre ant.) • m.STILOIOIDEO; m.DIGASTRICO-ventre post. • m.GENIOIOIDEO • m.SOTTOIOIDEO (m.TIROIOIDEO; m.OMOIOIDEO, m.STERNOTIROIDEO, m.STERNOIOIDEO • MM.REGOLATORI DELLA FUNZIONE FARINGEA • m.STILOFARINGEO • m.PALATOGLOSSO • m.SALPINGOFARINGEO • m.COSTRITTORE SUP. FARINGEO m.COSTRITTORE MEDIO FARINGEO XII n.c V n.c IX n.c X n.c

26. RIFLESSI LINGUALI Attività riflessa in regione anteriore orale retrazione lingua stimoli tattili,termici, gustativi in regione faringea protrusione linguale • RIFLESSO DEL VOMITO: “gag reflex” contrazioni muscolari atte ad espellere sostanze dal cavo orale o faringeo (senza coinvolgimento della mm. addominale tipica del vomito) contraz. sfintere velo-faringeo elevazione del laringe elevazione del faringe stimolo superficiale o profondo alla base della lingua, in faringe, in velo palatino • RIFLESSO APNEICO Apnea: chiusura vestibolo laringeo (abbassamento epiglottide, adduz. corde vocali) Stimolazione faringea (acqua)

27. ELABORAZIONI CENTRALI NON RIFLESSE CORTECCIA ORBITOFRONTALE STIMOLI ODOROSI TALAMO PERCEZIONE COSCIENTE NUCLEO OLFATTIVO ANTERIORE CORTECCIA PIRIFORME AMIGDALA TUBERCOLO OLFATTORIO CORTECCIA ENTERORINALE IPOTALAMO IPPOCAMPO ASPETTI MOTIVAZIONALI ED EMOTIVI (FASE ANTICIPATORIA)

28. ELABORAZIONI CENTRALI NON RIFLESSE STIMOLI GUSTATIVI NUCLEO DEL TRATTO SOLITARIO NUCLEI VPM TALAMICI CORTECCIA tra lobo INSULA ed OPERCOLO FRONTALE PERCEZIONE COSCIENTE GUSTO

29. Controllo nervoso della deglutizione VIE DISCENDENTI CORTICOBULBARI ED EXTRAPIRAMIDALI CERVELLETTO INPUT SENSORIALE afferenze V, VII, IX, X nc. NUCLEI MOTORI V, VII, IX, X, XII nc. NUCLEO DEL TRATTO SOLITARIO S. RETICOLARE VENTRALE MEDIALE OUTPUT MOTORIO efferenze V, VII, IX, X, XII nc. Contrazione muscolare sequenziale altamente coordinata (Miller 1999, Hamdy 2000)

30. 8 soggetti sani 48aa età media destrimani 5 ml di bolo in infusione continua . • Valutazione clinica visiva • PET • fMRI

31. CORTECCIA SENSORIMOTORIA CAUDOLATERALE BILATERALE (BA 3,4,6) • AREA INSULARE ANTERIORE DS. (BA 16) • AREA CORTICALE ORBITOFRONTALE E TEMPORALE DESTRA (BA 11,38) • CORTECCIA MOTRICE SUPPLEMENTARE SIN. (BA 6,24) • CORTECCIA TEMPORALE SIN. E AMIGDALA SIN. (BA34,38) • AREA SUPEROMEDIALE CEREBELLARE (DS. E SIN.) • AREA DORSALE TR. ENCEFALICO PET: IN DEGLUTIZIONE HO AUMENTO SIGNIFICATIVO DI FLUSSO DI SANGUE IN:

32. Controllo nervoso della deglutizione: studio su soggetti sani con fMRI (Hamdy et al, 1999)

33. Alterazioni della deglutizione nell’ictus Tipo di ictus Tipo di lesione Tipo di alterazione FASE ORALE DELLA DEGLUTIZIONE Incoordinazione labio-glosso- mandibolare, disprassia orale, aumento del transito orale del bolo sinistro Ictus emisferico destro FASE FARINGEA DELLA DEGLUTIZIONE Ridotta escursione laringea, ristagno del bolo, rischio di inalazione bilaterale FASE ORALE + FARINGEA DELLA DEGLUTIZIONE La valutazione della deglutizione in tutte le varie fasi (orale, velofaringea e faringea) dovrebbe essere attuata in ogni paziente con ictus

34. Il ruolo della sensibilità oro-faringea nella disfagia 43% 56%

35. CONCLUSIONI Funzione innescata volontariamente, ma continuata in modo riflesso-mediato via neuroni sensitivi con input al centro della deglutizione Articolata in sequenza e coordinata in fasi • orale • faringea • esofagea oro-faringea faringo-esofagea

36. DEGLUTIZIONE SENILE O PRESBIFAGIA • Turbe della sensibilità oro-faringo-laringea • Modificazioni della masticazione • Ipostenia e incoordinazione muscolari • Alterata regolazione nervosa centrale

37. PRESBIFAGIA ALTERATO ACCOPPIAMENTO TRA FASE ORALE E FARINGEA ( Tracy J.F, Logemann J.A. ,Krugler C.. Prelilinary pbservations on tha effects og age on oropharyngeal deglutition. Dysphagia 1988, vol 4, pp 90-94) ALLUMGAMENTO DI TUTTE LE FASI, SPECIALMENTE LA FASE ANTICIPATORIA E LA PREPARAZIONE EXTRAORALE. (Robbins J., Hamilton J., Lof G., Kempster G.. Oropharyngeal swallowing in normal adults of different ages. gastroenterology 1992, vol 103,pp 823-829) L’ALIMENTAZIONE SI SPOSTA DAL TIPO SOLIDO A QUELLO SEMISOLIDO. AUMENTO DELLA SOGLIA DEL RIFLESSO DELLA TOSSE

38. PRESBIFAGIA Le modificazioni suddette tuttavia normalmente non inficiano la sicurezza del processo deglutitorio. Diventano significative solo in presenza di alterazioni della deglutizione secondarie ad altri fattori ( ictus cerebri ... ) Jaradeh S.. In: Neurophysiology of swallowing in the aged. Dysphagia 1994, vol.9, pp 218-220)

39. I DISTURBI DELLE DEGLUTIZIONE

40. Definizione di disfagia • Per disfagia si intende la difficoltà o l’impossibilità nel masticare il cibo, preparare il bolo, deglutirlo(Schindler O., Ruoppolo G., Schindler A. 2001) • Può presentarsi in età pediatrica, adulta e geriatrica in conseguenza di problemi neurologici, oncologici, vascolari, traumi, esiti di interventi chirurgici. (Schindler O., Ruoppolo G., Schindler A. 2001)

41. Segni e sintomi di disfagia • difficoltà ad iniziare la deglutizione o a far procedere il contenuto nel tratto prossimale fino all’ esofago • impegno di cibo nella bocca, fuoriuscita di cibo o saliva dalla bocca, difficoltà nell’ iniziare la deglutizione, rigurgito dal naso,difficoltà a percepire il tragitto del bolo • tosse riflessa, necessità di schiarire la gola, vove gorgogliante

42. Criteri di classificazione della disfagia Schindler A. 2001 • EZIOLOGICO (eziologia malformativa, vascolare, degenerativa, traumatica,neoplastica…) • PATOGENETICO (disfagia meccanica, neurogena, psicogena…) • FISIOPATOLOGICO (deficit della fase di preparazione extraorale, orale, buccale…) • TOPOGRAFICO (lesione del I° motoneurone, del II°, compromissione dell’innervazione sensoriale, lesione dell’effettore muscolare…)

43. Criteri di classificazione Lesione(sede, entità del danno…) Indicatori comportamentali (prolungamento dei tempi dei pasti, tosse, voce gorgogliante…) DISTURBI DELLE FUNZIONI DELLA DEGLUTIZIONE Segni fisiologici (diminuzione del riflesso della tosse, del vomito…)

45. Fisiopatologia della deglutizione ALTERAZIONI DELLE FUNZIONI • Iperprotezione buccale • Inadeguatezze socio-culturali Fase 0 Preparazione extraorale delle sostanze • Cattiva chiusura dello sfintere labiale • Ridotto range di movimento della mandibola • Diminuzione del tono buccale e facciale • Ridotto movimento della lingua • Posizione di trattenimento del bolo anormale Fase 1 Preparazione orale del bolo • Aprassia della deglutizione • Ridotta elevazione linguale • Movimento linguale antero-post.disorganizzato Fase 2 Stadio orale

46. Fisiopatologia della deglutizione ALTERAZIONI DELLE FUNZIONI • Disfunzione dello sfintere palato-glosso • Insuff. chiusura dello sfintere velo faringeo • Ridotta peristalsi faringea • Ridotta elevazione del complesso ioido-laringeo • Ridotta chiusura dell’epiglottide • Ridotta adduzione delle corde vocali vere e false • Disfunzione dello sfintere cricofaringeo Fase 3 Stadio faringeo • Ipertono/lassità del SES • Ridotta peristalsi esofagea • Ipertono/lassità del LES Fase 4 Stadio esofageo • Reflusso gastro-esofageo • Vomito Fase 5 Stadio gastrico

47. Disfagia Infezioni polmonari Malnutrizione • Eisenhuber et al, 2002 • Walter et al, 2007 • Sigh et al, 2005 Aumentata mortalità Prolungata ospedalizzazione Peggior outcome Smithard et al, 2007

48. Disfagia: quesiti clinici • che tipo di disfagia • quale è la causa • quali conseguenze cliniche • quali le alterazioni morfologiche • quali le alterazioni funzionali • condizioni locali e generali per un approccio riabilitativo • quali procedure riabilitative e quale prognosi • quali misure alternative e/o supportive

49. Valutazione clinica del paziente disfagico

50. Iter terapeutico OSSERVAZIONE CLINICO-STRUMENTALE PIANO DI TRATTAMENTO INDIVIDUALIZZATO AREA GENERALE AREA ASPECIFICA AREA SPECIFICA (Accornero A., Di Rosa R., Miletto A.M. 2001)