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Qu debera hacer el Mdico General frente a un paciente adicto a drogas?. En la Emergencia: descartar complicaciones mdicas agudas y crnicas del consumo, estabilizacin del paciente (tanto mdica como conductual), realizar una correcta derivacin.En la Policlnica: realizar evaluacin clnica
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1. Trastornos Relacionados con Sustancias
Prof. Adjto. Dr. Pedro Zurmendi
Prof. Adjto. Dr. Pablo Fielitz
Asistente Dra Yenny Saad
2. Qu debera hacer el Mdico General frente a un paciente adicto a drogas? En la Emergencia: descartar complicaciones mdicas agudas y crnicas del consumo, estabilizacin del paciente (tanto mdica como conductual), realizar una correcta derivacin.
En la Policlnica: realizar evaluacin clnica y paraclnica para descartar eventuales complicaciones; derivar para tratamiento especfico.
3. Qu paraclnica bsica debisemos solicitar? Rx Tx (tanto para inhalantes, THC y COC)
ECG (inhalantes, COC)
VDRL, VIH para todos
Marcadores virales de Hepatitis (A,B,C,) en particular para los poliadictos y cocainmanos.
Hemograma y Funcional Heptico
4. Neurobiologa de las Adicciones El aumento de la actividad dopaminrgica en algunas regiones cerebrales vinculado al consumo de la sustancia, juega un rol importante en el efecto reforzante de la misma y en la gnesis de la conducta adictiva.
Se describe un circuito cerebral de recompensa que incluye entre otros al ncleo accumbens y la corteza prefrontal.
5. Trastornos relacionados con sustancias Intoxicacin
Abuso Consumo Perjudicial
Dependencia
Uso ocasional
Trastornos del estado de nimo inducidos por sustancias
Trastornos Psicticos inducidos por sustancias
Otros
6. Intoxicacin A. Desarrollo de un sindrome especfico reversible debido al consumo reciente de una sustancia.
B. Presencia de alteraciones conductuales o psicolgicas significativas secundarias a los efectos de la sustancia sobre el SNC (p. ej beligerancia, labilidad del estado de nimo, deterioro de la cognicin, el juicio y la actividad social laboral) que aparecen durante o poco despus del consumo.
C. Los sntomas no se deben a una enfermedad mdica y no se explican mejor por otro trastorno mental.
7. Abuso de Sustancias A. Patrn maladaptativo del consumo de sustancias que provoca deterioro clnico significativo, como lo seala uno (o ms) de los siguientes hallazgos, detectados en un lapso de doce meses:
1. Consumo recurrente de sustancias que impide cumplir con las obligaciones laborales, escolares u hogareas (p. ej. ausencias reiterdas escaso rendimiento en el trabajo; ausencia, suspensiones expulsin de la escuela; abandono de los hijos el hogar).
2. Consumo recurrente de sustancias en circunstancias fsicamente peligrosas (p. ej conduccin de vehculos o maquinarias).
3. Problemas legales recurrentes (p. ej arrestos)
4. Consumo continuado de sustancias a pesar de las dificultades sociales interpersonales persistentes repetidas (p. ej. discusiones conyugales, peleas)
B.- Los sntomas no cumplen con los criterios para dependencia de esta clase de sustancia.
8. Dependencia de Sustancias A. Patrn maladaptativo de consumo de sustancias que provoca deterioro clnico significativo como lo sealan tres ( o ms) de los siguientes hallazgos, detectados en un lapso de doce meses:
1. Tolerancia, definida por alguno de los siguientes tems:
a..necesidad de incrementar el consumo de sustancias para llegar a la intoxicacin lograr el efecto deseado
b. disminucin acentuada del efecto cuando se consume la misma cantidad de sustancia.
2. Abstinencia, definida por alguno de los siguientes tems:
a. Sindrome de Abstinencia caracterstico para la sustancia
b. Consumo de la misma sustancia (o similar) para contrarrestar evitar los sntomas de abstinencia
3. Consumo de la sustancia en dosis ms elevadas por intervalos ms prolongados que lo previsto
4. Deseo persistente esfuerzos infructuosos de interrumpir controlar el consumo de la sustancia
9. Dependencia de Sustancias (cont.) 5. Se emplea mucho tiempo en las actividades necesarias para obtener la sustancia (p. ej. concurrir a la consulta de varios mdicos trasladarse a lugares muy distantes), consumirla (p. ej. fumar sin cesar) recuperarse de sus efectos
6. Abandono o limitacin de actividaes sociales, laborales o recreativas importantes a causa de la adiccin.
7. Consumo continuado a pesar de conocer los problemas fsicos o psicolgicos persistentes recurrentes producidos exacerbados por la sustancia (p. ej. consumo de cocana a pesar de la depresin inducida por esta sustancia ingesta continua de alcohol a pesar de padecer una lcera)
Especificar si:
Con dependencia fisiolgica: signos de tolerancia abstinencia
Sin dependencia fiisiolgica: sin signos de tolerancia abstinencia
10. Sindrome de Dependencia (CIE 10) 1. Deseo intenso o vivencia de una compulsin a consumir la sustancia.
2. Disminucin de la capacidad para controlar el consumo de la sustancia, unas veces para evitar el inicio del consumo, otras para poder terminarlo y otras para controlar la cantidad consumida, como se evidencia por : tomar la sustancia por ms tiempo del que se pretenda, o por un deseo persistente o por esfuerzos para reducir el consumo sin xito.
11. Trastorno Psictico Inducido por Sustancias Los sntomas que presenta el paciente no son criticados por el mismo o no es conciente que son producto del efecto de la droga.
Frecuentemente presentan ideacin paranoide (persecutoria) y alucinaciones, tal como se puede ver en otras Psicosis Agudas.
Existe una relacin directa entre el consumo (reciente) y la aparicin del cuadro psictico.
La cocana (en todas sus presentaciones) y la marihuana suelen ser los txicos implicados.
12. Comorbilidad Es altamente frecuente la comorbilidad de los trastornos relacionados con sustancias y otros diagnsticos psiquitricos, tanto en Eje I como Eje II
Este hecho ha motivado la inclusin de Mdicos Psiquiatras en los diferentes Programas de Tratamiento de pacientes adictos a drogas a los efectos de detectar y tratar las eventuales comorbilidades
13. Comorbilidades frecuentes en los Trastornos Relacionados con Sustancias Trastornos del Estado de nimo: depresin, trastorno bipolar.
Trastornos de Ansiedad: Fobia Social, TAG
Trastornos Psicticos: Esquizofrenia, Paranoia.
Trastornos de la Personalidad: sobre todo del grupo B, border y antisocial.
14. Algunas consideraciones La mayora de los usuarios de drogas que llegan a consulta, consumen ms de una sustancia.
Es habitual que estos pacientes generen rechazo; el mdico debiese superar esta tendencia y poder evaluar en trminos objetivos.
Evitar criticar la conducta del paciente y trasmitir esperanza en cuanto a su pronstico.
Frente a pacientes violentos agresivos no exponerse intilmente y solicitar apoyo de seguridad.
Cuando hay terceros disponibles es conveniente obtener informacin a travs de ellos, pues los pacientes tienden a minimizar.
15. * 3ra Encuesta Nacional de Prevalencia de Consumo de Drogas. 2001. JND Marihuana Cerca de 100.000 uruguayos, 5.3% de la poblacin urbana entre 12 y 65 aos han experimentado con esta droga. *
El consumo en los ltimos 30 das es declarado por 4 cada 1000 personas en la poblacin general, y en los jvenes entre 12 y 29 trepa a 9 de cada 1000. *
Mayor prevalencia en Hombres.
Las Encuestas sobre Consumo de Sustancias en Estudiantes de Enseanza Media muestran que el consumo de Marihuana ha aumentado en los ltimos 3 aos.
16. Marihuana. Principio activo: d-9- tetrahidrocannabinol
Muy liposoluble
80% se elimina por va heptica
20% se elimina por el rin
Atraviesa la barrera placentaria
Existen receptores cerebrales especficos (receptores cannabinoides).
17. Sintomatologa aguda psquica Al inicio:
Excitacin, euforia y bienestar
Alteracin de la percepcin del tiempo, del odo, gusto, tacto y olfato.
Hilaridad, locuacidad, megalomana
Dificultad de concentracin y alteraciones de la memoria inmediata
Seguido de:
Relajacin y aumento del apetito
18. Sintomatologa Aguda Somtica Aparato Cardiovascular: taquicardia sinusal. A dosis altas: bradicardia e hipotensin.
Aparato Respiratorio: broncodilatacin. Laringitis, traquetis, bronquitis
Ojos: enrojecimiento conjuntival
Otros Efectos: sequedad de boca, sed, aumento del apetito.
19. Sintomatologa crnica Somtica
Bronquitis, laringitis, asma
Fertilidad: ciclos anovulatorios, oligospermia.
Psquica
Sindrome amotivacional: pasividad, disminucin de la motivacin e intereses.
20. Complicaciones psiquitricas del uso de Marihuana
Crisis de Pnico
Psicosis Inducida por Cannabis (ideacin paranoide, alucinaciones)
21. Algunos usos medicinales del cannabis en consideracin Dolor crnico
Esclerosis Mltiple
Nuseas y vmitos secundarios a tratamientos antineoplsicos
Tratamiento de la caquexia en SIDA y Anorexia Nerviosa
Glaucoma
22. Solventes e Inhalantes En nuestro pas, los inhalantes ms frecuentes son el combustible (nafta), los pegamentos (tolueno) y pinturas.
0.1 % de la poblacin general consumi alguna vez en la vida (1100 personas)
En los Estudiantes de Enseanza Media el 3% prob alguna vez y el 0.6% lo consumi en los ltimos 30 das.
23. Solventes e Inhalantes Altamente liposolubles
Llegan rpidamente al cerebro luego de ser inhalados
Son principalmente depresores del SNC
24. Efectos de los inhalantes Iniciales:
- euforia, hiperactividad, hilaridad, alucinaciones auditivas y visuales.
Luego:
- estado similar a la embriaguez, con visin borrosa y disartria
- depresin del SNC: confusin, somnolenica, letargo, coma.
25. Inhalantes (cont.) Toxicidad respiratoria: broncoespasmo, tos.
Toxicidad digestiva: nuseas y vmitos
Toxicidad cardaca: arritmias, bradicardia, inotropismo negativo, cada del gasto. Puede llegar al Paro Cardaco y muerte sbita.
Toxicidad neurolgica: lesiones cerebelosas (ataxia y disartria); prefrontal (deterioro intelectual, alteraciones de conducta); motoras (afectacin piramidal) y sensorial (va visual y auditiva). Demencia inducida por inhalantes.
26. Cocana Estimulante del SNC
Acta inhibiendo la recaptacin de NA y DA
La accin dopaminrgica estara asociada a sus efectos adictivos
La accin noradrenrgica se asocia a los efectos fsicos
27. Cocana: modalidades de consumo Inhalada
Uso intravenoso
Cocinada y luego fumada
Fumada como Pasta base
28. Datos de Encuestas Nacionales 1,3 % de la poblacin consumi cocana alguna vez en la vida (25.000 personas).
0.1 % (700) consumi en los ltimos 30 das
3 Encuesta Nacional 2001, JND
2.5 % de los Estudiantes de Enseanza Media probaron cocana alguna vez en la vida
0.5 % usaron cocana en los ltimos 30 das
29. Efectos de la cocana Psquicos:
euforia, locuacidad, aceleracin mental,
hiperactividad, deseo sexual aumentado.
Somticos:
Disminucin de la fatiga, reduccin del sueo, inhibicin del apetito, aumento de la PA, aumento de la temperatura corporal, midriasis.
30. Complicaciones Mdicas En lo Agudo:
Cardiovascular
Arritmias. Muerte por fibrilacin ventricular
Isquemia miocrdica
Ap. Respiratorio
Edema Agudo de Pulmn
Neurolgicas
- ACV isqumicos hemorrgicos
- Crisis convulsivas, generalmente tipo gran mal
31. Complicaciones Psiquitricas Psicosis inducida por Cocana
Episodios Manacos inducidos por Cocana
Crisis de Pnico
Depresin post-consumo (crash)
32. Pasta Base de Cocana Rpida capacidad adictiva.
Efectos txicos no solo por COC sino tambin por los solventes y su combustin.
Alta tasa de delincuencia asociada a este consumo.
La ideacin paranoide y el estado de hiperalerta sobrepasan a la euforia, beligerancia y grandiosidad en los consumidores crnicos.
33. Pasta Base de Cocana Preconsumo:
Disforia, dolor abdominal, urgencia rectal, inquietud psicomotora, angustia, sudoracin
Intoxicacin Aguda:
Sntomas neurovegetativos: temblor, hipertona, estereotipias motoras.
Sntomas psquicos: al inicio euforia, beligerancia, grandiosidad. Luego ideacin paranoide e hiperalerta
Post-Consumo:
Desnimo, angustia, ideacin suicida.
36. Tratamiento En lo agudo (en la intoxicacin):
Si es posible, evitar medicacin.
Cuando hay que sedar, usualmente usamos
una asociacin midazolam + un neurolptico
Tratar la/s complicacin/es
37. Tratamiento (cont.) Cuando hay diagnstico de Dependencia de una Sustancia, es conveniente la internacin a los efectos de desintoxicar e iniciar tratamiento de rehabilitacin.
En los casos de Abuso de una Sustancia frecuentemente se puede realizar tratamiento ambulatorio.
El tratamiento no abarca slo al usuario sino tambin a su familia y red de soporte.
38. Tratamiento psicofarmacolgico Para las drogas de consumo habitual en nuestro pas no existe ningn plan de tratamiento medicamentoso que haya resultado demostradamente eficaz.
Es frecuente utilizar para los cocainmanos medicacin antidepresiva, neurolpticos sedativos y/o antipsicticos atpicos, y timorreguladores
39. Tratamiento Integral de los pacientes adictos a drogas Se lleva a cabo en Centros Especializados en esta rea, tanto a nivel pblico como privado.
Incluye el esfuerzo de diversas disciplinas: mdicos, psiclogos, asistentes sociales, educadores.
Las Comunidades Teraputicas apelan a reeducar al paciente en hbitos sociales, de interaccin personal y de autocuidado.