ANESTESIA EN HIPERTENSO O CARDIOPATA SOMETIDO A CIRUGÍA NO CARDÍACA

1. ANESTESIA EN HIPERTENSO O CARDIOPATA SOMETIDO A CIRUGÍA NO CARDÍACA Carmen Reina

2. HIPERTENSIÓN • Patología concomitante frecuente. • ¿Estamos realmente ante una HTA esencial? • ¿Hay afectación de órgano diana? • ¿Podemos considerar que la HTA está bien controlada? • ¿Qué conducta debemos seguir ante un paciente con HTA mal controlada en el preoperatorio inmediato? • ¿Hay que suspender algún antihipertensivo antes de la cirugía? • ¿Qué pasos debemos seguir ante una crisis HTA en el postoperatorio?

3. ¿Estamos realmente ante una HTA esencial? • 80-90% origen esencial. • Valorar datos clínicos y/o analíticos en VPA. • Importante definir el origen → Tto específico → Disminución de morbi/moratlidad.

4. ¿Hay afectación de órgano diana? • Información de la duración del mal control. • A nivel cardíaco: • HVI → predictor independiente de evento cardíaco perioperatorio. • Existencia de disnea de esfuerzo u ortopnea → estudio y tto por cardiología • Investigar la presencia de precordalgias y descartar la existencia de ondas Q en el ECG. • Nefropatía hipertensiva → cambios farmacocinéticos de los anestésicos. • Investigar posible estenosis carotídea → autorregulación cerebral.

5. ¿Podemos considerar que la HTA está bien controlada? • Buen control si TAS y TAD son ≤ de 160 y 100 mm Hg. • Si mal control → curva autorregulación del FSC desplazada a la derecha. • Mecanismo probable en otros órganos: corazón y riñón. • Si existe un buen control → menos oscilaciones de la TA intra como postoperatorio.

6. ¿Qué conducta ante HTA mal controlada en el preoperatorio inmediato? • Si TAD ≥ 110 mm Hg y cirugía electiva→ retrasar la intervención y normalizar las cifras. • Si cirugía urgente y urgencia HTA →β-bloqueantes y/o VD de acción/desaparición rápida en la inducción y durante la cirugía. • Si cirugía no diferible y emergencia HTA→ reducción de las cifras y desaparición de la lesión de los órganos diana. • No normalizar la TA durante la cirugía (reducción del 20% de la TAS en 2-4 h). Inicio de tto progresivo.

7. ¿Supresión de algún fármaco? • Mantener el tto incluso el día de la intervención y reanudación lo antes posible. • IECAs y ARA II: mantener si ha sido difícil la normalización de las cifras de TA. Suprimir si sospecha hipovolemia. • Si derivados reserpínicos→ suprimir 8 d antes y remplazar por otro. No respuesta a efedrina. La respuesta a fenilefrina, adrenalina y dopamina puede ser exagerada. Titular las dosis.

8. ¿Supresión de algún fármaco? • En AG : • administrar fármacos que reduzcan la HTA secundaria a laringoscopia. • Si necesita medicación durante intervención → a ser posible mismo tto que lleva y de efecto corto. • En ALR: • Mayor necesidad de fluidos y fármacos vasoactivos • Prudente administrar fármacos vasoactivos si TAM disminuye en un rango ≥ al 30% del basal

9. Conducta ante crisis HTA en postoperatorio • Diferenciar entre urgencia y emergencia HTA. • Urgencia HTA: TAD ≥ 120 mm Hg sin afectación de órgano diana. • Emergencia HTA: HTA severa + afectación de órgano diana. • Tto: • No normalización absoluta de cifras de TA. • Reducción + desaparición de la lesión del órgano diana.

10. Conducta ante crisis HTA en el postoperatorio TAS ≥ 200 y/o TAD ≥ 120 (en 2 determinaciones consecutivas) Descartar: error en la medición, dolor, ansiedad, retención urinaria, hiper/hipovolemia, hipoxemia y/o hipercapnia, cese de tto en el preoperatorio. Afectación de órgano diana: SI Emergencia HTA NO Urgencia HTA

11. Emergencia HTA • Insuficiencia Cardíaca: • NTG • Enalaprilo + diuréticos • NTP • Pre-eclampsia: • Hidralacina • Labetalol • Isquemia miocárdica: • Β-bloqueantes • NTG • NTG + β- bloqueantes

12. Emergencia HTA • Aneurisma disecante: • NTP + β-bloqueantes • Labetalol • Trimetafan + β-bloqueantes. • Encefalopatía HTA: • Labetalol (sdme. Reperfusión) • NTP (encef.HTA)

13. Valvulopatías • Más frecuentes estenosis e insuficiencia mitral y aórtica. • Mayor morbimortalidad perioperatoria: EAo y EM.

14. Estenosis Aórtica • Preoperatorio: • Presencia de síntomas → EAo evolucionada. • EAo severa: el 70-80% HVI y crecimiento AI • Rx tórax variable. • Ecocardio: determina la severidad de la estenosis y la conformación ventricular. • Siempre profilaxis de endocarditis bacteriana. • Intraoperatorio: • EAo moderada-severa: PAI y PVC ʋs CAP • GC “fijo” • Evitar los bloqueos neuroaxiales. • Evitar bradicardia importante y taquicardia. Si BQ o ritmo nodal→ atropina o β-agonista. • Asistolia, el masaje cardíaco es poco efectivo

15. Estenosis Mitral • Preoperatorio: • Rx tórax: crecimiento AI ± signos de redistribución venocapilar o edema pulmonar. • ECG: P mitral • Ecocardio: evidencia la severidad de la estenosis y el tamaño auricular. • Profilaxis de endocarditis bacteriana. • Intraoperatorio: • Mantener la precarga sin producir EAP • Evitar el descenso de las RVS → GC “fijo”. • Mantener oxigenación y normocapnia → HTP. • Fallo cardíaco dcho 2º a HTP →β-agonistas o IPDE III • Importante mantener el RS con FC bajas. • No aconsejable bloqueos neuroaxiales.

16. Objetivos Hemodinámicos

17. Insuficiencia Aórtica • Signos de IC, la presencia de HVI en el ECG y la PAD baja → elementos de gravedad • Mantener una volemia ligeramente elevada • La FC debe ser ≥ 75 lpm • Evitar los aumentos de las RVS • En las formas severas es aconsejable monitorizar la PAP • La técnica anestésica dependerá de la función del VI • Riesgo de EAP en el despertar. Vasodilatadores

18. Insuficiencia Mitral • La FC debe mantenerse algo elevada • Evitar los aumentos de las RVS • Mantener la volemia • La técnica anestésica dependerá de la función del VI • Riesgo de EAP en el despertar

19. Objetivos Hemodinámicos

20. Paciente Prótesis Valvular • Siempre profilaxis de endocarditis bacteriana. • Muy importante el manejo de los anticoagulantes orales.

21. Prótesis Valvulares Teide DJ, et al. Modern management of prosthetic valve anticoagulation. Mayo Clin Proc 1998; 73: 665-680 • Pacientes con prótesis mecánicas Ao sin otros factores de riesgo: • Suspender los ACO 4 d antes. • Realizar la cirugía cuando INR <1.5. • Reanudar los ACO tan pronto sea posible. • Administrar heparina sólo si INR < 2.0 durante ≥ 5 d.

22. Paciente Prótesis Valvular • Pacientes con prótesis mecánicas Mi o Ao y otros factores de riesgo tromboembólico: • Suspender los ACO 4 d antes. • Administrar heparina iv o HBPM, cuando el INR < 2.0 • Suspender la heparina 12 h, o las HBPM 24 h antes de la cirugía. • Realizar la cirugía cuando INR < 1.5. • Reanudar los ACO y la heparina tan pronto sea posible. • Suspender la heparina cuando INR ≥ 2.0.

23. Cardiopatía Isquémica • Grupo de elevada morbimortalidad perioperatoria • Importante conocer el “umbral” de isquemia y el “área” miocardica de riesgo • Se objetivan: • Marcadores clínicos • Tipo de cirugía • Tolerancia al ejercicio

24. Tipo de cirugía • Duración y grado de inestabilidad hemodinámica

25. Marcadores Clínicos • Si IAM previo se debe retrasar la cirugía 1 mes

26. Capacidad Funcional • Demandas aeróbicas → METs • Si CF < 4 METs → elevado riesgo perioperatorio a corto y largo plazo

27. Cardiopatía Isquémica • Premedicación con β-bloqueantes: iniciar 1 semana antes y mantener hasta 1 mes postoperatorio → disminuye la incidencia de eventos coronarios en postoperatorio inmediato y durante los 2º años. • Conocer los factores que modifican el balance miocárdico de oxígeno.

28. Balance de O2 miocárdico

29. Objetivos Hemodinámicos

30. Monitorización • Estándar (ECG, SpO2, ETCO2, FC) • Segmento ST • PAI y PVC, si cambios hemodinámicos o pérdidas/reposición de fluidos importantes • CAP controvertido

31. Isquemia Subendocárdica • Descenso del ST > a 1 mm de más de 1 min de duración. • Descartar factor desencadenante • Tto de cambios hemodinámicos

32. Isquemia Subepicárdica • Elevación del ST ≥ 2 mm de más de 1 min de duración • Vasoespasmo NTG y/o calcio antagonistas • Trombosis coronaria coronariografía y angioplastia • En el postoperatorio el control con analgesia epidural con AL/mórficos ofrece ventajas sobre los mórficos parenterales.

33. Cardiopatía Hipertrófica • Fisiopatología similar a la EAo • Riesgo pral: ↑ gradiente intraventricular caída del Gc o trastorno del ritmo ventricular. • Evitar factores que aumenten la obstrucción • Mantener la precarga • La taquicardia es mal tolerada • Evitar los aumentos de la contractilidad • Evitar los descensos de la poscarga • Las técnicas neuroaxiales están relativamente contraindicadas. • Mantener tto de base