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Die perioperative Therapie beginnt beim Hausarzt

Die perioperative Therapie beginnt beim Hausarzt. 03.04.2014 Andrea Schoke Oberärztin Viszeralchirurgie Leiterin ERAS Kantonsspital Winterthur. Was empfehlen Sie Ihrem Patienten vor einem grösseren abdominal-chirurgischen Eingriff?. Optimierung der perioperativen Therapie ERAS.

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Die perioperative Therapie beginnt beim Hausarzt

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Presentation Transcript

  1. Die perioperative Therapie beginnt beim Hausarzt 03.04.2014 Andrea Schoke Oberärztin Viszeralchirurgie Leiterin ERAS Kantonsspital Winterthur

  2. Was empfehlen Sie Ihrem Patienten vor einem grösseren abdominal-chirurgischen Eingriff?

  3. Optimierung der perioperativen Therapie ERAS ERAS= Enhanced Recovery after Surgery Ziel: Verbesserung des postoperativen Outcomes • Reduktion von chirurgischem Stress • Minimierung von Komplikationen • Verbesserung der postoperativen Erholung

  4. S3-Leitlinie DGEM für klinische Ernährung in der Chirurgie 2013

  5. Metabolische Veränderungen Zeitverlauf der postoperativen Insulinsensitivität Thorell A, CurrOpinClinNutr. Metab. Care 1999

  6. Postoperative Veränderungen Veenhof et al, Ann Surg 2012

  7. Veenhof et al, Ann Surg 2012

  8. Postoperative Veränderungen Veenhof et al, Ann Surg 2012

  9. ERAS- Evidenz? ERAS2005 Evidencebased

  10. Multimodales Konzept Chirurgie

  11. Multimodales Konzept Anästhesie

  12. Multimodales Konzept Pflege

  13. Multimodales Konzept Audit

  14. ERAS- Evidenz ERAS2012 Evidencebased ERAS 2013

  15. ERAS Nutzen Durch ERAS können Komplikationen um 32% reduziert werden Heng-Le Zhuang, Dis ColonRectum 2013: ERAS Versus Traditional Care forColorectalSurgery: a metaanalysisofRandomisedControlled Trials

  16. Die Hospitalisationsdauer kann im Durchschnitt durch ERAS um 2.4 Tage reduziert werden ERAS Hospitalisationsdauer Heng-Le Zhuang, Dis ColonRectum 2013: ERAS Versus Traditional Care forColorectalSurgery: a metaanalysisofRandomisedControlled Trials

  17. ERAS Konzept20 Key Items ERAS Guidelines: GustafssonUO, ClinNutr2012

  18. ERAS Konzept20 Key Items ERAS Guidelines: GustafssonUO, ClinNutr2012

  19. Patienten Information • Aufklärung und Information des Patienten reduzieren Ängste, erhöhen das Sicherheitsgefühl • Wichtigkeit der optimalen perioperativen Ernährung und der Mobilisation nach chirurgischem Eingriff • Mitverantwortung des Patienten Sjöstedt, GastroenterolNurs 2011 ERAS Guidelines: Gustafsson U 2013

  20. Patienten Optimierung • Medikamentöse Optimierung • Erfassung und Verbesserung des Ernährungszustandes • Verbesserung des Allgemeinzustandes Ambulante Physiotherapie bei pulmonalem Risiko?

  21. Nikotin- und Alkoholkarenz • Empfehlung der Alkoholkarenz bei täglichem Überkonsum • Beginn 4 Wochen präoperativ Empfehlung ERAS Guidelines • Evidence Level: low, Grade ofRecommendation: strong ERAS Guidelines: Gustafsson UO, World J Surg 2013

  22. Nikotin- und Alkoholkarenz • Empfehlung des Nikotinstopps 4 Wochen präoperativ Empfehlung ERAS Guidelines • Evidence Level: high, Grade ofRecommendation: strong ERAS Guidelines: Gustafsson UO, World J Surg 2013

  23. Der Stellenwert der perioperativen Ernährung

  24. Was heisst Mangelernährung?

  25. Definition: Mangelernährung Überbegriff für Zustände mit Ungleichgewicht zwischen Nährstoffzufuhr und Nährstoffbedarf Gestörter Nährstoffverwertung Unkontrolliertem Abbau von Körpersubstanz Bauer JM et al, Definitionen: Unter- und Mangelernährung, Thieme Verlag KG, 2011

  26. Erfassung des Risikos für Mangelernährung in der Chirurgie • Screening z.B. NRS 2002 >3 • Serumalbumin <30g/l (präoperativer Ausschluss einer Leber- oder Nierenfunktionsstörung) • Gewichtsverlust >10-15% innert 6 Monaten • BMI <18.5 kg/m2 S3-Leitlinie DGEM Klinische Ernährung in der Chirurgie 2013

  27. Nutrition Risk Score 2002 Kondrup J, ClinNutr 2003

  28. Risiko für Mangelernährung Clinical Nutrition (2008) 27, 565-570

  29. Mangelernährung in „Major Surgery“ 246 pat, major abdominal surgery 184 not at risk (NRS < 3) 62 (25%) atrisk (NRS ≥ 3)

  30. Mangelernährung in „Major Surgery“ 246 pat, major abdominal surgery 184 not at risk (NRS < 3) 62 (25%) atrisk (NRS ≥ 3) 44 (23%) complications 36 (58%) complications p<0.01

  31. Risiko für postoperative Komplikationen Breitenstein, SZE 2012

  32. Der Stellenwert der perioperativen Ernährung im ERAS Konzept Einbeziehung der Ernährung in das therapeutische Gesamtkonzept Screening und Erfassung des metabolischen Risikos Vermeidung längerer Nüchtern-Perioden Frühestmögliche Wiederaufnahme der Nahrungszufuhr postoperativ Frühe Mobilisation zur Stimulation der Proteinsynthese und Muskelfunktion

  33. Perioperative Ernährung bei Patienten ohne Tumorerkrankungen (ERAS) ERAS Guidelines, Gustafsson ClinNutr 2012

  34. Die perioperative Ernährung • Indikation für supplementierende künstliche Ernährung (orale Nahrungs-Supplemente, ONS) • Prävention und Behandlung von Katabolie und Mangelernährung • Perioperativer Erhalt des Ernährungszustandes ONS auch bei Patienten ohne offensichtliche krankheitsspezifische Mangelernährung bei postoperativem Risiko der unzureichenden Nährstoffaufnahme S3-Leitlinie DGEM für klinische Ernährung in der Chirurgie 2013

  35. Perioperative Ernährung bei Patienten mit Tumorerkrankungen ESPEN-Guidelines: Weimann A, ClinNutr 2006 S3-Leitlinie DGEM für klinische Ernährung in der Chirurgie 2013

  36. Immunonutrition • Verbesserung der Nutrition (v.a. Kalorien-, Protein- Substitution) • Verbesserung der Immunantwort (Immunmodulation)

  37. Immunonutrition • Postoperative Infektionsrate • Anastomosen-Insuffizienz • Hospitalisationsdauer Schneider H, Ernährungsmedizin, 2005 ESPEN Guidelines: Weimann A, ClinNutr2006

  38. Immunonutrition Gut ernährte Patienten (NRS < 3) Gastrointestinale Chirurgie Complications(%) Gianotti L. et al Gastroenterology 2002

  39. Immunonutrition Kostenträger? SVK, Schweizerischer Verband der Krankenkassen

  40. Immunmonutrition „Immunmodulierende Substanzen“ Arginin Omega 3 Fettsäuren Nukleotide Immunomodulation und Entzündungshemmung

  41. Immunmonutrition Arginin Verbesserte Wundheilung (Kollagen) Verbesserte T-Lymphozyten-Antwort Sekretion von Wachstumshormonen (Sekretion Insulin, Prolactin) Proteinsynthese verbessert

  42. Immunmonutrition Omega3Fettsäuren Produktion von ProstaglandinE3 Verhältnis Omega 3: Omega 6 vergrössert Immunmodulation Entzündungshemmung Duchblutungsfördernd

  43. Immunmonutrition Nukleotide Lymphatisches Gewebe (?) Mitose und Reifung der Enterozyten verbessert Barrierefunktion des Darmes verbessert

  44. Vermeidung längerer Nüchternheits-Perioden präoperativ • Feste Nahrung bis 6 Stunden vor Anästhesie Einleitung • Klare Flüssigkeit sowie kohlenhydrathaltige Flüssigkeit bis 2 Stunden vor Anästhesie Beginn • Ausnahme: Pat. mit bekannter Magenentleerungsstörung, Notfallpatienten ERAS Guidelines: Gustafsson UO, World J Surg 2013 S3-Leitlinie DGEM fürklinischeErnährung in derChirurgie 2013

  45. Vermeidung längerer Nüchternheits-Perioden präoperativ • Niedrigere Komplikationsrate • Kürzere Hospitalisationsdauer ERAS Guidelines 2013: EBM Level moderate, Rec. level: strong S3 Leitlinie DGEM 2013: EBM Grad A: starker Konsens ERAS Guidelines: Gustafsson UO, World J Surg 2013 S3 Leitlinie DGEM: Weimann A, AktuelErnährungsmed 2013 Varadhan KK, ClinNutr 2010

  46. Präoperative Glukosezufuhr (CarbohydrateLoading) • 12.5%ige Glukoselösung (alternativ Frucht-Limonade) am Abend/in der Nacht vor der Operation und 2 h vor Narkose Einleitung • Cave bei Diabetes mellitus oder Magenentleerungsstörung ERAS Guidelines: EBM Level low, Rec. level: strong S3 Leitlinie DGEM: EBM Grad B, starker Konsens ERAS Guidelines: Gustafsson UO, World J Surg 2013 S3-Leitlinie DGEM fürklinischeErnährung in derChirurgie 2013

  47. Präoperative Glukosezufuhr (CarbohydrateLoading) • Reduktion von Durst, Hunger, Angst • Reduktion der postoperativen Insulin Resistenz • Geringerer postoperativer Verlust von Proteinen und Stickstoff ERAS Guidelines: Gustafsson UO, World J Surg 2013

  48. Präoperative Glukosezufuhr • 21 prospektive RCT

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