Les anticoagulants

1. Les anticoagulants IFSI 2ème année Christophe Bazin

2. Plan du cours • Généralités sur la coagulation • Traitements • Recommandations • Conclusions

3. Généralités sur la coagulation

4. Généralités • Le sang est en équilibre entre 2 contraintes : • Rester liquide pour circuler dans les vaisseaux • Devenir solide en cas de lésion vasculaire • L’hémostase ou coagulation est le processus qui permet l’interruption d’un saignement dû à une lésion vasculaire.

5. Généralités • Les 3 étapes de la coagulation : 1/ L’hémostase primaire 2/ La coagulation proprement dite 3/ La fibrinolyse

6. La coagulation • Lorsqu'un saignement survient, les plaquettes sanguines s'agglutinent pour former un bouchon ou "clou plaquettaire" qui ferme la brèche par où le sang s'écoule, • Dans un second temps, les facteurs de coagulation (des protéines) viennent solidifier le caillot et arrêter définitivement le saignement.

7. La coagulation Facteurs de la coagulation Plaquettes

8. Principales étapes de la coagulation

9. Les traitements

10. Les traitements • Anticoagulants = antithrombotiques • Plusieurs classes : • Les héparines • Les hirudines recombinantes • Les antivitamines K (ou AVK) • Les antiagrégants plaquettaires • Les thrombolytiques

11. Traitements anticoagulants : contre-indications • Saignement en cours, • Ulcère non cicatrisé, • Anomalies de la coagulation à risque hémorragique (hémophilie, …), • Insuffisances hépatique et rénale sévères, • Post-chirurgie à risque (neurochirurgie), • Patient incapable de gérer correctement le traitement (troubles psy, démence), • Risque de chutes (pers. âgées), • Interactions médicamenteuses.

12. En conséquence… • Toujours s’assurer du diagnostic d’accident thrombo-embolique et de la bonne indication • Bien peser le rapport risque/bénéfice • Anticiper sur la durée prévisible du traitement • Ne pas prescrire un traitement (potentiellement dangereux) à un patient non compliant, dément, ou à haut risque de chute (malvoyant, mobilité réduite, etc.)

13. Traitements anticoagulants : indications • En aigu : lors d’une thrombose veineuse ou artérielle pathologique • phlébite, embolie pulmonaire • embolie artérielle (fibrillation auriculaire..) • thrombophlébite cérébrale • En prophylaxie primaire: • péri-opératoire de chirurgie orthopédique • alitement prolongé avec ATCD thrombo-emboliques • valve cardiaque mécanique • En prophylaxie secondaire • anomalies constitutionnelles de la coag. et ATCD thombo-emboliques

14. Bilan minimum avant l’initiation du traitement anticoagulant • Recherche des contre-indications • Numération plaquettaire • Exploration sommaire de l’hémostase : • TP (taux de prothrombine) ou TQ (temps de Quick) • TCA (temps de céphaline + activateur)

15. Les Héparines

16. Traitement par héparine • 2 types d’héparines : • héparines standard (« HNF ») : mélange hétérogène de chaînes polysaccharidiques de PM variables, extraites du poumon ou intestin de porc • forme injectable, IV ou SC • héparines de bas poids moléculaires (« HBPM ») : dérivés purifiés de l’héparine standard, ne comportant que des chaînes de BPM • forme injectable SC • 1/2 vie plus longue, meilleure tolérance locale, facilité d’administration

17. Héparine : modes d’action • Accélère l’action de l’antithrombine III, • Inactive plusieurs enzymes générées au cours de la coagulation : • thrombine (facteur IIa) • facteur Xa • Sa présence dans le sang entraîne un allongement du temps de coagulation du plasma, exploré par le TCA

18. Les HNF : Les HBPM : Les héparines disponibles Daltéparine sodique FRAGMINE° Voie SC ou IV Héparine sodique 5000 UI/mL Voie IV Tinzaparine sodique INNOHEP° Voie SC Enoxaparine sodique LOVENOX° Voie SC Héparine calcique CALCIPARINE° 25000 UI/mL Voie SC Nadroparine calcique FRAXIPARINE° FRAXODI° (1 inj) Voie SC

19. HBPM 1 injection/jour en SC doses à adapter au risque (risque élevé : doubler la dose quotidienne pour Lovenox° et Fragmine°) pas de surveillance du TCA surveillance du taux de plaquettes x 2/semaine+++ Héparine standard 150 UI/kg/j, en 2 à 3 injections SC donc plus lourd et quasiment abandonné en pratique courante pas de surveillance du TCA surveillance du taux de plaquettes x 2/semaine+++ Héparines : mise en route du traitement (préventif)

20. HPBM 2 injections SC/jour Seules indications validées: Thromboses veineuses profondes, Embolie pulmonaire (Innohep°), Angor instable IDM sans onde Q (+ aspirine), Hémodialyse rénale. 1 injection SC/jour Innohep° et Fraxodi° Héparine standard IV continue(perfusion) : bolus initial (50-100 UI/kg) puis 400 à 600 UI/kg/j SC : 2 à 3 injections/j bolus initial (150 UI/kg) puis dose totale idem à voie IV, mais répartie en 3 injections /24h Héparines : mise en route du traitement (curatif)

21. HBPM: Mesure de l’activité anti-Xa, 4 à 6 heures après la 3ème injection (N : 0,5-1 UI anti-Xa/mL) Indiqué surtout si Personne âgée Insuffisance rénale Obésité/cachexie Hémorragie inexpliquée Héparine standard IV continue : Dès la 6ème heure, TCA (1,5 à 3 fois le témoin), Ou : Activité anti-Xa (héparinémie) : 0,2 à 0,6 UI/mL SC discontinue : idem avec prélèvement à mi-chemin entre 2 injections Héparines curatif : surveillance du traitement : EFFICACITE

22. Héparines curatif : surveillance du traitement : TOLERANCE • Absence d’hémorragie extériorisée • Réactions au point d’injection • Taux de plaquettes +++ => thrombopénie induite par l’héparine: héparine standard > HBPM • Précoce: < 5 j suivant le début du Tt, chute des plaquettes modérée (>100 000/µL), • Tardive : du 6ème et 25ème jour (ou plus tôt si réintroduction), chute de + de 40% des plaquettes, mécanisme immuno-allergique (Ac anti-plaquettes héparine-dépendants) associé à des complications thrombotiques ++

23. Thrombopénie induite par l’héparine : CAT (1) • Si chute de + de 40% du taux de plaquettes entre le 6ème et 25ème jour de Tt : • Arrêt héparine • Recherche d ’Ac anti-plaquettes héparine-dépendants • Mise en route d ’un traitement par antivitamine K per os si thrombose • Ou utilisation d’héparinoïdes de synthèse (Orgaran°) ou d’hirudines (Refludan°)

24. Thrombopénie induite par l’héparine : CAT (2) • Réduction de la durée des traitements : 5 jours (10 jours maximum), • Relais précoce par AVK (dès J1-J2).

25. Syndrome hémorragique menaçant sous héparine • Réévaluer l’indication initiale du traitement anticoagulant • Arrêt de l’héparine • Antagoniser l’activité résiduelle par le sulfate de protamine (IV lente) : • 1 mg neutralise 100 UI d’héparine standard • 1 mg neutralise 100 UI anti-Xa d’HBPM

26. Autres anticoagulants (1) Les hirudines recombinantes : • Hirudine = anticoagulant naturel, produit par la sangsue, • Inhibiteur direct de la thrombine, • Injection SC ou bolus IV, • Surveillance : risque hémorragique, • Pas d’association à d’autres médicaments anticoagulants. Désirudine REVASC° 15mg Lépirudine REFLUDAN° 50mg

27. Autres anticoagulants (2) • Héparinoïdes, • Utilisation si ATCD de TIH de type II, • Voies : SC ou bolus IV. Danaparoïde ORGARAN° 750 UI anti-Xa

28. Les antivitamines K

29. La vitamine K • La vitamine K : • Vitamine liposoluble, • Nécessaire pour produire des facteurs de la coagulation sous forme active, • Origine : alimentation (végétaux +++) et production par la flore intestinale (bactéries). • ! Attention à : • Antibiotiques : destruction de la flore • Cholestyramine (QUESTRAN®) : diminution de l’absorption des vitamines K.

30. Les AVK ou anticoagulants oraux (1) • AVK = Antivitamine K • Empêchent la synthèse de : • 4 facteurs de la coagulation : II, VII, IX, X (« PPSB »), • 2 protéines anticoagulantes : la protéine C et la protéine S, • Ces facteurs sont vitamine K-dépendants,

31. Les AVK ou anticoagulants oraux (2) Différentes spécialités : • Acénocoumarol= Sintrom®: 1/2 vie courte (8 h) durée d’action 48-96 h • Fluindione = Previscan®: 1/2 vie longue (30 h) durée d ’action 48 h • Warfarine = Coumadine®: 1/2 vie longue (40 h) durée d’action 96-120 h

32. Les AVK ou anticoagulants oraux (3) • Indications thérapeutiques : • Cardiopathies emboligènes (fibrillations auriculaires, valvulopathies, prothèses valvulaires…), • Infarctus du myocarde, • Traitement des thromboses veineuses profondes et de l’embolie pulmonaire ainsi que la prévention de leurs récidives, en relais de l’héparine, • Prévention des thromboses veineuses et de l’embolie pulmonaire en chirurgie de hanche, • Prévention des thromboses sur KT

33. Les AVK ou anticoagulants oraux (4) • Généralités : • Nécessitent au moins 24h pour agir, • Action persiste plusieurs jours après l’arrêt du traitement • Mode d’administration : • Voie orale, avec de l’eau, à distance (2h min) des topiques digestifs et de la cholestyramine, • Heure de prise fixe, de préférence le soir, • Dose initiale fonction du patient (poids, âge…) et de l’indication, • Ajustement des doses : en fonction des résultats de l’INR, par paliers de faibles doses, • Si oubli d’une prise : rattrapage possible dans un délai de 8h (ne pas prendre 2 fois la dose !!!)

34. AVK : mise en route d’un traitement • Préférence actuelle pour 1/2 vie longue (Previscan° ++) • en relais précoce après héparinothérapie (dès 48h pour une phlébite) • commencer par 1 cp /j de Sintrom° ou de Previscan° ou 6 mg de Coumadine° • l’équilibre n’est obtenu qu’en 7 jours environ • arrêt de l’héparine qu’après atteinte du niveau d’équilibre de l ’AVK (2 INR corrects à 24 h d’intervalle)

35. Les AVK ou anticoagulants oraux (5) : contre-indications • Hypersensibilité connue • Insuffisance hépatique sévère • Associations avec : • ASPIRINE à forte dose • DAKTARIN° (voie générale, gel buccal) • Phénylbutazone • Millepertuis • Allaitement

36. Les AVK ou anticoagulants oraux (6) : surdosage • 1°) Hémorragie minime (gingivorragie, ecchymoses): • suspendre le Tt 24 h et reprendre à dose moindre • 2°) hémorragie sévère ou hématome profond non contrôlé : • arrêter AVK • injection IV lente de 5 à 10 mg de vit K (correction en 12 à 24h) • ou si urgence extrême: injection de PPSB (II, VII, IX, X) 25 U de facteur IX/kg. Action immédiate

37. Les AVK ou anticoagulants oraux (7) : surdosage • Si haut risque thrombogène (ex : valve mécanique) • relais par héparine (peut être antagonisée rapidement) • Sites « privilégiés » des hématomes profonds • muscles grand droits • muscle psoas • intra-crânien • une hématurie macroscopique chez un patient sous AVK doit faire suspecter un surdosage et prescrire un contrôle d ’INR

38. Les AVK ou anticoagulants oraux (8) : le suivi biologique • Bilan pré-traitement (TP, TCA, Plq) • AVK = médicament à faible marge thérapeutique • Suivi repose sur l’INR (International Normalized Ratio) = Temps de Quick standardisé, • Sujet non traité par AVK : INR = 1 • Sujet traité par AVK : • Majorité des cas : 2 < INR < 3 (INR = 2,5) • Certaines indications particulières (valvulopathies, prothèses valvulaires) : 3 < INR < 4,5 (INR = 3,7) • INR > 5  risque HEMORRAGIQUE excessif !

39. Les AVK ou anticoagulants oraux (9) : le suivi biologique Rythme des contrôles biologiques : • Premier contrôle : dans les 48h (+/- 12h) après la première prise, • Si INR > 2  réduction de la posologie, et nouveau contrôle dans les 3 à 6 jours après la première prise, • Puis tous les 2 à 4 jours après modification de la dose, jusqu’à stabilisation de l’INR (2 INR consécutifs dans la zone recherchée), • Puis espacement progressif des contrôles (max 1 contrôle/mois).

40. QUELQUES CONSEILS…

41. CARNET DE SURVEILLANCE • Indispensable au suivi • Noter les INR

42. Les SIGNES d ’ALERTE • Saignements de nez • Saignements des gencives • Coloration rosée des urines • Sang dans les selles • « bleus » ou hématomes spontanés Faire une prise de sang : INR > 6 ?

43. SIGNALEZ QUE VOUS ÊTES SOUS AVK à tout médecin que vous consultez aux pompiers à votre dentiste à votre infirmière à votre pédicure à votre kinésithérapeute

44. INTERFERENCES avec les MEDICAMENTS NE PAS PRENDRE : Aspirine Anti-inflammatoires AVIS du médecin avant de prendre un médicament INR après 4 jours de tout changement dans les médicaments en plus en moins

45. ALIMENTATION • Aliments riche en vitamine K • Tous les CHOUX (-fleurs, brocolis…) • EPINARDS • FOIE • SALADES VERTES (laitue) • Diminuent l’effet du médicament • TOMATES (pas d ’excès)

46. SITUATIONS PARTICULIERES (1) • Pas de SPORTS VIOLENTS : • Rugby, sports de combat... • Pas de TRAVAUX à risque de coupures ou chutes : • Scies, tronçonneuses, échelles... • Pas de GESTES TRAUMATISANTS : • Injections intra musculaires • infiltrations • extractions dentaires • soins de pédicure

47. SITUATIONS PARTICULIERES (2) EN CAS DE FIEVRE OU DE DOULEUR: Dafalgan , Efferalgan, Doliprane MAIS Pas d ’aspirine Pas d’anti-inflammatoire

48. GROSSESSE et AVK • En cas de désir de grossesse • Si vous découvrez que vous êtes enceinte PARLEZ-EN A VOTRE MEDECIN DECONSEILLE aux 1er ET 3ème trimestres

49. Antiagrégants plaquettaires (1) • Interviennent dans l’hémostase I, empêchent la formation du clou plaquettaire • Aspirine KARDEGIC° (faible dose, 75 à 325 mg/j) • CI: HS, maladies à risque hémorragiques, viroses, grossesse 3ème trimestre, AVK, méthotréxate) • Flurbiprofène CEBUTID° (Anti-inflammatoire Non Stéroïdien) • Clopidogrel PLAVIX° • Traitement préventif, • Événements liés à l’athérothrombose (IDM, AVC, AOMI), • +/- aspirine, • Surveillance : risque hémorragique, association à d’autres traitements anticoagulants.

50. Anti-agrégants plaquettaires (2) • Dipyridamole PERSANTINE° Association possible à l’aspirine, à l’héparine • Ticlopidine TICLID° ! Toxicité hématologique, hépatique, Administrer au cours des repas • Abciximab REOPRO° (i.v.) • Prévention des complications cardiaques ischémiques lors d’intervention coronarienne, • Administration avec héparine et aspirine.